無(wú)創(chuàng)輔助通氣對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者血漿NT－proBNP水平的影響＊

徐春明，朱曄涵，戴 軼，趙克平

（1.蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院呼吸科，江蘇張家港215600；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科，江蘇蘇州215006）

既往研究發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary dsease，COPD）患者存在血漿氨基末端腦鈉肽前體（N－terminal pro－brain natriuretic peptide，NT－proBNP）水平的升高［1］。無(wú)創(chuàng)輔助通氣技術(shù)（non－invasive positive pressure ventilation，NIPPV）能夠迅速改善患者的肺泡通氣功能，緩解呼吸機(jī)疲勞，解除二氧化碳潴留，對(duì)于重度COPD患者有不可取代的治療作用［2］。但NIPPV治療是否對(duì)COPD患者的血漿NT－proBNP水平產(chǎn)生影響，尚未見(jiàn)到文獻(xiàn)報(bào)道。本研究初步探討NIPPV是否能夠更快地降低COPD患者肺動(dòng)脈收縮壓及血漿NT－proBNP水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年2月入住蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院呼吸科的COPD患者，符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》重度及以上COPD標(biāo)準(zhǔn)［1s用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）＜50%］［3］，共計(jì)入組74例，隨機(jī)分成常規(guī)治療組（男35例，女6例）和NIPPV組（男29例，女4例）。所有患者均排除高血壓、糖尿病、心肌梗死、冠心病、左心功能衰竭，嚴(yán)重肝、腎功能不全、急性腦血管病、腫瘤等疾病。治療前兩組患者的一般狀況（性別、年齡、FEV1%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般狀況的比較±s）

表1 兩組患者一般狀況的比較±s）

組別 n 性別（男／女） 年齡（歲） FEV1%（%）6 67.25±4.25 33.73±6.62 NIPPV組 33 29／常規(guī)治療組 41 35／4 65.94±4.57 32.21±6.35

1.2 方法 所有患者入院當(dāng)天取肘靜脈血3mL，采用羅氏發(fā)光儀Elecsys2010按常規(guī)步驟測(cè)定血漿NT－proBNP的水平，NT－proBNP取值范圍5～35 000pg／mL。同時(shí)用多普勒超聲儀測(cè)患者的肺動(dòng)脈收縮壓。常規(guī)治療組采用吸氧、抗炎、化痰、平喘、利尿劑降低心臟負(fù)荷等治療；呼吸機(jī)治療組在常規(guī)治療的同時(shí)加用偉康BiPAP Synchrony S／T雙水平呼吸機(jī)治療，吸氣壓14～20cm H2O，呼氣壓4cm H2O，每日使用時(shí)間不少于4h，平均使用時(shí)間在6～10h左右。1周后復(fù)查血漿NT－proBNP水平及肺動(dòng)脈收縮壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)采用SPSS 13.0軟件完成。所有數(shù)據(jù)采用±s表示。兩組數(shù)據(jù)間的比較經(jīng)對(duì)數(shù)處理轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布資料后采用成組t檢驗(yàn)。年齡之間的比較采用四格表資料的Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前血漿NT－proBNP水平及肺動(dòng)脈收縮壓

治療前兩組患者血漿NT－proBNP水平及肺動(dòng)脈收縮壓之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前患者血漿NT－proBNP與肺動(dòng)脈收縮壓情況（±s）

表2 治療前患者血漿NT－proBNP與肺動(dòng)脈收縮壓情況（±s）

組別 n NT－proBNP（pg／mL） 肺動(dòng)脈收縮壓（mm Hg）41 2 412.17±2 351.32 47.32±17.23 NIPPV組常規(guī)治療組33 2 638.41±2 213.28 48.51±17.42

表3 治療后患者血漿NT－proBNP與肺動(dòng)脈收縮壓情況（±s）

表3 治療后患者血漿NT－proBNP與肺動(dòng)脈收縮壓情況（±s）

組別 n NT－proBNP（pg／mL） 肺動(dòng)脈收縮壓（mm Hg）41 1 423.49±832.42 35.54±10.69 NIPPV組常規(guī)治療組33 1 072.74±782.84 29.81±10.25

2.2 治療后兩組患者血漿NT－proBNP水平及肺動(dòng)脈收縮壓

經(jīng)治療兩組患者血漿NT－proBNP水平及肺動(dòng)脈收縮壓均較入院時(shí)均有明顯下降，且NIPPV組下降更顯著，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討 論

COPD是一種慢性低氧性疾病［4］，長(zhǎng)期慢性低氧能夠?qū)е路涡?dòng)脈收縮，肺動(dòng)脈組織凋亡［5］，肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高，右心室負(fù)荷增加，最終發(fā)展成肺源性心臟病。重度COPD患者有非常高的比例合并肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心功能受損，并且影響預(yù)后［6］。而在急性加重期，更是由于缺氧的加重，肺血管阻力增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力的迅速上升［7］。診斷肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)是右心導(dǎo)管［8］，但由于其創(chuàng)傷性且費(fèi)用昂貴，限制了臨床的應(yīng)用。多普勒超聲心動(dòng)圖是最好的診斷肺動(dòng)脈高壓的非創(chuàng)傷性方法［6］，本研究采用超聲心動(dòng)圖來(lái)檢測(cè)COPD患者的肺動(dòng)脈壓力。

雙水平氣道正壓通氣（Bi－level positive airway pressure，BiPAP）能夠通過(guò)一定的氣道正壓擴(kuò)張氣道、減少呼吸肌做功、增加肺泡通氣、增加組織供氧、改善痰液引流等，迅速改善COPD患者的通氣功能，緩解病情，是重度及以上COPD患者急性加重期的一項(xiàng)重要的治療措施［9］。BiPAP治療在改善患者病情的同時(shí)是否能夠更快地降低COPD患者的肺動(dòng)脈高壓、減輕右心負(fù)荷，改善患者的預(yù)后，相關(guān)研究甚少。

NT－proBNP是一個(gè)重要的心功能指標(biāo)，在心室壓力升高和心室容量負(fù)荷增加時(shí)由心肌細(xì)胞合成并分泌。NT－proBNP無(wú)生物學(xué)活性，但由于其半衰期更長(zhǎng)，生物穩(wěn)定性更高，日益受到了研究者的重視［10］，并且被廣泛應(yīng)用于心力衰竭的診斷與鑒別診斷中。床旁快速測(cè)定NT－proBNP對(duì)以急性呼吸困難為主要表現(xiàn)的心力衰竭具有較高的應(yīng)用價(jià)值，檢測(cè)急診患者的NT－proBNP水平可縮短心力衰竭疑似患者的確診時(shí)間，對(duì)于急診呼吸困難患者的鑒別有重要意義［11］。既往研究已經(jīng)證實(shí)COPD急性加重伴隨血漿NT－proBNP水平的升高［12］，研究認(rèn)為NT－proBNP水平升高和COPD繼發(fā)的肺動(dòng)脈高壓、右心功能衰竭有關(guān)，NT－proBNP水平可以作為反映肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度及治療效果的一項(xiàng)無(wú)損傷性指標(biāo)［13］。也有研究發(fā)現(xiàn)血漿NT－proBNP水平可作為預(yù)測(cè)COPD患者肺功能程度的一個(gè)有價(jià)值的指標(biāo)［14］。BiPAP是否能夠更快降低血漿NT－proBNP水平，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)到相關(guān)研究。

本研究納入了74例重度及以上COPD患者，其中常規(guī)治療組41例，NIPPV治療組33例。兩組患者經(jīng)過(guò)1周的治療，病情均有好轉(zhuǎn)，與入院時(shí)相比，肺動(dòng)脈收縮壓及血漿NT－proBNP水平均有明顯下降。兩組相比，NIPPV治療組下降更明顯，數(shù)據(jù)之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。認(rèn)為NIPPV治療能夠更快降低COPD患者急性加重期的肺動(dòng)脈高壓及血漿NT－proBNP水平。

近期1項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)6年的研究認(rèn)為心功能衰竭是COPD患者死亡的一個(gè)強(qiáng)烈的危險(xiǎn)因素，并且獨(dú)立于性別、年齡、缺血性心臟病史、高血壓、糖尿病、心房纖顫、吸煙及心血管藥物的應(yīng)用等［15］。所以在COPD的日常治療及急性期治療中，如何使患者迅速?gòu)挠倚墓δ芩ソ咧谢謴?fù)過(guò)來(lái)至關(guān)重要。本研究認(rèn)為COPD急性加重時(shí)，由于機(jī)體缺氧情況加重導(dǎo)致肺血管急性收縮，肺循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷加重，血漿NT－proBNP水平升高。而NIPPV治療能夠通過(guò)改善肺泡通氣，增加肺泡氣氧含量等，緩解機(jī)體缺氧，解除二氧化碳潴留，改善患者一般狀況，從而能夠更快地降低肺動(dòng)脈壓力，降低血NT－proBNP水平，改善患者的預(yù)后。

對(duì)于存在呼吸功能失代償?shù)闹囟然驑O重度COPD患者，除了家庭氧療，還可以采用家庭NIPPV治療，而這些穩(wěn)定期COPD患者是否能從NIPPV治療中取得收益，延長(zhǎng)生存期，值得進(jìn)一步的研究。

［1］ Chang CL，Robinson SC，Mills GD，et al.Biochemical markers of cardiac dysfunction predict mortality in acute exacerbations of COPD［J］.Thorax，2011，66（9）：764－768.

［2］ Roberts CM，Stone RA，Buckingham RJ，et al.Acidosis，non－invasive ventilation and mortality in hospitalised COPD exacerbations［J］.Thorax，2011，66（1）：43－48.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8－17.

［4］ Kent BD，Mitchell PD，McNicholas WT.Hypoxemia in patients with COPD：cause，effects，and disease progression［J］.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2011，6：199－208.

［5］ 劉婷，李運(yùn)成，錢(qián)桂生，等.低氧肺動(dòng)脈高壓大鼠的肺動(dòng)脈組織凋亡［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30（3）：800－802.

［6］ Minai OA，Chaouat A，Adnot S.Pulmonary hypertension in COPD：epidemiology，significance，and management pulmonary vascular disease：the global perspective［J］.Chest，2010，137（6Suppl）：S39－51.

［7］ Hegewald MJ，Elliott CG.Sustained improvement with iloprost in a COPD patient with severe pulmonary hypertension［J］.Chest，2009，135（2）：536－537.

［8］ Sztrymf B，Souza R，Bertoletti L，et al.Prognostic factors of acute heart failure in patients with pulmonary arterial hypertension［J］.Eur Respir J，2010，35（6）：1286－1293.

［9］ Chakrabarti B，Angus RM，Agarwal S，et al.Hyperglycaemia as a predictor of outcome during non－invasive ventilation in decompensated COPD［J］.Thorax，2009，64（10）：857－862.

［10］Schou M，Gustafsson F，Kjaer A，et al.Long－term clinical variation of NT－proBNP in stable chronic heart failure patients［J］.Eur Heart J，2007，28（2）：177－182.

［11］張玉梅，李俊，唐忠銀.360例急診呼吸困難患者氨基末端腦鈉肽前體檢測(cè)的意義［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（9）：874－875，877.

［12］Chang CL，Robinson SC，Mills GD，et al.Biochemical markers of cardiac dysfunction predict mortality in acute exacerbations of COPD［J］.Thorax，2011，66（9）：764－768.

［13］Ishii J，Nomura M，Ito M，et al.Plasma concentration of brain natriuretic peptide as a biochemical marker for the evaluation of right ventricular overload and mortality in chronic respiratory disease［J］.Clin Chim Acta，2000，301（1／2）：19－30.

［14］錢(qián)文霞，朱敏鋒，徐春明.血漿NT－proBNP水平對(duì)重度及以上慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，30（6）：1262－1264.

［15］Boudestein LC，Rutten FH，Cramer MJ，et al.The impact of concurrent heart failure on prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Eur J Heart Fail，2009，11（12）：1182－1188.