人工肝股靜脈留置導(dǎo)管病原菌定植結(jié)果分析及護(hù)理

莫丹 袁素娥 周濤 李丹 范娟 羅向群

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染病科，湖南 長沙410008）

人工肝治療中心自2000年開展人工肝支持技術(shù)（ALSS）救治各種肝衰竭，已取得良好療效。股靜脈留置雙腔導(dǎo)管是建立ALSS臨時血流通路的主要方法，其最大弊端為繼發(fā)感染，肝衰竭患者一旦繼發(fā)感染，病情急劇加重，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一［1］。為了解留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生情況，對我中心行ALSS股靜脈雙腔導(dǎo)管置管的患者進(jìn)行前瞻性觀察，取導(dǎo)管尖端和外周血進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥物敏感試驗，為研究防治策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月～2011年9月我院人工肝治療中心行股靜脈置入雙腔導(dǎo)管接受ALSS治療的肝衰竭患者227例次，女20例次，男207例次，年齡19～73歲，平均年齡40.2歲，診斷急性重型肝炎4例，亞急性重型肝炎12例，慢加急性重型肝炎211例。

1.2 方法 遵照非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南（2009年版）落實消毒隔離［2］，股靜脈置入艾貝爾單針雙腔中心靜脈導(dǎo)管（廣東佛山產(chǎn)ABLE 11.5Fr～13cm單針雙腔導(dǎo)管）。拔管指征及方法：導(dǎo)管不為醫(yī)療所用；患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染；穿刺點局部出現(xiàn)紅、腫、膿性分泌物等感染征兆時遵醫(yī)囑立即拔管。拔除時常規(guī)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，由2名人工肝專職護(hù)士在無菌操作下拔管，取導(dǎo)管尖端5cm進(jìn)行半定量培養(yǎng)，同時抽取外周血標(biāo)本，做細(xì)菌和真菌培養(yǎng)、分離鑒定及藥敏試驗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 共置管227例次，總留置導(dǎo)管日2 580d，導(dǎo)管留置時間3～43d，平均11.37d。共培養(yǎng)出25株病原菌，G＋球菌占76%，其中，屎腸球菌占8珠（32%），G－桿菌占20%，真菌占4%。其中2例確診為導(dǎo)管相關(guān)血流感染（0.78例次/1000導(dǎo)管日），病原菌均為屎腸球菌，這2例確診CRBSI的導(dǎo)管留置時間分別為9d和24d。屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率（表1）。

表1 屎腸球菌耐藥率

2.2 治療及轉(zhuǎn)歸 227例次患者均在護(hù)肝及支持等綜合治療基礎(chǔ)上使用靜脈滴注抗菌藥物，主要有三代頭孢類、β內(nèi)酰胺類、喹諾酮類和碳青霉烯類。24例次導(dǎo)管病原菌定植患者中15例（62.5%）好轉(zhuǎn)出院，9例（37.5%）死亡。本組資料中屎腸球菌感染8例（32%），死亡4例。2例確診CRBSI均為終末期肝病患者，免疫力極度低下，合并細(xì)菌真菌混合感染，采用亞胺培南西司他汀聯(lián)合伏立康唑抗感染無效死亡。

3 討論

3.1 本組資料顯示，革蘭氏陽性球菌是導(dǎo)致ALSS導(dǎo)管病原菌定植的最主要病原菌（76%），結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致［3］。其中屎腸球菌占重要地位（32%），這可能與肝衰竭患者機(jī)體免疫力低下、胃腸道功能紊亂、菌群失衡以及臨床大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物相關(guān)。屎腸球菌是人體腸道正常菌群，本身具有強(qiáng)大的天然耐藥性，幾乎所有的屎腸球菌都對頭孢菌素、克林霉素、磺胺類、氨基糖苷類（高水平除外）抗菌藥物天然耐藥［6］。本組資料中屎腸球菌對慶大霉素、紅霉素、青霉素為100%耐藥，左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、利福平、呋喃妥因耐藥率分別為87.5%、87.5%、62.5%、50%，萬古霉素、磷霉素100%敏感，強(qiáng)力霉素敏感率為37.5%。磷霉素因具有肝腎毒性臨床一般不選擇，萬古霉素具有腎毒性，并發(fā)肝腎綜合征的患者不宜使用。本組1例并發(fā)頑固性低鈉血癥的終末期肝病患者使用萬古霉素每12h 1g，10d后突然出現(xiàn)無尿，自動出院4d后死亡。提示，肝衰竭患者采用萬古霉素治療時，需嚴(yán)密監(jiān)測腎臟功能，有條件應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。萬古霉素點滴引起的副作用與藥物濃度及輸液速度有關(guān)，護(hù)理人員在輸注時應(yīng)控制速度，每次靜脈滴注時間至少60min以上或速度≤10mg/min，人工肝治療過程中避免靜脈給藥。用藥期間需準(zhǔn)確記錄尿量，如有尿量減少、無尿等情況及時報告醫(yī)師。

3.2 研究報道［7］，在穿刺時或之后，皮膚表面細(xì)菌通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端為人工肝留置導(dǎo)管細(xì)菌定植主要方式。因此，嚴(yán)格落實消毒隔離措施、盡可能縮短置管時間是減少導(dǎo)管細(xì)菌定植的有效方式。肝衰竭患者凝血機(jī)制低下，部分患者繼發(fā)肝性腦病，躁動不安，不能配合穿刺，這些因素影響置管，容易導(dǎo)致穿刺失敗、誤入動脈、局部血腫等并發(fā)癥，置管時間延長。為預(yù)防感染，本中心認(rèn)真落實醫(yī)院感染預(yù)防措施：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，術(shù)前穿刺者流動水洗手后速干手消毒劑消毒雙手，穿隔離衣，戴雙層無菌手套；無菌區(qū)域最大化，采用無菌單遮蓋患者從肩部到腳，只露出穿刺部位；強(qiáng)調(diào)無縫隙消毒，消毒范圍以穿刺點為中心縱徑不小于20cm，外緣至大腿外側(cè)正中線，內(nèi)緣至大腿內(nèi)側(cè)中線，包括術(shù)側(cè)會陰部、腹股溝。如果置管時間過長，局部皮膚重新消毒，更換無菌手套。消毒液容器、消毒棉球、無菌鉗等用物均準(zhǔn)備在穿刺包中。同時，帶管期間護(hù)理管理非常重要，治療結(jié)束人工肝室護(hù)士應(yīng)向病室護(hù)士詳細(xì)交接患者治療中情況，每日巡查帶管患者。病室護(hù)士需加強(qiáng)維護(hù)管理，每班密切觀察局部是否有敷料松脫、滲濕、污染、穿刺點暴露、管路固定不牢固、松動等現(xiàn)象，向患者及家屬詳細(xì)宣教有關(guān)導(dǎo)管相關(guān)感染知識，如有異常及時重新消毒、包扎，根據(jù)暴露程度可采取預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、抗生素鎖定等。部分患者因嚴(yán)重低蛋白血癥、凝血功能顯著降低，局部易滲血，建議采用多層紗布覆蓋穿刺點，但需注意紗布四周均需用膠帶固定密閉，如有滲濕及時更換。

3.3 ALSS留置導(dǎo)管相關(guān)感染臨床癥狀不典型，病情危重、免疫力極度低下的患者應(yīng)重點觀察，加強(qiáng)護(hù)理，必要時實施保護(hù)性隔離。嚴(yán)格手衛(wèi)生、最大化無菌屏障、縮短置管時間、加強(qiáng)維護(hù)管理和健康宣教能有效減少ALSS股靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。藥敏結(jié)果提示萬古霉素敏感性高，但終末期肝病患者使用萬古霉素應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。建議各人工肝治療中心加強(qiáng)醫(yī)護(hù)教育，強(qiáng)化“醫(yī)院感染零容忍”觀念，規(guī)范診療護(hù)理常規(guī)，針對ALSS留置導(dǎo)管開展目標(biāo)性監(jiān)測，及時分析影響因素、及時整改。

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