神經外科患者壓瘡預防的護理體會

陳 靜，馬 靜，趙 欣，楊惠清

0 引 言

壓瘡是重癥患者常見的并發(fā)癥之一。NICU中患者由于病情危重、意識喪失、長期臥床、活動受限以及營養(yǎng)失調、代謝障礙等多種因素更易導致壓瘡發(fā)生［1－2］。一旦發(fā)生壓瘡，不僅使患者痛苦加重、病情加重、病程延長，嚴重時可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命［3］。因此，如何預防壓瘡的發(fā)生與發(fā)展是護理工作的重點及難點。我科自2009年2月至同年9月對壓瘡預防管理流程進行改進，取得了良好效果?，F(xiàn)結合筆者在NICU護理工作經驗，就壓瘡的預防與治療的經驗體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 NICU收住共計1086例患者，均立即依照Braden評分標準(表1)給予壓瘡危險因素評估以區(qū)分壓瘡發(fā)生危險程度［4］。評定為壓瘡發(fā)生低?；颊?16例、中危患者296例、高?；颊?40例;男478例、女374例;年齡最小18歲、最大82歲、平均45.5歲;其中院外帶入壓瘡6例、院內發(fā)生2例。臨床診斷為腦出血包括蛛網膜下腔出血250例(低危:96，中危:87，高危:41);重型顱腦外傷307例(低危:158，中危:101，高危:45);顱內腫瘤449例(低危:129，中危:83，高危:43);其他?？萍膊?0例(低危:33，中危:25，高危:11)。

表1 Braden評分表Table 1 Braden scale for predicting pressure ulcer risk

1.2 建立完善的預防管理制度

1.2.1 入院評估制度 Braden評分表是國際性標準，可操作性強［5］?；颊呷氡O(jiān)護室后立即根據(jù)其身體狀況，運用Braden評分表對患者發(fā)生壓瘡的可能性進行評估，及時、快速識別壓瘡發(fā)生的高危人群，以便重點預防并積極采取有效手段加以控制。根據(jù)患者的一般情況制定相應護理措施，采取具有針對性的防護措施可有效減少壓瘡的發(fā)生。工作的重點在于:①評估骨隆突部位，特別是受壓部位皮膚情況;②判斷患者有無肢體活動障礙及認知力、感覺和運動功能喪失;③了解患者病情及其全身狀態(tài)，如有無昏迷或躁動、高熱、呼吸功能不全、創(chuàng)傷和營養(yǎng)失調等情況。

1.2.2 壓瘡護理措施 對于Braden評分＞16分的患者無需特殊護理但仍需觀察;對于壓瘡發(fā)生輕度危險的患者重點在于加強預防教育，有些患者不能理解翻身的必要性，因害怕疼痛不愿翻身，因此需要我們做好患者和家屬的宣教，使患者了解翻身的必要性，以便配合護理工作;對于壓瘡發(fā)生中度危險的患者，除加強翻身措施外，還應給予臥氣墊床，骨隆突處使用透明貼或泡沫敷料減壓，并做好每班皮膚交接;對于壓瘡發(fā)生高度危險的患者應立即按《南京軍區(qū)南京總醫(yī)院壓瘡預防護理指南2009修訂版》處理［6］:①告知患者及家屬可能發(fā)生壓瘡的危險程度，并讓家屬及科室護士長簽名。②臥氣墊床，骨隆突處使用透明貼或泡沫敷料，每2 h翻身1次，必要時每小時翻身1次(患者翻身時以30°斜側臥位為主)。大小便失禁者保持皮膚的清潔干燥，每次便后用溫水清洗會陰部。③建立床旁皮膚交接制度，以保證皮膚護理的連續(xù)性。④加強患者營養(yǎng)攝取。⑤每天做Braden評分并給予效果評價。⑥上報。另外，我科NICU患者除常規(guī)護理以外，還使用優(yōu)質全棉浴巾墊于身下，既透氣吸汗，又方便搬運患者。

1.2.3 壓瘡報告制度 對高?；颊呒皦函徎颊邔嵤﹫蟾嬷贫?。24 h內網上上報至院內壓瘡高危患者管理組處，請求指導。對上述患者定期進行檢查，動態(tài)評估，使壓瘡發(fā)生的可能性數(shù)據(jù)化，并及時實施相應的護理措施。從而使護理人員對壓瘡的護理更有預見性和計劃性，使預防壓瘡工作更加程序化，壓瘡預防管理更加科學化。

1.2.4 多級質管制度 患者入院后，責任護士首先對患者進行全面的護理體檢，根據(jù)Braden評分表對患者全身情況進行評估，同時將壓瘡高?；颊邎蟾娌^(qū)護士長。護士長核實評估數(shù)據(jù)，檢查護理措施是否合理，并根據(jù)實際情況修訂護理措施，同時上報院內壓瘡高危患者管理組。管理組到病區(qū)進行訪視、指導，檢查護理措施是否合理，對潛在的問題提出相關的注意事項，切實保證壓瘡護理落實到位［7－8］。

2 結 果

2006年1月至2009年1月間，NICU患者的壓瘡年平均發(fā)生7.3例。應用主動干預等壓瘡綜合護理措施以來，我科壓瘡發(fā)生率已明顯降低，2009年2月至9月僅發(fā)生2例，且均為Ⅱ度以下的輕度壓瘡。對于已經發(fā)生壓瘡的患者，促進愈合成為護理工作的重點。所出現(xiàn)的2例Ⅱ度壓瘡均在2周內痊愈(分別為7 d和10 d)，較壓瘡綜合護理措施實施前明顯縮短(2008年Ⅱ度壓瘡愈合平均需15.7 d)。

3 討 論

3.1 神經外科患者的壓瘡防治特點 神經外科患者多為危重患者，由于其意識喪失、神經功能障礙、代謝紊亂、長期臥床等特點，壓瘡的發(fā)生率較高。因此在完善和落實壓瘡監(jiān)管制度的同時，有必要認識不同患者的特點，合理運用各種防治措施可有效的防治壓瘡［9］。

3.2 圍手術期患者的護理 神經外科患者多數(shù)需要進行手術治療，而手術是患者壓瘡發(fā)生的一個重要因素。神經外科手術過程中對體位有一定要求，且時間較長容易造成壓迫［10］。因此，對于手術患者的壓瘡預防重點在于:①加強與手術室的交接，患者進入手術室前進行壓瘡評估，擇期手術≥2 h與急診大手術術前在受壓部位貼泡沫敷料，同時與巡回護士溝通加強術中監(jiān)護。患者術畢返回科室后填寫交接單，仔細檢查患者皮膚，同時再次進行壓瘡評分。②對于手術患者的常規(guī)護理中應注意各種不同情況。巨大聽神經瘤患者因腦干受壓，術后24 h必須全側臥位且患側朝上，24 h內軀體可做輕度前傾或后仰的姿勢改變，3 d內禁止患側臥位，以后可平臥，防止腦干受壓因體位改變導致呼吸驟停;腦外傷伴下肢骨折患者行下肢牽引時，可通過半臥位和平臥位的交換減小骶尾部的剪切力。

3.3 持續(xù)性植物狀態(tài)患者的護理 持續(xù)性植物狀態(tài)是指人嚴重腦損傷一段時間后仍缺乏意識活動，喪失語言，僅保留無意識的姿態(tài)調整和運動功能的狀態(tài)。持續(xù)植物狀態(tài)患者的特點是患者情感不能表達，各種反射減退或消失，故其一切活動均具有被動性，同時患者住院周期長，護理難度大，更易導致壓瘡的發(fā)生［11］。因此對于持續(xù)性植物狀態(tài)患者的壓瘡預防重點在于:①解除壓迫是預防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。故體位變換可避免患者同一部位受到長時間的持續(xù)壓力，時間間隔不應＞2 h，同時可用軟枕、棉墊等以減輕骨突出部位的局部壓力。②持續(xù)性植物狀態(tài)患者因長期臥床缺乏神經支配，即使是輕微皮膚損傷，也會發(fā)生感染，演變成與壓瘡相似的創(chuàng)面。故應避免該狀態(tài)患者出現(xiàn)外傷。應特別注意清除床面上的異物，為患者翻身、更衣、使用便盆時，避免硬拖及硬拽等動作;同時要在細節(jié)上加以注意，如夾在手指上的脈氧夾要經常更換位置;貼在皮膚上的電極片也應每周更換，以免皮膚的壓傷。③持續(xù)性植物狀態(tài)患者因大腦功能受損，易出汗且大小便失禁，導致受壓部位的皮膚常被汗液、分泌物、尿液等污染，加之床單下常鋪有防濕用的通氣性差的塑料墊，這些都易引起皮膚浸潤和感染。因此，要及時更換清洗，保持皮膚清潔干燥。

3.4 重型顱腦外傷患者的護理 在重型顱腦外傷的治療中，亞低溫能明顯減輕顱腦損傷后神經功能障礙和病理損害，現(xiàn)已成為重型顱腦外傷治療的常規(guī)手段。但由于重型顱腦損傷可導致嚴重的全身代謝紊亂，同時常伴有神經系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)肢體偏癱，肌力一般低于Ⅱ級，再由于降溫毯置于患者軀干部、背部和臀部，毯面最低溫度為6℃，血液循環(huán)減慢，故患者極易凍傷誘發(fā)壓瘡［12］。因此對于重型顱腦外傷應用降溫毯的患者，預防及護理壓瘡的重點在于:①使用泡沫敷料保護骶尾部及骨突出部位皮膚，防止長期受壓、皮膚溫度過度降低;②頻繁改變患者體位可導致患者接觸降溫毯面積減小，無法達到亞低溫治療的溫度，因此可適當減少翻身頻率，但應仔細評估患者皮膚;③同時應注意擦浴1～2次/d，這樣不僅能保持皮膚清潔，更能促進皮膚血液循環(huán)，既達到降溫目的又可預防壓瘡的發(fā)生［13］。

對壓瘡的預防和護理是護理工作中的一項巨大挑戰(zhàn)，同時也是一項艱巨而繁重任務，它需要全程的細心觀察和周到護理。護理人員在工作中應樹立強烈的責任意識，落實監(jiān)管制度，依據(jù)不同患者的特點制訂周密有效的預防護理方案，盡可能降低壓瘡的發(fā)生率，提高壓瘡的治愈率，從而減輕患者痛苦，促進患者康復。

［1］蔣琪霞，申 萍，劉 云，等.改良式濕性療法治療老年壓瘡的臨床研究［J］.醫(yī)學研究生學報，2007，20(11):1182-1185.

［2］蔣琪霞，李曉華，胡素琴，等.壓瘡愈合計分對評價壓瘡清創(chuàng)效果的可行性及有效性分析［J］.醫(yī)學研究生學報，2010，23(5):518-521.

［3］黃麗瓊，胡卓玉，周昀霞，等.難免壓瘡預防與護理方法探討［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7(8):39-40.

［4］Bergstrom N，Braden EJ，Laguzza A，et al.The braden scale for predicting pressure sore risk［J］.Nurs Res，1987，36(4):205-210.

［5］楊媛媛.壓瘡預防護理及其研究進展［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2009，30(5):590-591.

［6］申 萍，易學明，蔣琪霞，等.軍隊醫(yī)院護理管理創(chuàng)新發(fā)展的研究與實踐［J］.醫(yī)學研究生學報，2007，20(8):847-849.

［7］鄒孔敏，周 蕓.神經外科患者壓瘡預防監(jiān)控管理及護理干預［J］.護理實踐與研究，2009，6(8):100-101.

［8］蔣琪霞，李曉華，劉 云，等.傷口護理中心功能設置及其流程研究［J］.醫(yī)學研究生學報，2007，20(12):1277-1280.

［9］任興珍.神經外科壓瘡高危病人的一級預防［J］.家庭護士，2007，5(14):52-53.

［10］穆 燕，韋紅梅，李 娟.圍術期壓瘡的預防護理［J］.護理研究，2009，23(9):823-824.

［11］申 艷，曠水紅，虞容豪，等.持續(xù)性植物狀態(tài)患者壓瘡的預防與護理［J］.重慶醫(yī)學，2009，38(10):1263-1264.

［12］詹若燕，黃少婭，張淑音，等.重型腦損傷患者應用降溫毯引起壓瘡的預防及護理［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2008，15(5):112-114.

［13］蔣琪霞，李曉華，胡素琴，等.負壓閉合技術在處理慢性傷口中的應用及效果分析［J］.醫(yī)學研究生學報，2009，22(12):1303-1306.