災(zāi)害傷員現(xiàn)場醫(yī)療救援

孫海晨

各種災(zāi)害一直伴隨人類歷史，災(zāi)害救援是人類社會(huì)的基本元素，與災(zāi)害的斗爭促進(jìn)了人類文明的進(jìn)步。災(zāi)害救援包括減災(zāi)、準(zhǔn)備、救災(zāi)、重建等環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)構(gòu)成完整的災(zāi)害救援環(huán)。災(zāi)害可能造成大量人員傷亡，災(zāi)害傷員的特點(diǎn):(1)突發(fā)而集中的傷員流;(2)傷員數(shù)量大;(3)傷情復(fù)雜;(4)醫(yī)療資源不足;(5)處于災(zāi)害環(huán)境［1-2］。在災(zāi)害傷員的醫(yī)療救援中，現(xiàn)場救援是非常重要的環(huán)節(jié)?，F(xiàn)場救援的實(shí)施者可能是專業(yè)救援人員，也可能是非專業(yè)人員。

1 災(zāi)害救援遵循的基本原則［2-3］

1.1 及時(shí)性原則 災(zāi)害發(fā)生后能夠進(jìn)行有效救援的時(shí)間很短，抓住救援的時(shí)間窗口實(shí)施有效救援非常重要。一般認(rèn)為地震災(zāi)害救援的最佳時(shí)機(jī)是震后72h(即3d時(shí)間)，超過3d后救出的傷員存活率明顯降低。災(zāi)區(qū)自身的救援體系可能被災(zāi)害破壞甚至摧毀，特別是特大型災(zāi)難時(shí)災(zāi)區(qū)社會(huì)基礎(chǔ)設(shè)施如道路、房屋、能源等全被摧毀，外界的救援力量進(jìn)入困難。所以實(shí)現(xiàn)及時(shí)有效救援是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)，沒有充分的準(zhǔn)備和協(xié)調(diào)機(jī)制難以實(shí)現(xiàn)。

1.2 科學(xué)性原則 雖然災(zāi)區(qū)群眾的自救互救在災(zāi)后最初時(shí)間的救援中起重要作用，但自救互救是初級(jí)的和較低水平的。救援需要專業(yè)救援隊(duì)伍和專門技術(shù)。各國都非常重視專業(yè)救援隊(duì)伍的建設(shè)，專業(yè)救援隊(duì)包括搜索與救援隊(duì)、專業(yè)救助隊(duì)、醫(yī)療隊(duì)、管理隊(duì)、聯(lián)絡(luò)隊(duì)等。中國國際救援隊(duì)于2001年成立，由搜救、醫(yī)療、防疫、工程等專業(yè)人員組成，已10余次赴世界各地執(zhí)行災(zāi)害救援任務(wù)。

1.3 區(qū)域性原則 災(zāi)害的發(fā)生具有地域特點(diǎn)，物理距離也是及時(shí)救援的重要因素。災(zāi)害救援應(yīng)以區(qū)域?yàn)榛A(chǔ)，建設(shè)區(qū)域?yàn)?zāi)難救援體系非常重要。美國聯(lián)邦應(yīng)急管理局把全國分為10個(gè)應(yīng)急區(qū)，總部設(shè)在首都，在各應(yīng)急區(qū)設(shè)辦公室，是聯(lián)邦應(yīng)急管理局在美國各地的派駐機(jī)構(gòu)。我國則以省級(jí)行政區(qū)為區(qū)域救援的基礎(chǔ)?？鐓^(qū)域救援存在實(shí)效、人流、物流等多方面問題，只能是補(bǔ)充和支援。

2 分揀與分級(jí)救治

分揀與分級(jí)救治是災(zāi)害傷員醫(yī)療救援的基本特征。在災(zāi)害現(xiàn)場，特別是大型災(zāi)害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)大量傷員，而救援資源永遠(yuǎn)是有限的，如醫(yī)護(hù)人員數(shù)量、救護(hù)設(shè)備數(shù)量、運(yùn)送工具、醫(yī)療機(jī)構(gòu)容量等。所以災(zāi)害傷員的急救和平常的醫(yī)療急救有很大區(qū)別。分揀的目的是在短時(shí)間內(nèi)熟練地對傷員進(jìn)行初步的評(píng)估，確定傷員需要哪種類型的救護(hù)，縮短急救時(shí)間，使最需要緊急救護(hù)的傷員得到優(yōu)先救治和后送。正確地進(jìn)行分揀，根據(jù)不同傷員的輕重緩急，使醫(yī)療救援的資源得到合理分配，能夠最大限度的發(fā)揮救援資源的能力，實(shí)現(xiàn)救援效果的最優(yōu)化［4］。

現(xiàn)場分揀的原則是經(jīng)驗(yàn)性的，這方面難于進(jìn)行符合現(xiàn)代科研原則的研究。災(zāi)害的現(xiàn)場分揀與日常工作有很大的不同。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的分揀官具有較高的分揀準(zhǔn)確性［5］。災(zāi)害環(huán)境使救援人員處于身體和精神上的應(yīng)激狀態(tài)，這常會(huì)導(dǎo)致分揀準(zhǔn)確性下降。

災(zāi)害分揀時(shí)無法進(jìn)行全面的病史采集和體檢，只能根據(jù)簡要的病史和體檢作出判斷。分揀是一個(gè)程序化的過程，對每個(gè)傷員都采取相同的規(guī)范化的步驟進(jìn)行分揀。分揀級(jí)別的確定不僅取決于傷情，還受制于災(zāi)害性質(zhì)、救援環(huán)境、傷員數(shù)量和救援資源。分揀時(shí)不但要考慮已經(jīng)到達(dá)的傷員數(shù)量，還要考慮將要到來的傷員數(shù)量。災(zāi)害現(xiàn)場分揀一般不包括傷員的治療，除非傷情緊急且簡單的手法即能緩解病人的緊急狀態(tài)。

分揀是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程。傷情、環(huán)境、救援力量、運(yùn)送能力的變化都可使分揀級(jí)別發(fā)生改變。重復(fù)分揀是必要的和重要的。分揀后傷員應(yīng)根據(jù)分揀結(jié)果安置于不同的區(qū)域等待治療和后送。有些傷員如未得到及時(shí)處理傷情會(huì)發(fā)生劇烈變化，而傷情穩(wěn)定的傷員等待較長時(shí)間并不對其預(yù)后產(chǎn)生不良影響［5-6］。

分揀時(shí)傷員傷后的生理學(xué)改變比解剖性損傷更應(yīng)受到重視。對無存活希望的傷員，分揀時(shí)可根據(jù)救援資源的可能性給予姑息性治療。

雖然有不同的分揀系統(tǒng)，但不同的分揀系統(tǒng)大同小異，且形成了一致的共識(shí)。絕大多數(shù)分揀系統(tǒng)將傷員分為4類，并標(biāo)以醒目的顏色標(biāo)志:(1)第1優(yōu)先(immediate):紅色標(biāo)志，表示緊急治療。含義:傷情危重需立即進(jìn)行醫(yī)療處理，能夠用簡單的方法、較短的時(shí)間和較少的資源進(jìn)行救護(hù)，且經(jīng)過救護(hù)能夠?qū)е螺^好的預(yù)后。例如:四肢動(dòng)脈大出血能夠用簡單的外科技術(shù)控制，張力性氣胸能夠用穿刺和置管處理。(2)第2優(yōu)先(delayed):黃色標(biāo)志，表示延緩治療。含義:有較重的損傷但傷情相對穩(wěn)定，允許在一定時(shí)間內(nèi)延緩處理和后送。例如:單純的股骨或肱骨骨折。(3)第3優(yōu)先(minimal):綠色標(biāo)志，表示輕傷。含義:輕傷員，可以等待治療。所以又稱為可自己行走的傷員(walking wounded)。這組傷員可以等待重傷員處理結(jié)束后治療，或在救援人員指導(dǎo)下自己救護(hù)。例如:體表擦傷、挫傷，出血較少的創(chuàng)口，關(guān)節(jié)扭傷，小的骨折等。(4)第4優(yōu)先(Black):黑色標(biāo)志，表示傷情過于危重即使給予強(qiáng)力救治也少有存活希望者。這類傷員可給予姑息性治療，當(dāng)救援力量足夠時(shí)也可給予積極治療。例如:重型顱腦損傷，95%體表面積的Ⅲ度燒傷。

現(xiàn)場分揀時(shí)對無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏者直接標(biāo)記為死亡，不要企圖進(jìn)行復(fù)蘇，應(yīng)盡快將其移至遠(yuǎn)離分揀現(xiàn)場的尸體處理場所。

3 現(xiàn)場救援的基本內(nèi)容和程序

1960年代末，R Adams Cowley提出“黃金1小時(shí)”的理念，指出了對嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員盡早接受確定性治療的重要性。確定性治療指的是止血和復(fù)蘇，對于心臟穿刺傷傷員有效治療時(shí)間可能只有幾分鐘，而對于緩慢失血的股骨骨折傷員這個(gè)時(shí)間就長得多。所以“黃金1小時(shí)”是一個(gè)理念，并不是每個(gè)傷員的有效搶救時(shí)間都是1個(gè)小時(shí)，也許用“黃金時(shí)間”來描述這個(gè)理念更合適［7-9］。

創(chuàng)傷傷員的存活取決于從受傷開始到接受確定性治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括現(xiàn)場急救、運(yùn)送、醫(yī)院急診、手術(shù)室、外科醫(yī)生、ICU等。在各個(gè)環(huán)節(jié)中，現(xiàn)場急救是整個(gè)急救生存鏈的開始，也是重要的一環(huán)［10］(表1)。

表1 現(xiàn)場醫(yī)療救援要點(diǎn)

現(xiàn)場急救從現(xiàn)場環(huán)境評(píng)估開始，要確保傷員和施救者的安全。對于交通事故，危險(xiǎn)因素包括:車輛、危險(xiǎn)物質(zhì)、火災(zāi)、灰塵等。傷員的血液也是潛在的危險(xiǎn)因素。施救者應(yīng)該進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。

在評(píng)估現(xiàn)場環(huán)境之后，要評(píng)估傷員的數(shù)量和嚴(yán)重程度，如需要進(jìn)一步的支援，如急救醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)、消防、警察等，應(yīng)在開始救援之前發(fā)出請求。確認(rèn)損傷機(jī)制和能量，理解損傷機(jī)制能夠更好地評(píng)估傷員，這一步驟非常重要。

進(jìn)行初期評(píng)估，識(shí)別危重傷員，初期評(píng)估是快速識(shí)別危及生命損傷的過程，一般通過ABCDE 5個(gè)步驟完成，即:氣道、呼吸、循環(huán)、意識(shí)、暴露。危及生命的損傷包括表2所列各項(xiàng)。初期評(píng)估應(yīng)快速進(jìn)行，病人要充分暴露，結(jié)束后應(yīng)將病人覆蓋以減少熱量丟失。初期評(píng)估后給出傷員的分揀類別，按照分揀類別后送［11-12］。

表2 危及生命的損傷

現(xiàn)場救援的重要內(nèi)容還包括現(xiàn)場治療，現(xiàn)場治療要遵循損害控制理念。進(jìn)行恰當(dāng)?shù)臍獾辣Ｗo(hù)，頸椎保護(hù)，通氣，給氧，使 SpO2＞95%。體表的外出血，如四肢或頭皮的撕裂傷，可以導(dǎo)致危及生命的休克，需在救護(hù)現(xiàn)場立即處理。局部包扎和加壓包扎是止血的最常用方法，如不能止血，應(yīng)考慮使用止血帶。建立靜脈通道，開始靜脈輸液。有效止血前不能進(jìn)行高壓液體復(fù)蘇。注意輸入保溫液體，禁止輸入低溫液體，特別是在冬季。

救援過程要牢記“不傷害”原則，不能因?yàn)榫仍袨樵斐蓳p傷的加重。簡明、準(zhǔn)確記錄醫(yī)療文書并通報(bào)接收醫(yī)院也是急救生命鏈的重要內(nèi)容。

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