兩種不同麻醉方式對(duì)老年前列腺汽化術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

馮昌盛，張玉龍，涂發(fā)平

（川北醫(yī)學(xué)院附院麻醉科，四川南充637000）

前列腺增生癥以老年患者居多，前列腺汽化術(shù)是治療前列腺增生癥的常用手術(shù)方式。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指手術(shù)麻醉后患者出現(xiàn)定向、記憶、思維、注意力、自知力等中樞神經(jīng)功能改變，這種改變可影響疾病的恢復(fù)和延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)人格和社會(huì)行為能力下降，影響出院后的生活質(zhì)量，造成家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。POCD原因很復(fù)雜，確切機(jī)制尚不清楚。硬膜外麻醉能降低患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，而全麻能增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)，故本研究采取硬膜外麻醉和全麻兩種不同的麻醉方式，對(duì)老年前列腺汽化術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2009年1月至2011年1月本院200例美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅲ級(jí)擇期行前列腺汽化術(shù)的老年男性患者，按照隨機(jī)對(duì)照原則分為全身麻醉組和硬膜外麻醉組，每組各100例患者。入選患者無(wú)明顯呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)疾病，無(wú)既往精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或服用相應(yīng)藥物史。

1.2 麻醉方法 本研究所有患者術(shù)前均未使用麻醉藥及相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg。全身麻醉組：使用咪達(dá)挫侖0.03mg／kg、異丙酚1.5mg／kg、芬太尼3 μg／kg、阿曲庫(kù)銨0.8mg／kg靜脈注射行麻醉誘導(dǎo)，根據(jù)麻醉深度調(diào)整吸入麻醉藥七氟醚的濃度、靜脈泵入瑞芬太尼速度等維持麻醉，靜脈間斷注射阿曲庫(kù)銨10～20mg維持肌松。硬膜外麻醉組：選擇L2～L3間隙行持續(xù)硬膜外麻醉，硬膜外腔2%利多卡因3mL試藥，確認(rèn)無(wú)全脊麻、硬膜外麻醉效果確切后，硬膜外腔根據(jù)需要追加1%羅哌卡因和2%利多卡因1∶1混合液。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 麻醉期間持續(xù)監(jiān)測(cè)術(shù)前及術(shù)中平均動(dòng)脈壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼末CO2分壓等。分別于麻醉前（入室后）、術(shù)后4h、8h、1d、4d采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查法（MMSE）量表進(jìn)行認(rèn)知神經(jīng)精神功能評(píng)分，計(jì)算POCD發(fā)生率。MMSE量表評(píng)價(jià)內(nèi)容包括定向、識(shí)記、計(jì)算和注意、記憶、言語(yǔ)、空間結(jié)構(gòu)等6項(xiàng)，MMSE量表最高分為30分，根據(jù)受教育水平，正常與異常分界：（1）文盲小于17分；（2）小學(xué)文化程度者（受教育小于或等于6年）小于20分；（3）中學(xué)或以上文化程度者（受教育大于6年）小于24分；均可判定為認(rèn)知功能缺損。術(shù)后MMSE評(píng)分與術(shù)前基礎(chǔ)值比較，低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分即可認(rèn)為有認(rèn)知識(shí)功能下降。

表1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（±s，n＝100）

表1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（±s，n＝100）

＊：P＜0.05，與麻醉前比較；＃：P＜0.05，與全身麻醉組比較。

組別MMSE 4d硬膜外麻醉組 28.8±1.2 22.8±1.5＊＃ 24.8±1.4＊＃ 26.4±1.2＊評(píng)分麻醉前 術(shù)后4h 術(shù)后8h 術(shù)后1d 術(shù)后28.2±1.2全身麻醉組 28.7±1.1 21.1±1.1＊ 22.4±1.2＊ 26.1±1.1＊27.9±1.2

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 收集的數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 全身麻醉組100例患者中：患者年齡60～85歲，平均（68.60±6.56）歲；平均體質(zhì)量（60.53±5.95）kg。硬膜外麻醉組100例患者中：患者年齡60～81歲，平均（67.85±6.75）歲；平均體質(zhì)量（61.23±5.63）kg。兩組患者在平均年齡、平均體質(zhì)量、受教育程度、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 MMSE評(píng)分比較 術(shù)后4h、8h、1d兩組MMSE評(píng)分與麻醉前相比均有不同程度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后4d兩組MMSE評(píng)分與麻醉前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4、8h全身麻醉組的MMSE評(píng)分低于硬膜外麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 POCD發(fā)生率比較 術(shù)后4h全身麻醉組和硬膜外麻醉組POCD發(fā)生率分別為49%、31%，術(shù)后8h全身麻醉組和硬膜外麻醉組POCD發(fā)生率分別為19%、8%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1d、4d兩組POCD發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者POCD發(fā)生率比較［n（%），n＝100］

3 討 論

老年患者麻醉和手術(shù)后容易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中包括POCD。POCD常以精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變以及記憶受損為特點(diǎn)［1］。POCD更容易使患者出現(xiàn)長(zhǎng)期認(rèn)知能力下降。POCD的患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能的持續(xù)性惡化，并且在術(shù)后1～2年出現(xiàn)認(rèn)知能力下降的概率為正常的3倍［2］。POCD在體外循環(huán)心臟手術(shù)患者中常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)80%。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，在非心臟手術(shù)的老年患者中發(fā)生率也較高，Monk等［3］報(bào)道全麻非心臟老年組（≥60歲）POCD發(fā)生率為41.4%。本研究發(fā)現(xiàn)，老年前列腺汽化術(shù)術(shù)后4hPOCD發(fā)生率為49%，與國(guó)外報(bào)道相吻合，證明了其在老年患者中的高發(fā)生率，臨床工作者應(yīng)該重視老年非心臟手術(shù)POCD的發(fā)生。

既往研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)用抗膽堿類(lèi)藥、患者年齡、術(shù)前基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類(lèi)型、麻醉持續(xù)時(shí)間、受教育程度、再次手術(shù)、術(shù)后感染、呼吸道并發(fā)癥等可能與POCD的發(fā)生有關(guān)［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)老年前列腺汽化術(shù)患者，無(wú)論采用全麻還是硬膜外麻醉，MMSE評(píng)分在術(shù)后4、8h都低于術(shù)前基礎(chǔ)值，術(shù)后1～4d恢復(fù)至術(shù)前基礎(chǔ)值；術(shù)后4、8hPOCD發(fā)生率硬膜外麻醉組明顯低于全麻組，術(shù)后1～4d兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。于此，術(shù)后第1天是POCD高發(fā)時(shí)期；相對(duì)于全麻，硬膜外麻醉在一定程度上更有利于預(yù)防POCD的發(fā)生。該結(jié)果提示不同的麻醉藥物和方式對(duì)老年患者POCD的影響程度有所不同。這可能與全麻的中樞機(jī)制及全麻患者術(shù)后全麻藥物的殘留有關(guān)，殘留的麻醉藥物能產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制，導(dǎo)致老年患者POCD的發(fā)生。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致［5］，全麻會(huì)增加老年患者POCD的發(fā)病率。

有關(guān)POCD發(fā)生的機(jī)制，國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者做了研究。Hudetz等［6］研究了乙醇依賴(lài)者心臟手POCD，發(fā)現(xiàn)乙醇依賴(lài)患者實(shí)施心臟手術(shù)后增加了POCD的發(fā)病率與嚴(yán)重程度。McDonagh等［7］研究了非心臟手術(shù)載脂蛋白E4（APOE4）與POCD的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)非心臟手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知下降跟APOE4基因型及其血漿生物標(biāo)記物沒(méi)必然聯(lián)系。R?rtgen等［8］研究了異氟醚與七氟醚對(duì)老年患者POCD的影響，發(fā)現(xiàn)兩者總體上無(wú)差異。Norkiené等［9］對(duì)冠脈搭橋手術(shù)后認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究，他們發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知下降跟患者的年齡、動(dòng)脈粥樣硬化、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、監(jiān)護(hù)室時(shí)間以及通氣時(shí)間有密切關(guān)系。Fudickar等［10］對(duì)心臟手術(shù)后POCD進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)高腦氧飽和度能降低POCD的發(fā)病率。Hudetz等［11］對(duì)代謝綜合征患者非心臟手POCD研究發(fā)現(xiàn)，其POCD發(fā)病率明顯高于健康患者。與既往研究不一樣的是，Evered等［12］認(rèn)為老年患者進(jìn)行冠脈搭橋后3個(gè)月后的POCD與心血管因素?zé)o關(guān)聯(lián)。楊澤勇等［13］研究了老年患者 P OCD與白細(xì)胞介素（IL）－1β、IL－6和腫瘤壞死因子（TNF）－α的表達(dá)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)年骨科手術(shù)患者發(fā)生POCD伴隨血中IL－6和TNF－α表達(dá)增強(qiáng)。唐希等［14］研究了鹽酸戊乙奎醚作為體外循環(huán)術(shù)前用藥對(duì)POCD的影響，發(fā)現(xiàn)酸戊乙奎醚能較好的維持心臟瓣膜置換患者術(shù)中腦氧供需平衡，降低血清中S100β蛋白濃度，減少腦組織損傷，能有效降低POCD的發(fā)病率。龔旭華等［15］研究了婦科腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，發(fā)現(xiàn)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響較腹腔鏡手術(shù)明顯，并且可以通過(guò)血清S100β濃度反映出認(rèn)知功能的損害程度。但是，有關(guān)POCD發(fā)生的具體機(jī)制仍然不清，有待進(jìn)一步研究與詮釋。本研究的意旨在于，以常用的兩種不同風(fēng)格的麻醉方式來(lái)研究POCD。綜上所述，在本研究范圍內(nèi)，硬膜外麻醉比全麻更能有效降低老年前列腺汽化術(shù)患者POCD的發(fā)生。

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