探討谷氨酰胺對(duì)中晚期惡性腫瘤營養(yǎng)及免疫功能的影響

潘 玲，毛德強(qiáng)

（重慶市腫瘤研究所：1.內(nèi)科；2.腦科 400300）

近年來，由于環(huán)境影響、不良生活方式及個(gè)體因素等原因，惡性腫瘤呈明顯的上升趨趨勢(shì)。本院作為重慶市主城區(qū)惡性腫瘤醫(yī)保特病辦理的惟一單位，每年前來辦理特病的惡性腫瘤患者以4%～5%的比例增加。而惡性腫瘤營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40%～80%［1］，營養(yǎng)不良由于營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，導(dǎo)致免疫功能下降，引起惡病質(zhì)、多器官功能不全，嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量。本研究通過靜脈輸注丙氨酰－谷氨酰胺（alanyl－glutamine，Aln－Gln）進(jìn)行強(qiáng)化營養(yǎng)支持，以探討谷氨酰胺（glutamine，Gln）對(duì)惡性腫瘤患者的臨床療效及免疫功能的影響，為下一步患者的抗癌治療提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2010～2011年中晚期惡性腫瘤患者34例，每例均有病理活檢或影像學(xué)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移確診。并根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分［2］：大于3分，提示有營養(yǎng)支持的適應(yīng)證。男18例，女16例；年齡27～85歲。其中，肺癌15例，胃癌8例，肝癌4例，結(jié)腸癌7例。隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組。兩組患者在年齡、性別、入院時(shí)營養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 入選患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各17例。隨機(jī)數(shù)由統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員利用SAS 8.0軟件編程而產(chǎn)生的隨機(jī)分配表。對(duì)照組采用熱量25kcal·kg－1·d－1鼻飼膳治療。治療組同時(shí)予靜脈用丙氨酰－谷氨酰胺（Ala－Gln，重慶萊美藥業(yè)股份有限公司）0.4g·kg－1·d－1。兩組療程均為20d。研究期間兩組均不輸注清蛋白，以免干擾評(píng)估指標(biāo)。在治療前1d及治療20d晨起空腹采集靜脈血，測(cè)定血生化、免疫學(xué)指標(biāo)；人體測(cè)量由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)。體質(zhì)量測(cè)量要求空腹，統(tǒng)一患者服，測(cè)三頭肌皮褶厚度值（TSF），上臂肌圍（AMC）值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)采用±s表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患者的生化指標(biāo)和人體質(zhì)量情況 治療前，兩組人的年齡、體質(zhì)量、TSF、AMC、ALB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以認(rèn)為基線值平衡。治療后兩組生化指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05，表1、2）；治療后兩組組間比較結(jié)果顯示治療組血清生化指標(biāo)增加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表3。治療前后及治療后組間比較，體質(zhì)量、TSF、AMC差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1～3。

2.2 治療前后兩組患者的免疫功能情況 治療后，治療組免疫功能測(cè)定值均較治療前明顯改善（P＜0.05），見表4；對(duì)照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。治療后兩組組間比較，T淋巴細(xì)胞系列及體液免疫中IgA、IgG差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表1 治療組營養(yǎng)支持前后的人體質(zhì)量、生化情況±s，n＝17）

表1 治療組營養(yǎng)支持前后的人體質(zhì)量、生化情況±s，n＝17）

組別 ALB（g／L） PA（mg／L） HB（g／L） 體質(zhì)量（kg） TSF（mm） AMC（cm）.34±1.83 17.52±3.71治療20d 41.83±4.18 277±5.21 120.87±2.34 51.97±3.83 8.42±1.23 18.22±3.21 t－13.32 －84.08 －35.25 0.29 －2.02 －0.59 P＜0.01 ＜0.01 ＜治療前 26.40±2.31 152±3.23 98.15±1.26 52.46±5.76 7 0.01 0.772 1 0.051 9 0.560 5

表2 對(duì)照組營養(yǎng)支持前后的人體質(zhì)量、生化情況±s，n＝17）

表2 對(duì)照組營養(yǎng)支持前后的人體質(zhì)量、生化情況±s，n＝17）

組別 ALB（g／L） PA（mg／L） HB（g／L） 體質(zhì)量（kg） TSF（mm） AMC（cm）.12±1.24 17.22±3.24治療20d 34.72±2.57 203±4.13 112.75±5.33 52.81±5.54 7.73±1.05 18.46±2.04 t－11.10 －42.75 －11.10 －0.51 1.76 －0.26 P＜0.01 ＜0.01 ＜治療前 25.03±2.52 147±3.48 98.02±1.23 53.12±5.14 7 0.01 0.610 6 0.088 1 0.796 4

表3 兩組營養(yǎng)支持治療后的人體質(zhì)量、生化情況（±s，n＝17）

表3 兩組營養(yǎng)支持治療后的人體質(zhì)量、生化情況（±s，n＝17）

組別 ALB（g／L） PA（mg／L） HB（g／L） 體質(zhì)量（kg） TSF（mm） AMC（cm）8.42±1.23 18.22±3.21對(duì)照組 34.72±2.57 203±4.13 112.75±5.33 52.81±5.54 7.73±1.05 18.46±2.04 t 5.97 45.89 5.75 －0.51 1.76 －0.26 P＜0.01 ＜0.01 ＜治療組 41.83±4.18 277±5.21 120.87±2.34 51.97±3.83 0.01 0.610 6 0.088 1 0.796 4

表4 治療組營養(yǎng)支持前后的免疫功能情況（±s，n＝17）

表4 治療組營養(yǎng)支持前后的免疫功能情況（±s，n＝17）

組別 IgG（g／L） LgA（g／L） IgM（g／L） CD3（%） CD4（%） CD8（%） CD4／.41±2.50 31.62±2.35 0.81±0.11治療20d6.96±1.25 0.56±0.24 0.42±0.21 48.21±10.13 36.53±1.51 23.73±2.04 1.53±0.28 t－3.34 －6.27 －2.94 －4.91 －14.29 10.45 －9.87 P 0.002 1 ＜0.01 0.006 1 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 CD8治療前 5.45±1.38 0.18±0.07 0.26±0.08 32.23±8.79 26

表5 對(duì)照組營養(yǎng)支持前后的免疫功能情況（±s，n＝17）

表5 對(duì)照組營養(yǎng)支持前后的免疫功能情況（±s，n＝17）

組別 IgG（g／L） LgA（g／L） IgM（g／L） CD3（%） CD4（%） CD8（%） CD4／.82±2.74 31.66±2.39 0.80±0.13治療20d6.15±0.56 0.29±0.21 0.31±0.29 20.77±8.35 26.29±1.42 31.01±2.36 0.88±0.09 t－1.66 －1.94 －0.85 －1.34 －1.96 0.80 －2.09 P 0.106 0 0.061 5 0.404 4 0.190 6 0.058 3 0.430 8 0.045 0 CD8治療前 5.59±1.27 0.16±0.18 0.25±0.04 17.29±6.74 24

表6 兩組營養(yǎng)支持前后的免疫功能情況±s，n＝17）

表6 兩組營養(yǎng)支持前后的免疫功能情況±s，n＝17）

組別 IgG（g／L） LgA（g／L） IgM（g／L） CD3（%） CD4（%） CD8（%） CD4／6.53±1.51 23.73±2.04 1.53±0.28對(duì)照組 6.15±0.56 0.29±0.21 0.31±0.29 20.77±8.35 26.29±1.42 31.01±2.36 0.88±0.09 t 2.44 3.49 1.27 8.62 20.37 －9.62 9.11 P 0.020 5 0.001 4 0.214 4 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 CD8治療組 6.96±1.25 0.56±0.24 0.42±0.21 48.21±10.13 3

3 討 論

惡性腫瘤患者一般處于營養(yǎng)不良及免疫功能低下的情況［3］，甚至發(fā)生癌性惡病質(zhì)，這嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，也是癌癥患者死亡的重要原因。惡性腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因［4］：（1）癌腫對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的奪取與消耗；（2）癌腫的壓迫，轉(zhuǎn)移，消化道的侵犯等均影響機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收以及食量明顯減少；（3）腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷，放、化療的毒副反應(yīng)。故惡性腫瘤患者需要營養(yǎng)支持治療。

一直以來，營養(yǎng)支持在惡性腫瘤患者中是有顧慮的。Gln作為人體內(nèi)條件必需氨基酸，是人體組織必不可少的氮源和能量來源，在生命活動(dòng)中起著重要的作用［5］，并且具有免疫刺激和胸腺刺激作用［6－7］。惡性腫瘤患者由于高消耗、低攝入、吸收不佳常出現(xiàn)肌肉Gln耗竭和負(fù)氮平衡。因此，補(bǔ)充外源性Gln是中晚期惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療手段之一。然而Gln對(duì)于腫瘤細(xì)胞增殖也是必需的，并且與機(jī)體相比更具有明顯的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，因此補(bǔ)充Gln是否會(huì)促進(jìn)惡性腫瘤的生長是眾人關(guān)心的問題。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，Gln與腫瘤增殖密切相關(guān)。1935年曾有報(bào)道體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞株在Gln度為1mmol／L時(shí)生長最快，不供給Gln則細(xì)胞停止分化甚至死亡［8］。但迄今有許多體內(nèi)實(shí)驗(yàn)卻得出與之相反的結(jié)論。Fu等［9］通過實(shí)驗(yàn)證口服Gln并不會(huì)刺激雄激素依賴的前列腺腫瘤細(xì)胞的生長。Grimbl［10］報(bào)道補(bǔ)充外源Gln沒有增加腫瘤組織的DNA合成，而是更多地為非腫瘤組織如肌肉、淋巴組織和腸黏膜所攝取。Filos等［11］發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充Gln可有效提高總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，促進(jìn)淋巴細(xì)胞釋放細(xì)胞因子如IL－2、IFN－γ等作用。此外，近年來一些研究表明，通過添加免疫營養(yǎng)物質(zhì)Gln不但可以改善腫瘤患者營養(yǎng)狀況，還可有效改善患者的免疫抑制，提高機(jī)體的免疫水平［12－14］。

本研究得出補(bǔ)充外源性Glu可以提高患者體內(nèi)蛋白含量，增加患者的免疫力。而體質(zhì)量、TSF和AMC治療前后及治療后組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

體質(zhì)量、TSF和AMC這3個(gè)指標(biāo)是臨床評(píng)價(jià)蛋白熱量性營養(yǎng)不良最為有效的方法。但由于本研究均為中晚期惡性腫瘤患者，大多存在低蛋白水腫、多漿膜腔積液、心力衰竭等，經(jīng)利尿、抽放漿膜腔積液等治療后水腫消退，體質(zhì)量短期內(nèi)反而減輕；故3者均不能較敏感地反映中晚期惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)的，因而測(cè)量這3個(gè)值意義可能不大。但由于水腫的消褪、蛋白的增加、免疫功能的提高，患者的體質(zhì)量得以增強(qiáng)，其中1例肺癌腦轉(zhuǎn)移患者轉(zhuǎn)去作了腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)，2例胃癌和1例結(jié)腸癌患者轉(zhuǎn)到腫瘤科作了放、化療。

由此可見，Gln作為免疫營養(yǎng)劑對(duì)于惡性腫瘤患者而言，可以改善營養(yǎng)、免疫及生活質(zhì)量，并可延長生存時(shí)間；作為腫瘤治療中的協(xié)同治療作用也得到越來越多的證明，這就使臨床醫(yī)生在對(duì)惡性腫瘤患者使用Gln時(shí)減少了顧慮，為患者的下一步抗癌治療提供了支持。

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