某市醫(yī)療機構(gòu)2011年度麻醉醫(yī)療質(zhì)量抽樣調(diào)查現(xiàn)狀

李小兵，徐迪雄，閔 蘇，秦 琴

（1.重慶市衛(wèi)生局 401147；2.第三軍醫(yī)大學科研部，重慶400038；3.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016；4.中國人民解放軍95830部隊醫(yī)院門診部，北京100120）

某市醫(yī)療機構(gòu)2011年度麻醉醫(yī)療質(zhì)量抽樣調(diào)查現(xiàn)狀

李小兵1，徐迪雄2△，閔 蘇3，秦 琴4

（1.重慶市衛(wèi)生局 401147；2.第三軍醫(yī)大學科研部，重慶400038；3.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016；4.中國人民解放軍95830部隊醫(yī)院門診部，北京100120）

目的 了解重慶市醫(yī)療機構(gòu)的麻醉質(zhì)量控制現(xiàn)狀，為提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量保障患者安全提供科學依據(jù)。方法 隨機抽取該地區(qū)116所二級以上醫(yī)療機構(gòu)，通過聽取匯報、查閱文件和各類原始記錄以及手術室實地檢查等方法，對各項麻醉質(zhì)量控制指標進行抽樣調(diào)查。結(jié)果 該地區(qū)各級醫(yī)院，尤其是部分二級?？漆t(yī)院在麻醉醫(yī)療質(zhì)量上存在的管理漏洞和重大安全隱患。結(jié)論 各級醫(yī)療機構(gòu)要高度重視麻醉醫(yī)療質(zhì)量，管理機構(gòu)應加強日常監(jiān)管和督導檢查，提高麻醉醫(yī)療安全。

醫(yī)療機構(gòu)；麻醉醫(yī)療質(zhì)量；抽樣研究；整改措施

麻醉質(zhì)量關系到人民群眾的切身利益和生命健康，麻醉質(zhì)量控制在手術安全中起關鍵性作用，因此必須加強政府執(zhí)法部門對麻醉質(zhì)量的監(jiān)管工作［1－2］。為切實提高全市各級醫(yī)院的麻醉醫(yī)療質(zhì)量，更好地保障患者圍手術期醫(yī)療質(zhì)量安全，重慶市衛(wèi)生局委托重慶市麻醉醫(yī)療質(zhì)量控制中心成立的專家組，首次對全市116所二級以上醫(yī)療機構(gòu)的麻醉質(zhì)量控制指標（組織結(jié)構(gòu)、人員配備、診療技術、科室管理、教育與科研及醫(yī)療基本數(shù)據(jù)等）進行了抽樣調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2011年重慶市116所醫(yī)療機構(gòu)，包括21所三級醫(yī)院（其中三甲醫(yī)院18所，三乙醫(yī)院1所，三級?？漆t(yī)院2所），94所二級醫(yī)院（二甲醫(yī)院60所，二乙醫(yī)院34所），和1所未評級醫(yī)院進行調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用聽取匯報、查閱文件及各類原始記錄以及手術室實地檢查等方式，對調(diào)查對象的麻醉質(zhì)量控制指標進行了調(diào)查，屬于橫斷面調(diào)查研究方法。

1.2.2 分析內(nèi)容 調(diào)查的麻醉質(zhì)量控制指標主要包括以下幾方面：（1）組織結(jié)構(gòu)及功能；（2）人員結(jié)構(gòu)狀況；（3）診療技術；（4）硬件設施；（5）科室管理；（6）教育與科研等6部分94個單項。

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究對調(diào)查的每一環(huán)節(jié)進行了嚴格的質(zhì)量控制。調(diào)查方案和調(diào)查內(nèi)容均經(jīng)過專家組討論確定，在開展調(diào)查前由醫(yī)療質(zhì)量控制中心的27名專家組成11個檢查組，并對現(xiàn)場調(diào)查技術進行了逐級培訓。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉科組織結(jié)構(gòu)及功能 受檢的21家三級醫(yī)院全部設置了麻醉科，都規(guī)范開展并積極參與醫(yī)院的心肺復蘇、急救與重癥監(jiān)測治療（100%），全部建立了麻醉恢復室?？剖叶夹纬闪吮容^完善的術前訪視和術后隨訪制度，并規(guī)范開展圍手術期基本生命監(jiān)測。21所受檢三級醫(yī)院均設置重癥監(jiān)護病房（ICU），但所有麻醉科均還未建立麻醉重癥監(jiān)護室（AICU）。19所三級醫(yī)院已經(jīng)規(guī)范開展急、慢性疼痛治療（開展率90%）。目前仍有7家醫(yī)院未設立疼痛門診或疼痛病房（合格率67%）。

受檢的94所二級醫(yī)院中麻醉科設置率為92.5%。有61所醫(yī)院已正規(guī)開展急救與重癥監(jiān)測治療（合格率64.8%），42所醫(yī)院建立了麻醉恢復室（合格率44.6%），其中28所醫(yī)院恢復室執(zhí)行了規(guī)范化的麻醉恢復室管理制度（合格率66.7%），其余14所醫(yī)院恢復室并未正常運行。還有10所醫(yī)院尚未建立麻醉前訪視制度（合格率89.3%）。有77所醫(yī)院麻醉科參與院內(nèi)急救與復蘇（合格率81.9%），69所醫(yī)院開展了急性疼痛治療（開展率73.4%），27所醫(yī)院開設了疼痛門診（開設率28.7%），有13所建立了疼痛病房（開設率13.8%）。

2.2 麻醉科人員結(jié)構(gòu)狀況 受檢的21所三級醫(yī)院全部建立并實施了三級醫(yī)師管理制度。麻醉醫(yī)師的學歷水平有了較大提高，21所醫(yī)院都擁有碩士以上學歷的麻醉醫(yī)師；各受檢三級醫(yī)院的麻醉醫(yī)師配備嚴重不足，執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量與手術房間的比例平均為1.4∶1.0（衛(wèi)生部標準為2∶1）。94所二級醫(yī)院中，麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師與手術房間的比例為1.3∶1.0。目前二級醫(yī)院，尤其是二級?？漆t(yī)院麻醉醫(yī)師的配備嚴重不足。有3所二級醫(yī)院至今仍無麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有1所中醫(yī)院麻醉科僅有1名麻醉醫(yī)師，仍為住院醫(yī)師。有1所婦幼保健院麻醉科主任為住院醫(yī)師。二級醫(yī)院中，有38所醫(yī)院麻醉科建立并實施三級醫(yī)師管理制度（合格率40.4%）。學歷狀況比以往有所改善，8所醫(yī)院擁有具碩士學歷的麻醉醫(yī)師（占受檢二級醫(yī)院總數(shù)8.5%）；27所醫(yī)院的麻醉科主任曾參加過國家級或省級麻醉科主任培訓（占受檢二級醫(yī)院總數(shù)28.7%）。進一步分析顯示，三級醫(yī)院每位麻醉醫(yī)師年均完成手術量為583臺／年，而二級醫(yī)院每位麻醉醫(yī)師年均完成手術量亦高達515臺／年，為三級醫(yī)院麻醉醫(yī)師年均工作量的88.3%。

2.3 麻醉科診療技術 受檢的21所三級醫(yī)院中，有1所婦幼保健院無任何困難氣道插管設備，有1所醫(yī)院有創(chuàng)監(jiān)測儀配備不足（僅1臺）。所有受檢醫(yī)院實現(xiàn)了各類麻醉及常規(guī)監(jiān)測項目的開展。100%都能開展控制性降壓及深靜脈穿刺等。除1所中心醫(yī)院外，其余20所三級醫(yī)院麻醉科均已開展有創(chuàng)監(jiān)測。94所二級醫(yī)院中，28家麻醉科無任何困難氣道插管設備（合格率29.7%）。67家麻醉科實現(xiàn)了各類麻醉的規(guī)范開展（合格率71.2%）；70所醫(yī)院圍術期基本監(jiān)測項目齊備（合格率74.4%）；53所醫(yī)院開展深靜脈穿刺（開展率56.3%）。

2.4 麻醉科硬件設施 21所三級醫(yī)院中，有1所醫(yī)院麻醉科目前仍未配備除顫儀。1所醫(yī)院麻醉科監(jiān)護儀配備不足，未能保證每個手術間配備1臺監(jiān)護儀，其余20所醫(yī)院均能達到監(jiān)護儀數(shù)量配備要求（監(jiān)護儀數(shù)量／手術間數(shù)大于或等于1間）；8所三級醫(yī)院的呼末二氧化碳監(jiān)測儀達到每個手術間均有配備（合格率38%）。94所二級醫(yī)院中，44家麻醉科尚未配備除顫儀（占受檢二級醫(yī)院總數(shù)的46.8%）；13家麻醉科監(jiān)護儀配備不足（占受檢二級醫(yī)院總數(shù)的13.8%）；43家麻醉科無有創(chuàng)監(jiān)測設備（占受檢二級醫(yī)院總數(shù)的45.7%）。

2.5 麻醉科科室管理 21所受檢三級醫(yī)院均建立了較完善的科室管理制度。1所醫(yī)院的疑難病例討論記錄較簡單，有待改進；2所受檢三級醫(yī)院的毒麻藥品管理非常規(guī)范，對每日廢棄毒麻藥品的量及處置具有登記。94所受檢二級醫(yī)院中，2所醫(yī)院的麻醉知情同意制度不合格；8所醫(yī)院需要建立完善的毒麻藥品管理制度；9所醫(yī)院仍未規(guī)范建立麻醉后隨訪制度（合格率90.4%）；79所醫(yī)院開展了疑難病例討論（占84%）。

2.6 麻醉科教育與科研 21所受檢三級醫(yī)院麻醉科中，去年均派有醫(yī)師參加市級及其他各類繼續(xù)教育學習班；全市麻醉學科的科研均有待加強，三級醫(yī)院中有4所去年既無科研論文，也無科研項目或獎勵。全市94所受檢二級醫(yī)院中有11家麻醉科去年未參加過任何繼續(xù)教育或年會學習；57家醫(yī)院麻醉科去年既無科研論文，也無科研項目或獎勵（60.6%）。

2.7 麻醉質(zhì)量綜合評分及重點整改項目建議 各級醫(yī)院綜合評分的分數(shù)分布情況，見表1。各級醫(yī)院急需整改的重點項目及相應的需要整改的醫(yī)院數(shù)量，見表2。

表1 各級醫(yī)院綜合評分分數(shù)情況

表2 急需整改的重點項目

3 討 論

為確保麻醉手術的安全進行，適應醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入發(fā)展，各省市已相繼成立麻醉質(zhì)量控制中心，聯(lián)合各縣（市）綜合醫(yī)院成立麻醉質(zhì)控小組，省、市、縣三級質(zhì)控網(wǎng)絡體系已初具規(guī)模［3］。重慶市麻醉醫(yī)療質(zhì)量控制中心應該努力探索，建立麻醉醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的新思路、新方法，提高質(zhì)控能力與水平，加快本市麻醉醫(yī)療質(zhì)量管理建設，提高醫(yī)療質(zhì)量。特別需要對質(zhì)控中心的開展、組織、功能定位、意義和作用等進行討論，同時借鑒國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作的經(jīng)驗，從構(gòu)建麻醉質(zhì)量持續(xù)改進長效機制的基本要素出發(fā)，有的放矢地開展質(zhì)控工作［4－8］。

本調(diào)查結(jié)果顯示，二級醫(yī)院中麻醉科在組織結(jié)構(gòu)及功能、人員結(jié)構(gòu)狀況、診療技術、硬件設施、科室管理、教育與科研等方面均存在許多管理漏洞和重大安全隱患。基層醫(yī)院作為麻醉質(zhì)控網(wǎng)絡的一部分，由于編制床位、人才建設、設備環(huán)境等因素，在科室管理與麻醉質(zhì)量控制上有其特殊性［9］。因此，麻醉質(zhì)量控制中心需要努力做好本市基層醫(yī)院麻醉質(zhì)量控制工作，完善標準，使質(zhì)量控制的指標體系具備科學性、完整性、高效率和技術合理性［10］。

通過本次調(diào)查，重慶市各醫(yī)療機構(gòu)應該對存在的問題引起重視，探索整改方案和措施，嚴格規(guī)范住院醫(yī)師培訓，提高人才素質(zhì)與綜合能力，加強麻醉醫(yī)師引進、培養(yǎng)，加強麻醉科的組織結(jié)構(gòu)與內(nèi)涵建設，加強信息資料數(shù)據(jù)庫建設，做好信息上報、分析與反饋，同時要逐步建立臨床麻醉路徑實施方案，切實加強本市麻醉學科建設。較大，2010年6月底該區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行了中藥飲片集中采購，藥材質(zhì)量明顯提高，但采購價比2009年10月份的采購價平均高出1倍；（2）新農(nóng)合工作從原來的區(qū)衛(wèi)生局管理調(diào)整為區(qū)人力社保局管理，由于不同管理部門的思路不同，新農(nóng)合基金總額預付、按人頭付費和單病種住院費用限額制度、月次均門診費用限額制度等未能像之前那樣執(zhí)行，費用控制力度大大減弱。

2.2.2 藥品采購行為不規(guī)范 尚存在配送不及時和自行采購藥品等問題，影響了基本藥物零差率銷售工作。

2.2.3 轉(zhuǎn)變醫(yī)務人員行為存在困難且村衛(wèi)生室監(jiān)管難度大

目前，鄉(xiāng)村醫(yī)生未養(yǎng)成合理用藥的習慣，要規(guī)范醫(yī)生開具處方的行為［4］，提高其對基本藥物的認同和理解［5］。而且該區(qū)屬貧困山區(qū)，村衛(wèi)生室點多面廣，督查工作很難都落實。

2.2.4 補償方式存在一定缺陷 對村衛(wèi)生室因?qū)嵭谢舅幬锪悴盥输N售減少的收入，該區(qū)采取了以前2年平均水平為主、以服務人口為輔的定額補償方式，但這種補償方式?jīng)]有完全割斷補償與藥品銷售量之間的聯(lián)系，存在一定的缺陷。

3 對策與建議

3.1 推進村級衛(wèi)生服務體系建設 科學規(guī)劃、多方籌資，繼續(xù)開展標準化建設，積極推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務管理一體化。

3.2 解決基本藥物采購和配送問題 通過由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心免費代購藥品，使村衛(wèi)生室加入到市級基本藥物集中采購、統(tǒng)一配送中去，保證及時配送，保障臨床用藥。

3.3 建立健全補償機制并加強對村衛(wèi)生室的監(jiān)管力度 對于如何補償村衛(wèi)生室因?qū)嵭谢舅幬锪悴盥输N售減少的收入，可以繼續(xù)進行參照前2年平均水平定額補償?shù)膰L試，從而最大限度地調(diào)動廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性。與探索補償機制相結(jié)合，完善績效考核辦法，進一步割斷藥品收入與鄉(xiāng)村醫(yī)生利益之間的聯(lián)系，實現(xiàn)村衛(wèi)生室從追求經(jīng)濟效益到體現(xiàn)公益性質(zhì)的理性回歸。從嚴查處績效考核、監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的亂采購、亂用藥、亂收費問題，確保基本藥物零差率銷售落到實處。

3.4 控制醫(yī)藥費用的不合理增長 通過加強臨床診療規(guī)范培訓，增強鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥和優(yōu)先選用基本藥物的自覺性。健全評價機制，促進衛(wèi)生服務質(zhì)量持續(xù)改善。落實醫(yī)藥費用綜合控制措施，堅決遏制醫(yī)藥費用的不合理增長，降低虛高藥價［6］。

［1］李新泰，王文華，尹愛田.山東省基本藥物制度對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥的影響［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30（4）：22－23.

［2］汪雪蓮，鄭振佺，瞿書銘，等.基層醫(yī)療機構(gòu)負責人對零差率基本藥物政策的短期效果評價［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14（10）：1080－1081.

［3］周樂明，馮澤永，鄧志根，等.新醫(yī)改下某市實施基本藥物制度研究［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，38（14）：2745－2747.

［4］蘇琦霞，宋姝丹，潘雪，等.國家基本藥物制度實施難點分析［J］.中國藥房，2010，21（48）：4519－4521.

［5］胡霞，黃文龍，李亞楠.對新醫(yī)改中推行國家基本藥物制度的建議［J］.中國藥業(yè)，2010，19（4）：2－4.

［6］重慶市黔江區(qū)衛(wèi)生局.關于村衛(wèi)生室基本藥物零差率銷售試點工作進展的報告［R］.重慶市黔江區(qū)：重慶市黔江區(qū)衛(wèi)生局，2010.

Current situation of the anesthetic medical quality sampling survey in medical institutions of a city in the year of 2011

Li Xiaobing1，Xu Diiong2△，Min Su3，Qin Qin4
（1.Health Bureau of Chongqing，Chongqing401147，China；Department of Scientific Research，Third Military Medical University，Chongqing400038，China；3.Department of Anesthesia，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing400016，China；4.Department of Out－patient，NO.95830 Hospital of PLA，Beijing100120，China）

ObjectiveTo investigate the current situation of anesthetic medical quality control in medical institutions of Chongqing，to feasibly improve the anesthesia quality of the local hospitals of Chongqing，and to guarantee the medical safety of the patients.Methods116hospitals ranked second class hospitals or above were randomized into the present survey，and the various anesthetic medical quality control indexes were surveyed comprehensively via hearing reports，reviewing documents and original records，and field survey of the operation room.ResultsMany management defects and hidden danger exist in the department of anesthesia of the local hospitals，especially partial second class hospitals.ConclusionAll the local medical institutions must pay high attention to anesthetic medical quality，and the associated administrative organizations must strengthen the routine supervision and examination in order to feasibly strengthen management of anesthetic medical quality and safety and ensure anesthetic medical safety.

medical institutions；anesthetic medical quality；sampling stadies；rectification measures

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.025

A

1671－8348（2012）35－3749－02

2012－06－09

2012－08－22）

·經(jīng)驗交流·