發(fā)達(dá)國(guó)家控制藥品虛高定價(jià)的方式及其啟示

孔琳琳，張 方

(沈陽(yáng)藥科大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

發(fā)達(dá)國(guó)家控制藥品虛高定價(jià)的方式及其啟示

孔琳琳，張 方

(沈陽(yáng)藥科大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

目的 為我國(guó)藥品定價(jià)方式的改革提供思路和方法。方法 查閱2000——2010年10年間的文獻(xiàn)，對(duì)5個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家控價(jià)制度進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)分析。結(jié)果與結(jié)論 各國(guó)藥品價(jià)格控制制度都有優(yōu)勢(shì)和不足，我國(guó)應(yīng)根據(jù)國(guó)情借鑒其定價(jià)體系、流通體制和補(bǔ)償機(jī)制。

發(fā)達(dá)國(guó)家;藥品價(jià)格;藥價(jià)虛高;啟示

我國(guó)藥品定價(jià)政策經(jīng)歷了“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”向“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”過渡的演變過程。1990年以前，由政府統(tǒng)一制定藥品出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)、零售價(jià)以及各環(huán)節(jié)的利潤(rùn)率。1990年起國(guó)家將藥品價(jià)格審批權(quán)下放到各省市，隨后出現(xiàn)了藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈、藥價(jià)上漲的現(xiàn)象。從1996年至今，我國(guó)對(duì)藥品的價(jià)格實(shí)行了逐步改革和整頓，并擴(kuò)大了政府定價(jià)和指導(dǎo)價(jià)的藥品比例[1]。但目前我國(guó)仍存在著嚴(yán)重的藥品價(jià)格虛高問題，如一瓶出廠價(jià)15.5元的蘆筍片賣到患者手中時(shí)可高達(dá)213元，利潤(rùn)是1 300%[2]。由此看來，建立健全我國(guó)的藥品控價(jià)管理制度十分必要，國(guó)外相對(duì)完善的控價(jià)方式為可供參考。

1 發(fā)達(dá)國(guó)家控制藥價(jià)的制度和方式

1.1 美國(guó)

藥品批發(fā)環(huán)節(jié)對(duì)藥價(jià)的控制:在藥品流通的中間環(huán)節(jié)，政府對(duì)藥品價(jià)格的影響有以下3個(gè)方面[3]，從制藥公司一次性購(gòu)買大批量藥品，以享受較高的折扣;頒布《藥品報(bào)銷目錄》，規(guī)定某一治療領(lǐng)域只能使用較便宜的藥品;強(qiáng)制使用仿制藥，因仿制藥的價(jià)格一般僅為同等創(chuàng)新藥的50%，僅這一項(xiàng)就可節(jié)省許多開支。

國(guó)家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)藥價(jià)的控制:美國(guó)采取醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保險(xiǎn)公司成為藥品費(fèi)用的主要承擔(dān)者。醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)和醫(yī)療補(bǔ)助(Medicaid)是美國(guó)政府兩大醫(yī)療保障制度。其中Medicaid有一條“最大允許成本規(guī)則”，要求與Medicaid簽約的醫(yī)生所處方的藥品價(jià)格不得高于市場(chǎng)流通的同類藥品最低價(jià)格，而這個(gè)“最低價(jià)格”都是過了藥品專利期后在仿制藥品競(jìng)爭(zhēng)下形成的。Medicare規(guī)定，任何與其簽約的品牌藥銷售商的藥品價(jià)格必須滿足兩個(gè)條件，即折扣率不得低于其所公布批發(fā)價(jià)格的15.1%;只要該藥品銷售企業(yè)以任何低于這個(gè)折扣的價(jià)格將藥品銷售給任何私人購(gòu)買者，Medicare將自動(dòng)適用那個(gè)更低的折扣價(jià)格[4]。

商業(yè)健康保險(xiǎn)組織對(duì)藥價(jià)的控制:美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)組織承擔(dān)了大部分人的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，在控制藥品價(jià)格上起主要作用的是健康醫(yī)療團(tuán)體(HMO)。投保人向HMO交納固定的保險(xiǎn)費(fèi)用，由HMO向投保人提供醫(yī)院和醫(yī)生，醫(yī)療費(fèi)用由HMO支付。其中按病種付費(fèi)(DRG)方式規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用超額將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)，節(jié)省下來的醫(yī)療費(fèi)用成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)[5];同時(shí)，HMO制訂《指定藥物目錄》，避免將高價(jià)藥品收載于指定藥品目錄中。藥品生產(chǎn)企業(yè)為了擴(kuò)大藥品銷售量，也會(huì)通過降低藥品價(jià)格進(jìn)入此目錄。

1.2 加拿大

專利藥品的價(jià)格控制:專利藥品價(jià)格由聯(lián)邦政府通過加拿大專利藥價(jià)審查委員會(huì)(PMPRB)進(jìn)行控制。PMPRB制定了對(duì)專利藥的價(jià)格評(píng)審指南，即“過高價(jià)格指南”(Excessive Price Guidelines)，并通過此指南達(dá)到控制藥品價(jià)格的目的。具體內(nèi)容包括4個(gè)方面，一是大多數(shù)新專利藥，價(jià)格不能超過治療同一疾病的已有藥品的最高價(jià)格水平;二是突破性創(chuàng)新專利藥或療效有大幅提高的專利藥，價(jià)格不能超過其他工業(yè)化國(guó)家(《專利藥管理?xiàng)l例》所指定的7個(gè)國(guó)家，即法國(guó)、德國(guó)、意大利、瑞典、瑞士、英國(guó)、美國(guó))同一專利藥的中位價(jià);三是已有專利藥的價(jià)格，增幅不能超過消費(fèi)價(jià)格指數(shù) (根據(jù)PMPRB的方法學(xué)計(jì)算)的增幅;四是加拿大的專利藥價(jià)格任何時(shí)候都不能超過《專利藥管理?xiàng)l例》所指定的7個(gè)國(guó)家中同一專利藥的最高價(jià)格[6]。如發(fā)現(xiàn)某專利藥價(jià)格過高，PMPRB在召開公共聽證會(huì)確認(rèn)無誤后，將勒令相關(guān)廠商降價(jià)，并罰沒已多收的錢，甚至予以加倍罰款[7]。

非專利藥品的價(jià)格控制:非專利藥品價(jià)格政策由各省規(guī)定。早在1993年，安大略省推行了旨在控制仿制藥價(jià)格的政策，并將其作為進(jìn)入規(guī)定藥品計(jì)劃(報(bào)銷藥品清單)的條件。目前這一策略被稱為70/90規(guī)則，即第1個(gè)仿制藥最高價(jià)格不能超過原研藥的70%，第2個(gè)仿制藥的價(jià)格最高不能超過第1個(gè)仿制藥的90%。許多省都遵循這一政策，因此加拿大大部分仿制藥的價(jià)格是相同的[8]。

1.3 日本

醫(yī)療保險(xiǎn)政策:新藥要納入醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，首先要由制藥企業(yè)向厚生勞動(dòng)省提出申請(qǐng)，厚生勞動(dòng)省將舉行審核會(huì)，要求制藥企業(yè)為其申請(qǐng)作出說明，由內(nèi)部專家評(píng)審委員會(huì)進(jìn)行評(píng)審并作出藥價(jià)設(shè)定方案，審核結(jié)果經(jīng)中央社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議會(huì)審議通過后，厚生勞動(dòng)省向申請(qǐng)者通知被決定納入藥品的品名、規(guī)格單位、決定的藥價(jià)以及藥價(jià)納入的預(yù)定日期[9]。

創(chuàng)新藥定價(jià)體系:日本創(chuàng)新藥物定價(jià)方式，按照新藥是否存在類似藥(根據(jù)類似藥效的比較)分為類似藥比較定價(jià)法和成本核算定價(jià)法。類似藥比較定價(jià)法即結(jié)合新藥的創(chuàng)新性等因素進(jìn)行加價(jià)調(diào)整[10]，具體方法見表1。當(dāng)新藥上市沒有類似收錄藥品時(shí)，則需要使用成本計(jì)算方式進(jìn)行核算，根據(jù)制造(進(jìn)口)成本銷售、管理、流通、消費(fèi)稅、利潤(rùn)等因素核算新藥價(jià)格[11]。不管用哪種方法，藥品定價(jià)時(shí)都會(huì)參考美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)和法國(guó)等4國(guó)的藥價(jià)水平。

仿制藥品價(jià)格方式:日本對(duì)仿制藥品實(shí)施邊際遞減定價(jià)法。如果原研藥已經(jīng)進(jìn)入保險(xiǎn)目錄，那么首次進(jìn)入目錄的仿制藥品價(jià)格為同類原研藥價(jià)格的80%，再次申請(qǐng)進(jìn)入目錄的仿制藥品價(jià)格將按照同類仿制藥品的最低價(jià)格制定。某品種仿制藥數(shù)量已超過20個(gè)，再申請(qǐng)進(jìn)入目錄的仿制藥價(jià)格則在現(xiàn)存仿制藥中最低價(jià)的基礎(chǔ)上再乘以0.9;首次進(jìn)入保險(xiǎn)目錄的仿制藥不包括在內(nèi)[12]。為適應(yīng)該原研藥價(jià)格每?jī)赡陮?shí)施的下調(diào)政策，仿制藥品價(jià)格實(shí)施的是每?jī)赡晗抡{(diào)4% ～6% 的政策[13]。另外，日本采取動(dòng)態(tài)定價(jià)規(guī)則，每?jī)赡赀M(jìn)行一次藥價(jià)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查情況經(jīng)藥品價(jià)格評(píng)審委員會(huì)審定，降低部分藥品的法定價(jià)格，壓縮其藥價(jià)差利潤(rùn)。

表1 日本類似藥比較定價(jià)法

1.4 德國(guó)

參考定價(jià)原則:制藥企業(yè)可自由定價(jià)，政府對(duì)藥品價(jià)格的控制主要是控制第3方付費(fèi)者(政府或保險(xiǎn)公司)的藥費(fèi)支出，體現(xiàn)在藥品補(bǔ)償機(jī)制中，即采取參考定價(jià)法。所謂參考定價(jià)，是將藥物按照一定分組原則分類后，每類藥物有一個(gè)固定的報(bào)銷價(jià)格，處方中使用的藥品價(jià)格若高于參考價(jià)格，則由患者支付差額部分，低于參考價(jià)格則按實(shí)際價(jià)格報(bào)銷。這樣就增加了患者、醫(yī)生對(duì)藥品價(jià)格的敏感度，同時(shí)制藥商為銷售更多藥品也只能盡量降低藥品價(jià)格。

其他藥品控價(jià)方式:實(shí)行藥店全國(guó)統(tǒng)一零售價(jià)格，避免藥品價(jià)格的無序競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)規(guī)定批發(fā)零售的加價(jià)率及生產(chǎn)、批發(fā)、零售環(huán)節(jié)的回扣，讓利由市場(chǎng)調(diào)節(jié)。由于有統(tǒng)一零售價(jià)格和最高報(bào)銷價(jià)格限制，醫(yī)師收入由保險(xiǎn)公司支付，回扣、讓利對(duì)消費(fèi)者不產(chǎn)生影響[14]。專利期內(nèi)的藥品出廠價(jià)格一般定得較高，如果某種專利藥品可被其他不受專利保護(hù)的藥品替代，那么這種藥品必須降價(jià)。

1.5 法國(guó)

嚴(yán)格的定價(jià)體系和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn):法國(guó)未進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄的藥品只占藥品數(shù)量的不到10%，主要包括非處方藥，可像其他普通商品一樣，通過市場(chǎng)自由競(jìng)爭(zhēng)來調(diào)節(jié)價(jià)格[15]。對(duì)于進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄的藥品，采取嚴(yán)格的定價(jià)程序。由廠商與價(jià)格委員會(huì)協(xié)商確定價(jià)格，價(jià)格委員會(huì)在確定價(jià)格時(shí)首先會(huì)參照透明委員會(huì)提供的創(chuàng)新等級(jí)報(bào)告——藥品經(jīng)濟(jì)價(jià)值等級(jí)評(píng)價(jià)報(bào)告(ASMR)。這個(gè)價(jià)格確定后，只能按確定的價(jià)格在市場(chǎng)上零售，不能再有第二種價(jià)格[16]。政府禁止上市時(shí)間短于2年的藥品漲價(jià)，過了這個(gè)期限以后藥品價(jià)格也只能在政府規(guī)定的百分比內(nèi)浮動(dòng)。透明委員會(huì)還決定一種藥品是否可進(jìn)行補(bǔ)償，以及根據(jù)藥品應(yīng)用價(jià)值等級(jí)評(píng)價(jià)報(bào)告(SMR)對(duì)進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品制定補(bǔ)償比例。SMR每4年重新評(píng)估，這樣可導(dǎo)致賠償?shù)匚坏淖兓痆17]。這種定價(jià)體系減小了制藥企業(yè)的定價(jià)自由，有利于控制藥品價(jià)格，同時(shí)也鼓勵(lì)了創(chuàng)新。

仿制藥品價(jià)格遞減和流通差率控制:法國(guó)首家上市的專利藥品價(jià)格最高，第2家仿制藥品上市價(jià)格低30% ，第3家更低，醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定允許3家企業(yè)報(bào)銷;列入報(bào)銷目錄的藥品價(jià)格實(shí)行流通差率控制，批發(fā)環(huán)節(jié)差率規(guī)定為不超過11%，市場(chǎng)實(shí)際流通差率僅有5%左右，零售藥店實(shí)際流通差率一般在25%左右。列入報(bào)銷目錄藥品按照其價(jià)格高低不同實(shí)行差別差率控制，低于5法郎的藥品，批發(fā)差率最高可加90% ，30～70法郎的藥品批發(fā)商最高只能加價(jià) 12.5%[18]。

實(shí)行與用藥量相關(guān)的削價(jià)制度:如果藥品價(jià)格過高，并給政府費(fèi)用補(bǔ)償帶來壓力，政府將降低該藥的預(yù)算價(jià)格。法國(guó)一次性強(qiáng)制削價(jià)幅度從3% ～20%不等[19]。

2 發(fā)達(dá)國(guó)家控制藥品價(jià)格制度的對(duì)比分析

由上述發(fā)達(dá)國(guó)家控制藥品價(jià)格制度可以看出，各個(gè)國(guó)家均采取了多種控價(jià)方式，并對(duì)藥品流通的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行管制。以下分別從控價(jià)機(jī)構(gòu)、控價(jià)方式及控價(jià)方式的優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)5個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的藥品價(jià)格控制制度進(jìn)行對(duì)比分析，見表2。

表2 發(fā)達(dá)國(guó)家藥品價(jià)格控制制度對(duì)比

3 對(duì)我國(guó)藥價(jià)虛高現(xiàn)狀改革的啟示

3.1 建立科學(xué)的定價(jià)體系

擴(kuò)大政府定價(jià)的藥品比例，在參考藥品成本的同時(shí)考慮藥品的治療價(jià)值、替代療法的費(fèi)用、藥品市場(chǎng)前景、對(duì)新藥研發(fā)已有的投入、對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的貢獻(xiàn)大小等因素，例如法國(guó)。采取政府官員和專家聽證的方式，根據(jù)制藥廠商提供的意見、消費(fèi)者和市場(chǎng)狀況確定藥品價(jià)格，并根據(jù)市場(chǎng)情況在一定時(shí)間內(nèi)對(duì)部分藥品進(jìn)行降價(jià)，例如日本。規(guī)范藥品名稱，統(tǒng)一藥品零售價(jià)格，有效抑制藥品市場(chǎng)中的無序競(jìng)爭(zhēng)，例如德國(guó)。另外，可以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理指導(dǎo)藥品合理定價(jià)，特別是針對(duì)目前的基本藥物。

3.2 減少藥品流通環(huán)節(jié)，降低流通利潤(rùn)

借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家高度集中的流通體制，由國(guó)家指定藥品批發(fā)銷售機(jī)構(gòu)作為制藥企業(yè)和醫(yī)院、藥店的中間環(huán)節(jié)，例如美國(guó);或規(guī)定各環(huán)節(jié)的流通差率，例如法國(guó)，但前提是藥品最終零售價(jià)格相同。

3.3 鼓勵(lì)非專利藥品的利用

政府可放寬對(duì)非專利藥品的價(jià)格管制，鼓勵(lì)非專利藥的競(jìng)爭(zhēng)，目的是鼓勵(lì)用非專利藥代替部分專利藥，從而使消費(fèi)者能夠負(fù)擔(dān)起藥品費(fèi)用。同時(shí)，可減少非專利藥品的流通環(huán)節(jié)。

3.4 對(duì)原創(chuàng)藥品和仿制藥品分開定價(jià)

為鼓勵(lì)原研藥品的研發(fā)，可根據(jù)制造成本、銷售、管理、流通、消費(fèi)稅、利潤(rùn)等因素核算原研藥品價(jià)格，或根據(jù)藥品創(chuàng)新程度的不同進(jìn)行加價(jià)，例如日本。對(duì)于仿制藥品，可通過價(jià)格遞減方式控制，以控制其盲目發(fā)展，例如加拿大、日本。對(duì)仿制藥品的定價(jià)管理確定一個(gè)遞減系數(shù)，例如系數(shù)為0.75，則第1個(gè)仿制藥價(jià)格為原制藥的75%，第2個(gè)仿制藥價(jià)格為第1個(gè)仿制藥的75%，以此類推。當(dāng)藥廠覺得價(jià)格遞減到無利可圖時(shí)，自然會(huì)減少對(duì)該藥品的仿制，這樣可利用政策機(jī)制防止眾多企業(yè)仿制一個(gè)藥品的情況。

3.5 逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分家

目前我國(guó)存在嚴(yán)重的“以藥養(yǎng)醫(yī)“現(xiàn)象，制藥廠商和醫(yī)院有著千絲萬縷的利益聯(lián)系，切斷這層關(guān)系就可做到醫(yī)藥分家，或者說將醫(yī)院從藥品流通環(huán)節(jié)中排除就可做到醫(yī)藥分家。首先，應(yīng)建立健全補(bǔ)償機(jī)制，將基本藥物納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄，在一定程度上規(guī)范消費(fèi)者和醫(yī)師的用藥行為，如德國(guó);其次，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院只設(shè)住院藥房而不設(shè)門診藥房，門診患者在取得醫(yī)生處方后，到藥店取藥;第三，可加大政府對(duì)醫(yī)院財(cái)政撥款，加強(qiáng)醫(yī)院透明度和群眾監(jiān)督;第四，實(shí)施處方評(píng)價(jià)政策，醫(yī)院內(nèi)部必須有專門的藥師，患者拿藥方購(gòu)藥前由藥師對(duì)處方進(jìn)行評(píng)價(jià)，以防止不合理用藥;第五，將同一病種的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行“捆包”，計(jì)算出治療這種疾病的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，不同的病種確定不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[20]。多花的費(fèi)用不增加患者的支出，由醫(yī)院來補(bǔ)償。這樣醫(yī)院自然會(huì)盡量減少可做可不做的檢查，提高自身的診療水平，減少不必要的過度檢查。

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F714.1;F763

A

1006－4931(2012)02－0001－03

2011－03－30;

2011－09－22)

孔琳琳(1988－)，在讀碩士研究生，研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與藥物經(jīng)濟(jì)研究，(電子信箱)kongll00@126.com;張方，博士研究生，副教授，研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與藥物經(jīng)濟(jì)，本文通訊作者，(電子信箱)xzhangf@126.com。