熱射病合并多臟器功能障礙綜合征患者的持續(xù)血液凈化治療效果觀察

于占彪，黃煜湘，白 杰，董谞楣，趙丹寧

（河北大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北保定071000）

熱射病合并多臟器功能障礙綜合征患者的持續(xù)血液凈化治療效果觀察

于占彪，黃煜湘，白 杰，董谞楣，趙丹寧

（河北大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北保定071000）

目的探討熱射?。℉S）合并多器官功能障礙綜合征（MODS）患者應用持續(xù)血液凈化（CBP）治療的效果。方法選擇該院HS合并MODS患者15例，分為兩組：CBP組（9例）和一般治療組（6例）。CBP組每次治療48～72h，置換液以前稀釋方式輸入，流量為20～30mL·h－1·kg－1，血流量150～200mL／min，采用普通肝素抗凝，對于部分嚴重出血傾向患者，在給予補充血小板、血漿、纖維蛋白原等凝血底物的同時給予小劑量肝素抗凝。結(jié)果一般治療組6例患者中死亡3例，CBP組9例患者中死亡1例。CBP組患者經(jīng)治療血流動力學相對穩(wěn)定，體溫、心率、氧合指數(shù)、活化部分凝血酶原時間、肌酐、肌酸激酶、總膽紅素、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論CBP可用于HS合并MODS患者的治療，能有效降低體溫，清除代謝產(chǎn)物，改善臟器功能，降低死亡率。

多器官功能衰竭；熱射?。谎簝艋?/p>

熱射?。╤eat stroke，HS）是由于環(huán)境溫度過高、相對濕度過大而引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，出現(xiàn)高熱、嚴重生理和生物化學異常并伴有廣泛組織損傷的臨床綜合征。臨床上分為勞力型熱射病和經(jīng)典型熱射病。HS患者經(jīng)常出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)異常、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血（diffuse intravascularcoagulation，DIC）。由于缺乏有效的治療手段，即使及時治療，熱射病的病死率仍高達10%～50%［1］。國內(nèi)外學者發(fā)現(xiàn)，持續(xù)血液凈化（continuous blood purification，CBP）或可為熱射病的治療帶來新的突破。本研究回顧性分析本科2009～2010年行CBP和未行CBP的熱射病患者，以期發(fā)現(xiàn)不同的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本科2009年6月至2010年8月收治的HS合并多器官功能障礙綜合征（multiple organ dys－function syndrome，MODS）的全部患者15例，其中男10例，女5例；年齡28～79歲；根據(jù)患者是否行CBP治療，分為：CBP組9例，一般治療組6例。兩組急性生理學及慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在室外勞動過程中發(fā)病13例，在家中發(fā)病2例?；颊呒韧罱阅茏岳?，2例有原發(fā)性高血壓史，3例有冠心病史，入院時均符合HS診斷標準［2］，所有患者入院時均有不同程度意識障礙、高熱、顏面潮紅、皮膚干燥、心率快、呼吸淺速等表現(xiàn)，部分患者血壓低，經(jīng)早期擴容治療血壓仍偏低，需去甲腎上腺素維持血壓。MODS診斷標準：按照1995年Marshall［3］評分標準，所有病例均伴有2個或2個以上臟器功能全，其中13例患者出現(xiàn)急性腎功能不全，12例患者出現(xiàn)呼吸功能不全，10例患者現(xiàn)急性肝功能損傷和（或）DIC等病變。臟器功能不全數(shù)目：3個器官2例，4個器官11例，5個器官2例。

1.2 方法

1.2.1 基本治療 所有患者入院后立即給予物理降溫、抗休克、鎮(zhèn)靜、預防感染、維持水電解質(zhì)平衡，保護臟器功能等綜合治療。據(jù)患者呼吸狀況決定是否給予機械通氣治療。9例患者入院后立即行CBP治療。

1.2.2 CBP治療 采用美國百特公司生產(chǎn)的BM25型血液濾過系統(tǒng)，F(xiàn)H1200型血液濾過器（聚砜膜，膜面積1.2m2），CBP組患者均股靜脈置管，持續(xù)靜脈－靜脈血液濾過，置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方，并結(jié)合患者的具體情況適當調(diào)整電解質(zhì)成分，根據(jù)血氣分析調(diào)整NaHCO3用量，NaHCO3由另一血管通路輸入。前稀釋法輸入置換液20～35mL·h－1·kg－1，血流量從50mL／min開始，待循環(huán)趨于穩(wěn)定后血流量逐漸增加至150～200mL／min［4］。采用普通肝素抗凝，對于部分嚴重出血傾向患者，在給予補充血小板（PLT）、血漿、纖維蛋白原等凝血底物的同時給予小劑量肝素抗凝（首劑5～10U／kg，繼續(xù)持續(xù)泵入每小時5～10U／kg），根據(jù)患者凝血時間和濾器狀態(tài)進行調(diào)整。患者生命體征平穩(wěn)之后24h停CBP。CBP期間其他治療繼續(xù)。

1.2.3 觀察指標 每日清晨6：00監(jiān)測CBP組和一般治療組指標：體溫（T）、心率（HR）、PLT、活化部分凝血酶原時間（APTT）、肌酐（Cr）、肌酸激酶（CK）、膽紅素（T－Bil）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），氧合指數(shù)（PO2／FiO2）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，兩組指標行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 一般治療組：6例患者平均住院（13.5±4.8）d。經(jīng)治療后，3例患者因嚴重肝功能衰竭、DIC、低血壓休克并發(fā)癥死亡，其余3例痊愈出院，無臟器功能障礙。T、HR、PO2／FiO2、APTT、Cr、CK、AST與CBP組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。CBP組：9例患者平均CBP治療（4.7±1.9）次，每次治療持續(xù)48～72h，平均住院17.6d（標準差3.5d）。經(jīng)治療后，除1例患者因嚴重肝功能衰竭、DIC、低血壓休克并發(fā)癥死亡外，其余8例痊愈出院，無臟器功能障礙。在CBP治療中患者血流動力學保持相對穩(wěn)定，T、HR、PO2／FiO2、APTT、Cr、CK、AST與一般治療組比較均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1～3。

表1 患者各項指標入院時比較（±s）

表1 患者各項指標入院時比較（±s）

組別 APACHEⅡ T HR PO2／FiO2PLT CBP組 21.778±2.946 40.722±0.782 126.667±15.922 207.889±55.366 65.556±34.271一般治療組 21.000±2.608 40.800±0.762 136.500±7.007 200.667±47.681 71.833±21.264

續(xù)表1 患者各項指標入院時比較（±s）

續(xù)表1 患者各項指標入院時比較（±s）

組別APTT Cr CK T－Bil AST CBP組 68.856±23.746 262.111±108.925 2 339.667±816.095 83.333±46.522 886.889±532.857一般治療組 57.167±8.256 283.833±106.981 2 361.667±412.563 73.333±13.411 659.500±155.744

表2 患者各項指標治療第1天比較（±s）

表2 患者各項指標治療第1天比較（±s）

＊：P＜，與CBP組比較，△：P＞0.05，與CBP組比較。

組別 T HR PO2／FiO2PLT APTT CBP組 36.789±0.257 100.000±6.265 241.222±44.56471.000±33.530 55.000±6.690一般治療組 37.767±0.207＊ 108.000±5.899＊ 206.333±40.233△ 69.667±20.849△ 54.833±4.792△P 0.000 0.028 0.147 0.933 0.959

續(xù)表2 患者各項指標治療第1天比較（±s）

續(xù)表2 患者各項指標治療第1天比較（±s）

＊：P＜0.05，與CBP組比較；△：P＞0.05，與CBP組比較。

組別Cr CK T－Bil AST CBP組 179.000±47.236 2040.333±576.915 99.856±49.205 1239.444±530.736一般治療組 368.667±165.150＊ 2511.167±385.271△ 125.333±26.281△ 1453.333±457.298△P 0.006 0.104 0.269 0.491

表3 患者各項指標治療第3天比較（±s）

表3 患者各項指標治療第3天比較（±s）

組別 T HR PO2／FiO2PLT APTT CBP組 36.822±0.258 92.444±4.391 290.111±24.303 75.556±33.838 48.778±5.563一般治療組 37.217±0.248＊ 99.667±5.680＊ 242.333±26.097＊ 68.167±17.612△ 52.333±4.590△P 0.012 0.016 0.003 0.633 0.218

續(xù)表3 患者各項指標治療第3天比較（±s）

續(xù)表3 患者各項指標治療第3天比較（±s）

＊：P＜0.05，與CBP組比較；△：P＞0.05，與CBP組比較。

組別Cr CK T－Bil AST CBP組 153.111±37.625 412.333±112.893 124.333±43.304 342.111±104.539一般治療組 227.000±51.248＊ 1511.167±385.271＊ 189.167±29.620＊ 759.800±211.657＊P 0.007 0.000 0.007 0.000

3 討 論

近年來，隨著全球變暖等多種因素，HS的發(fā)病人數(shù)不斷增加，已引起了全社會的關(guān)注。2003年熱浪襲擊歐洲，造成法國近15 000人死亡，其中HS是引起死亡的主要疾病之一［5］。由于HS可累及機體多個系統(tǒng)，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、腎臟、血液系統(tǒng)等，且休克、DIC、肝功能衰竭及橫紋肌溶解均可誘發(fā)急性腎衰竭（ARF），因此需要早期積極有效的處理［6］。

目前，HS的具體發(fā)病機制尚未明確，但近年來對其研究提出了內(nèi)毒素發(fā)病機制與直接熱損害機制學說［7］。研究表明，HS可以出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征（SIRS）表現(xiàn)，其病理生理過程類似于重癥膿毒血癥，循環(huán)中的炎癥因子水平與HS的嚴重程度和預后直接相關(guān)［8－9］。采用CBP技術(shù)，主要是通過特定的半透膜濾過或吸附血流中炎癥介質(zhì)，阻斷細胞因子連鎖反應，重建促、抗炎性細胞因子的動態(tài)平衡。Klouche等［10］認為感染性休克患者行CBP后血流動力學的改善與CBP后循環(huán)中某些影響血管舒縮功能及損傷血管內(nèi)皮細胞的毒素及炎癥介質(zhì)的清除有關(guān)。本文床旁CBP組患者治療過程中循環(huán)穩(wěn)定，臨床觀察升壓藥用量減少，HR較一般治療組均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在治療第1天，CBP組患者PO2／FiO2與一般治療組比較無明顯改善，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮原因可能為：（1）患者雖經(jīng)CBP治療，但疾病仍未達到高峰；（2）兩組患者第1天均行擴容治療，有較多的液體正平衡，導致兩組患者的肺水均無減少，故氧合指數(shù)無顯著差異。在治療第3、5天，床旁血液凈化組患者PO2／FiO2與一般治療組比較出現(xiàn)明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。故可以認為，采用CBP治療，對于阻斷和逆轉(zhuǎn)SIRS、MODS起了重要作用。

在應用連續(xù)CBP治療時置換液量很大，置換液溫度大約在37℃，可以減低高熱患者機體的溫度，可較一般治療組更快控制患者中心體溫［11］。根據(jù)直接熱損害學說降低體溫可減輕患者的直接熱損傷。一般治療組患者盡管已使用酒精擦浴、冰袋物理降溫、輸注低溫液體等措施，但體溫控制不佳，而床旁CBP治療組在第1、3天體溫控制明顯優(yōu)于一般治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在CBP治療過程中，除增加置換液量及速度外，還可通過調(diào)控置換液的溫度如，把置換液預先放入冰箱內(nèi)降溫等措施，可使溫度進一步快速下降。因此，CBP在控制體溫上有獨特優(yōu)勢，在CBP治療組，體溫一直維持正常，為各系統(tǒng)功能恢復奠定了基礎。

CBP可清除代謝產(chǎn)物，改善肝、腎功能，改善凝血異常，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。HS患者由于高熱對全身細胞的毒性作用，會產(chǎn)生大量的代謝產(chǎn)物，CBP能夠大量清除機體產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，從而改善患者的預后。本研究中CBP組的患者，在第1天與一般治療組比較，Cr值有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在第3天，CBP組與一般治療組比較，Cr、CK、AST有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在第5天，CBP組與一般治療組比較，APTT也出現(xiàn)了明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。CBP治療組死亡率明顯低于一般治療組。但在治療第1天，CBP組患者的CK、T－Bil膽紅素、AST與一般治療組比較無顯著改善，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮原因可能為：在第1天，雖經(jīng)治療，但并未完全阻止機體進一步損傷的進行，機體仍有大量CK、T－Bil、AST生成，故CBP治療組與一般治療組比較無顯著差異。

HS可引起SIRS，導致MODS，直接危及患者生命。由于HS發(fā)病機制復雜，任何一種單一治療都不能完全解決這個醫(yī)學難題，故在一般治療的基礎上行CBP治療不僅能迅速降低體溫，而且是SIRS和MODS的首選治療方案，能及時清除炎癥介質(zhì)、清除代謝產(chǎn)物，改善臟器功能，降低患者的死亡率。

［1］Simon HB.Hyperthermia［J］.New Eng J Med，1993，329（8）：483－487.

［2］葉任高，陸再英.內(nèi)科學［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：992.

［3］Marshall JC，Cook DL，Christou NV，et al.Multiple organ dysfu－nction score：a reliable descriptor of a complex clinical outcome［J］.Crit Care Med，1995，23（10）：1638－1652.

［4］孫雪峰，蘇金環(huán).持續(xù)腎臟替代治療處方的設定和抗凝策略［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2009，29（8）：700－702.

［5］Bouchama A.The 2003European heat wave［J］.Intensive Care Medicine，2004，30（1）：1－3.

［6］莊永澤，魏麗芳，賴國祥，等.重癥中暑患者急性腎損害的臨床分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10（2）：134－136.

［7］吳士文，陳阿楠，卜甜甜，等.熱射病發(fā)病機制的研究進展［J］.中國康復理論與實踐，2010，16（3）：236－238.

［8］Grogan H，Hopkins PM.Heat stroke：implications for critical care and anesthesia［J］.Br J Anaesth，2002，88（5）：700－707.

［9］Bouchama A，Roberts G，Al Mohanna F，et al.Inflammatory，he－mostatic and clinical changes in a baboon experimental model for heat stroke［J］.J Appl Physiol，2005，98（2）：697－705.

［10］Klouche K，Cavadore P，Portales P，et al.Continuous veno－venous hemofiltration improves hemodynamics in septic shock with acute renal failure without modifying TNF－αand IL－6plasma concentrations［J］.J Nephrol，2002，15（2）：150－157.

［11］盧玉寶，史忠.連續(xù)性腎臟替代治療的臨床治療進展［J］.重慶醫(yī)學，2007，36（18）：1822－1827.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.031

B

1671－8348（2012）35－3759－04

2012－04－09

2012－06－28）

·經(jīng)驗交流·