225例經(jīng)外周中心靜脈置管導(dǎo)管維護(hù)的效果觀察

胡素琴，李 琳，尹蘇麗，王桂玲

0 引 言

PICC技術(shù)是維持靜脈通暢并預(yù)防靜脈炎的有效方法［1］，適用于長(zhǎng)期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、老年病人輸液、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房患者等。置管后因各種原因?qū)е碌牟l(fā)癥中［2］，靜脈炎發(fā)生率為2.6%、導(dǎo)管移位3%、導(dǎo)管堵塞21.3%。為此，我院于2010年1月成立門(mén)診靜脈置管護(hù)理中心，對(duì)225例PICC導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院住院期間置管患者215例，外院置管患者10例。年齡32～76歲，平均55歲。男82例，女143例，其中腫瘤患者205例，非腫瘤患者20例。本研究針對(duì)的腫瘤化療及老年慢性病患者進(jìn)行長(zhǎng)期輸液和營(yíng)養(yǎng)支持。傳統(tǒng)置管77例，改良式賽丁格技術(shù)置管4例，B超引導(dǎo)下PICC置管144例。帶管時(shí)間為6～12個(gè)月，導(dǎo)管維護(hù)頻率為出院后每周1～2次。

1.2 方法

1.2.1 “四步法”導(dǎo)管維護(hù)評(píng)估流程 每周實(shí)施導(dǎo)管維護(hù)前，按靜脈置管護(hù)理中心制定的導(dǎo)管維護(hù)評(píng)估流程“四步法”，即一看二量三談四準(zhǔn)備?！耙豢础?查看上次導(dǎo)管維護(hù)情況，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、硬結(jié)、滲液、出血，有無(wú)靜脈炎，周?chē)つw有無(wú)發(fā)紅、紅疹等過(guò)敏現(xiàn)象;“二量”:以穿刺點(diǎn)沿手臂縱軸10 cm處，使用專用卷尺測(cè)量臂圍，動(dòng)態(tài)觀察手臂有無(wú)腫脹、是否發(fā)生靜脈炎等;“三談”:通過(guò)護(hù)患溝通關(guān)注患者主訴，了解是否有胸悶、皮膚瘙癢等不適感;“四準(zhǔn)備”:準(zhǔn)備PICC維護(hù)用品及患者體位。

1.2.2 “五步驟”導(dǎo)管維護(hù)的處理流程 每次導(dǎo)管維護(hù)評(píng)估后，按一揭膜二洗手三消毒四貼膜五沖管的“五步驟”處理?！耙唤夷ぁ?治療巾墊于患者手臂下方，一手固定導(dǎo)管，一手自下向上180°平行向外拉扯移除貼膜(切忌將導(dǎo)管引出體外)。“二洗手”:消毒液擦手、打開(kāi)PICC換藥包、戴無(wú)菌手套，囑患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免污染穿刺點(diǎn)?！叭尽?取酒精棉球消毒距穿刺點(diǎn)1 cm外的皮膚(2～3遍，范圍6～8 cm)，以去除皮屑或碘伏漬，用碘伏棉球由內(nèi)向外環(huán)形消毒穿刺點(diǎn)及周?chē)つw(3遍，范圍＞15 cm)，待干。取酒精棉片用力擦拭輸液接頭及附件(至少7 s)。輸液接頭及附件7～10 d更換1次，任何情況取下后都應(yīng)及時(shí)更換?！八馁N膜”:擺放好外露管位置呈“C”或“U”型，將穿刺點(diǎn)無(wú)張力張貼置于貼膜中心，并撫平外露導(dǎo)管貼膜間空隙?！拔鍥_管”:用20 ml注射器抽吸20 ml等滲鹽水脈沖式?jīng)_管或者用10 ml注射器抽吸125～250 U肝素鈉溶液2 ml正壓封管。

1.2.3 血栓的觀察與預(yù)防 據(jù)報(bào)道，與PICC有關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為1% ～4%［3］。而癌癥本身即為血栓形成的潛在危險(xiǎn)因素［4］，導(dǎo)管送入及導(dǎo)管長(zhǎng)期留置于血管中對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的機(jī)械性損傷更易形成靜脈血栓［5］，因此采取有效的觀察與預(yù)防的護(hù)理措施是PICC置管后的護(hù)理重點(diǎn)。仔細(xì)觀察置管側(cè)上肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮溫升高及皮膚顏色變化，發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀，同時(shí)應(yīng)重視患者有置管側(cè)肢體酸脹疼痛等不適主訴，并及時(shí)通過(guò)彩色B超檢查確診。PICC置管后常規(guī)給予穿刺部位上方熱敷1周，1～2次/d或沿穿刺靜脈走形粘貼透明貼敷料可有效預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生。掌握正確脈沖式?jīng)_管技術(shù)、合理使用肝素鈉溶液封管，能有效降低導(dǎo)管內(nèi)靜脈血栓的發(fā)生。有報(bào)道稱，肝素的使用可明顯降低惡性腫瘤患者手術(shù)后靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生率［6］。同時(shí)拔管時(shí)先回抽血2 ml，以防止拔管后栓塞［7］。

1.2.4 個(gè)性化健康教育和心理干預(yù) 根據(jù)患者不同的身心反應(yīng)和文化程度，給予制定個(gè)性化的健康教育處方和早期心理干預(yù)對(duì)策［8］。到門(mén)診靜脈置管護(hù)理中心就診的PICC患者多數(shù)患有癌癥，心理問(wèn)題突出，健康教育能夠幫助其形成正確的觀念和行為，促進(jìn)身心健康［9］。具體實(shí)施方案包括:①接診護(hù)士通過(guò)與患者或家屬的溝通，收集其對(duì)攜管注意事項(xiàng)的了解以及心理狀況評(píng)估，確定健康教育方案，填寫(xiě)導(dǎo)管維護(hù)記錄單，分發(fā)導(dǎo)管維護(hù)記錄本;②每次導(dǎo)管維護(hù)前，處理護(hù)士詢問(wèn)患者前1次處理后攜管期間穿刺點(diǎn)有無(wú)、手臂腫脹、胸悶等不適;③關(guān)注患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并妥善處理。采用一對(duì)一面授、集中宣教、發(fā)放宣傳手冊(cè)、裝貼板報(bào)等形式進(jìn)行健康宣教，交代注意事項(xiàng)包括:①避免置管上肢做舉重、提重物、擰毛巾等用力活動(dòng)，但應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行松握拳等促進(jìn)血液回流的運(yùn)動(dòng)防止水腫;②教會(huì)患者自我觀察傷口情況，有無(wú)紅腫疼痛，化膿等，如有異常，及時(shí)回院處理［10］。根據(jù)患者及家屬的文化背景、個(gè)體差異，指導(dǎo)時(shí)盡可能有針對(duì)性和重點(diǎn)放在注意事項(xiàng)上和心理干預(yù)［11］。

2 結(jié) 果

本組研究對(duì)225例導(dǎo)管維護(hù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中維護(hù)良好 180例(80%)，穿刺點(diǎn)滲血 12例(5%)，穿刺肢腫脹 6例(2%)，靜脈炎Ⅰ-Ⅱ°8例(4%)，堵管7例(3%)，皮膚過(guò)敏8例(4%)。

3 討 論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)流程的推廣和應(yīng)用 為患者成功放置PICC只是為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理的第1步，而有效為患者做好置管后的維護(hù)具有重要作用。護(hù)士的規(guī)范操作及對(duì)患者的健康宣教是長(zhǎng)時(shí)間留置PICC導(dǎo)管的關(guān)鍵［12］。本組225例PICC導(dǎo)管維護(hù)應(yīng)用了“四步驟”評(píng)估流程，為評(píng)估導(dǎo)管維護(hù)情況及其影響因素提供了有效依據(jù)，做到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)并及時(shí)處理。應(yīng)用“五步驟”導(dǎo)管維護(hù)流程可幫助操作者按照規(guī)范的操作掌握嚴(yán)格的無(wú)菌觀念，熟練的脈沖式?jīng)_管、正壓封管，更換無(wú)菌敷料的技術(shù)。將維護(hù)流程口令化，增強(qiáng)可操作性，利于標(biāo)準(zhǔn)流程的臨床推廣和應(yīng)用。

3.2 導(dǎo)管維護(hù)中遇到的問(wèn)題 本組中6例患者評(píng)估中發(fā)現(xiàn)手臂分別有輕微或明顯腫脹，經(jīng)B超檢查排除靜脈血栓后，經(jīng)一對(duì)一的健康教育囑患者置管肢避免運(yùn)動(dòng)過(guò)于頻繁或完全制動(dòng)，并教會(huì)患者腫脹處熱敷和生土豆片濕敷后，腫脹完全消失并未再次出現(xiàn)類似情況;8例維護(hù)期間出現(xiàn)皮膚過(guò)敏現(xiàn)象，其中5例在出現(xiàn)皮膚發(fā)紅時(shí)給予皮膚保護(hù)膜涂抹得到好轉(zhuǎn)，2例更換貼膜產(chǎn)品后好轉(zhuǎn)，1例嚴(yán)重皮膚過(guò)敏后在皮膚科醫(yī)師建議下提前拔管。8例采用一般置管法將穿刺點(diǎn)選擇在肘正中位置，因患者屈肘過(guò)頻時(shí)有導(dǎo)管進(jìn)出血管發(fā)生導(dǎo)管移位，從而出現(xiàn)過(guò)Ⅰ-Ⅱ度靜脈炎，經(jīng)后期干預(yù)處理后靜脈炎治愈，但仍不可避免導(dǎo)管移位。

3.3 如何提高導(dǎo)管維護(hù)的質(zhì)量 “五步驟”中的“三消毒”要求操作者秉著“慎獨(dú)精神”嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)格把握無(wú)菌區(qū)的從內(nèi)到外環(huán)形消毒，四貼膜中的“C”或“U”型擺放可有效防止因?qū)Ч芪恢梅胖貌划?dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂、堵塞等。在為患者評(píng)估血管選擇穿刺點(diǎn)時(shí)盡可能避免肘正中穿刺，本組改良式賽丁格技術(shù)置管6例，B超引導(dǎo)下PICC置管146例在維護(hù)期間除穿刺點(diǎn)有滲血外，未出現(xiàn)置管后并發(fā)癥［13］。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用傷口敷料透明貼治療靜脈炎取得滿意效果［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，在置管初期穿刺點(diǎn)常有滲血以及因穿刺引起的創(chuàng)傷后紅腫的炎性反應(yīng)，將傷口敷料如明膠止血海綿、高滲鹽敷料應(yīng)用于導(dǎo)管護(hù)理中能起到止血消炎的效果;對(duì)于穿刺點(diǎn)周?chē)?～2 cm以內(nèi)的明顯局部感染跡象且未引起全身感染時(shí)，使用銀離子抗感染敷料能起到控制感染的效果?？傊植坎捎脗诜罅咸幚韺?dǎo)管維護(hù)期間一些并發(fā)癥的問(wèn)題值得進(jìn)一步探討和研究。工作中，不斷收集患者或家屬反映的問(wèn)題，關(guān)注PICC技術(shù)應(yīng)用的安全性和患者的舒適程度，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步做好PICC技術(shù)的推廣工作［15］。

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