自體骨髓干細(xì)胞移植聯(lián)合脾臟切除斷流術(shù)治療失代償期肝硬化的臨床研究

王靖程，龔建平，涂 兵

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010）

肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性肝病，是各種肝損傷共同的終末階段。因此，積極進(jìn)行對(duì)肝硬化及其并發(fā)癥的防治非常重要。目前肝硬化失代償期尚缺乏特效的治療手段，最好的治療方式是肝移植，但是肝臟移植手術(shù)費(fèi)用昂貴，供肝緊缺再加上術(shù)后免疫移植排斥反應(yīng)需終生服藥等諸多難題，極大限制了肝移植的臨床應(yīng)用。然而經(jīng)過(guò)多年對(duì)干細(xì)胞的研究，骨髓干細(xì)胞（bone marrow stem cells，BM－SCs）移植已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，近年來(lái)對(duì)自體BM－SCs移植治療肝硬化的研究也逐漸深入。本文對(duì)34例失代償期肝硬化患者實(shí)施手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 34例診斷為失代償期肝硬化病例均為本院2011年1～8月住院患者，一般癥狀明顯，通過(guò)肝功能、血常規(guī)、胃鏡及B超、CT等影像學(xué)等檢查，診斷明確，符合《病毒性肝炎防治方案》。診斷符合child－pugh分級(jí)C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，符合脾切除斷流術(shù)手術(shù)指征。干細(xì)胞治療組17例，其中，男13例，女4例；平均（56±13）歲。對(duì)照組17例，其中，男11例，女6例；平均（59±11）歲。

1.2 觀察指標(biāo) 包括臨床表現(xiàn)（包括腹圍），實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)［天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、血清清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）］，干細(xì)胞治療不良反應(yīng)。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 包括禁飲禁食，一般常規(guī)護(hù)理等。根據(jù)患者情況應(yīng)用保肝藥，利尿藥等消除腹水，創(chuàng)造手術(shù)條件，乙型肝炎病毒感染患者行抗病毒治療。

1.3.2 手術(shù)方式 治療組：在一般治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用自體BM－SCs聯(lián)合脾切除斷流術(shù)治療。每位患者全麻后在左右髂后上棘多點(diǎn)采集骨髓血量60～120mL，采用威爾森干細(xì)胞分離液試劑盒在細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分離，分離單個(gè)核細(xì)胞（MSC）數(shù)平均為12.5×10個(gè)。對(duì)單個(gè)核細(xì)胞進(jìn)行活細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD34＋計(jì)數(shù)，進(jìn)行細(xì)菌污染檢查，合格后方在術(shù)中行脾切除斷流術(shù)后，暴露門(mén)靜脈，將移植用干細(xì)胞經(jīng)門(mén)靜脈緩慢輸給患者，之后生理鹽水沖管，速度為1mL／min［1－2］。對(duì)照組：患者僅進(jìn)行脾切除手術(shù)治療。治療前及治療后觀察患者的AST、ALT、TBIL、ALB、PA、WBC、PLT、PT。以患者手術(shù)1個(gè)月后指標(biāo)進(jìn)行分析比較。手術(shù)后治療方式：手術(shù)后前3d應(yīng)用抗生素，并使用保肝藥，止血藥等對(duì)癥支持治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 術(shù)后1個(gè)月干細(xì)胞治療組與對(duì)照組肝功能指標(biāo)比較結(jié)果（±s，n＝17）

表1 術(shù)后1個(gè)月干細(xì)胞治療組與對(duì)照組肝功能指標(biāo)比較結(jié)果（±s，n＝17）

ALT（U／L）PA（mg／L）TBIL（mmol／L）ALB（g／L）組別治療前 治療后治療組 141.0±15.0 41.0±22.0 138.0±54.0 134.0±49.0治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后35.8±4.3 14.3±5.6 31.3±2.9 35.3±4.7對(duì)照組 140.0±15.0 78.0±21.0 144.0±48.0 102.0±36.036.5±4.7 18.0±6.8 30.1±2.9 29.7±3.1

表2 術(shù)后1個(gè)月干細(xì)胞治療組與對(duì)照組肝功能指標(biāo)比較結(jié)果（±s，n＝17）

表2 術(shù)后1個(gè)月干細(xì)胞治療組與對(duì)照組肝功能指標(biāo)比較結(jié)果（±s，n＝17）

AST（U／L）PLT（×109／L）PT（s）WBC（×109／L）組別治療前 治療后治療組 125.0±11.0 55.0±21.0 50.0±4.3 145.0±11.0 21治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后.0±1.2 14.2±3.6 3.4±0.8 4.9±1.2對(duì)照組 134.0±12.0 75.0±18.0 42.0±3.8 119.0±8.9 20.0±2.3 15.4±4.2 2.9±1.1 3.5±0.9

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)及不良反應(yīng) 大多數(shù)患者在接受自體骨髓胞移植聯(lián)合脾切除斷流術(shù)治療后癥狀比治療前明顯好轉(zhuǎn)，如乏力腹脹減輕，進(jìn)食改善。恢復(fù)速度及程度明顯優(yōu)于僅接受脾切除斷流術(shù)治療的患者。未出現(xiàn)惡心，發(fā)燒等不良反應(yīng)。

2.2 肝功能指標(biāo)比較分析 干細(xì)胞治療組與對(duì)照組各種數(shù)據(jù)參數(shù)于治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后腹圍、AST、WBC、PLT、PT、ALT、PA、TBIL、ALB參數(shù)治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中腹圍、AST、PT、ALT、TBIL治療組顯著低于對(duì)照組。WBC、PLT、PA、ALB治療組顯著高于對(duì)照組。提示干細(xì)胞治療組肝功能改善明顯好于對(duì)照組。見(jiàn)表1～3。

表3 術(shù)后1月干細(xì)胞治療組與對(duì)照組腹圍比較結(jié)果（±s，cm，n＝17）

表3 術(shù)后1月干細(xì)胞治療組與對(duì)照組腹圍比較結(jié)果（±s，cm，n＝17）

組別 治療前 治療后治療組84.0±8.2 73.0±5.6對(duì)照組81.0±7.4 77.0±6.3

3 討 論

干細(xì)胞是一種未經(jīng)分化的，具有自我更新能力及能分化為多種細(xì)胞的潛能細(xì)胞。分為胚胎干細(xì)胞和成體干細(xì)胞。在成體器官及組織中存在多種干細(xì)胞。如肝干細(xì)胞、脂肪源性干細(xì)胞、外周干細(xì)胞、BM－SCs。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cells，MSCs）能分化為骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、非中胚層的胰島細(xì)胞和肝細(xì)胞等［3－4］。肝 細(xì)胞具 有 骨 髓 源 性［5］，BM－SCs分為造血干細(xì)胞（hemopoietic stem cells，HSCs）和 MSCs。一些學(xué)者提出骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞是最有效的肝細(xì)胞分化來(lái)源細(xì)胞［6］。研究表明，骨髓肝細(xì)胞不僅能通過(guò)再生肝細(xì)胞來(lái)部分恢復(fù)肝細(xì)胞代謝功能，還能分泌基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP），特別是 MMP－9，降解肝臟間質(zhì)纖維組織來(lái)改善肝臟纖維化和肝硬化。陳國(guó)忠等［6］發(fā)現(xiàn)BM－SCs與肝星狀細(xì)胞共培養(yǎng)能抑制星狀細(xì)胞增殖及促進(jìn)其凋亡。

BM－SCs移植最常見(jiàn)的方式為外周靜脈移植和經(jīng)皮肝內(nèi)門(mén)靜脈移植，外周靜脈移植方法簡(jiǎn)單安全，但是需經(jīng)過(guò)外周血循環(huán)，歸巢率無(wú)法保證，移植效率低［7－8］。門(mén)靜脈移植雖然有出血可能，可是更符合肝臟的組織學(xué)及生理學(xué)特點(diǎn)，細(xì)胞更容易進(jìn)入肝竇內(nèi)［9－13］。脾切除斷流術(shù)改善肝功能的機(jī)制為術(shù)后脾動(dòng)脈無(wú)血流量，肝動(dòng)脈血流量相應(yīng)就增加，同時(shí)由于門(mén)靜脈壓力降低，使腸系膜靜脈回流改善，從而提高肝組織的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。脾切除斷流術(shù)可改善外周血象、降低門(mén)脈高壓、緩解曲張靜脈、預(yù)防消化道出血、減輕腹水。肝功能衰竭為脾切除術(shù)后近期及延期主要并發(fā)癥之一。BM－SCs移植與脾切除斷流術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可以有減少低這一并發(fā)癥的出現(xiàn)［14－15］。

目前臨床上應(yīng)用自體BM－SCs移植聯(lián)合部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化，已取得了一定的成績(jī)，其近期療效也可在一定程度上降低門(mén)靜脈壓力，改善脾功能亢進(jìn)癥狀。但是脾臟仍處于門(mén)靜脈高壓環(huán)境中，其遠(yuǎn)期療效隨著壓力及血流量的增加，脾臟代償性增生，是否會(huì)出現(xiàn)脾大脾亢復(fù)發(fā)仍需要進(jìn)一步明確。

本研究在自體BM－SCs移植的基礎(chǔ)上聯(lián)合脾切除斷流術(shù)，不僅在細(xì)胞水平上通過(guò)新生肝臟細(xì)胞來(lái)恢復(fù)肝功能，而且可以迅速改善門(mén)靜脈高壓及脾功能亢進(jìn)，有效加速了術(shù)后肝功能的恢復(fù)，降低了肝功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)該治療具有高有效性及不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)及廣闊的應(yīng)用前景。不過(guò)由于干細(xì)胞移植技術(shù)發(fā)展時(shí)間任然較短，存在一些仍未解決的問(wèn)題，以及本研究涉及的病例數(shù)任然偏少，隨訪時(shí)間相對(duì)不長(zhǎng)，所以在接下去的臨床應(yīng)用中，還需要長(zhǎng)期隨訪，以評(píng)估干細(xì)胞移植會(huì)否帶來(lái)腫瘤細(xì)胞增殖和分化的風(fēng)險(xiǎn)，并不斷完善和規(guī)范該治療的適應(yīng)證及禁忌證等各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，隨著研究的深入，干細(xì)胞移植將在今后的臨床治療中扮演更重要的角色。

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