碘對比劑滲漏性損傷的護(hù)理干預(yù)

曾天霞

碘對比劑滲漏性損傷是指碘對比劑滲出或侵入皮下組織，造成皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死等。原因是碘對比劑濃度高，用量大，推注速度快，并且有一定的物理和化學(xué)刺激性。因此，碘對比劑滲漏性損傷已引起了廣大護(hù)理人員的高度重視，我科于2010年10月至2011年7月通過研究4000例增強(qiáng)CT掃描患者使用碘對比劑可能發(fā)生滲漏等相關(guān)因素分析，并提出護(hù)理措施，總結(jié)如下：

1 碘對比劑血管外滲的原因

1.1 靜脈穿刺技術(shù)欠佳，被穿刺血管情況不佳，淋巴或（和）靜脈受損，固定不穩(wěn)妥。

1.2 使用高壓注射器及流率過高，短時間內(nèi)快速給藥，會增加靜脈炎的發(fā)生率，理論依據(jù)是液體短時間內(nèi)快速大量進(jìn)入血管，藥液不能被血液稀釋，直接作用于血管壁，增加了藥液與血管壁的接觸時間，加重了血管內(nèi)膜的損傷[1]。碘對比劑是高濃度濃縮劑，對血管的刺激性大，進(jìn)行高壓注射，流率過高，使靜脈內(nèi)壓明顯增加，超過了其緩沖應(yīng)急的能力，加大了滲出的危險性。

1.3 與患者相關(guān)的因素，老年人、女性、嗜中性白細(xì)胞減少癥、營養(yǎng)不良、免疫力低下及循環(huán)不良的患者，靜脈炎的發(fā)生危險性較高，國外研究顯示，肘前窩穿刺，靜脈炎的發(fā)生率高達(dá)63.2%[2]。也有人認(rèn)為，腕關(guān)節(jié)周圍、手背和前臂穿刺，靜脈炎的發(fā)生率比較高，可能與關(guān)節(jié)處易活動血管壁易受損有關(guān)[3]。

1.4 不能進(jìn)行有效的溝通配合，CT掃描前病人未能充分了解碘造影劑相關(guān)知識，心里緊張、害怕，以致不能很好的配合完成檢查。藥物滲透壓是導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生的另一因素。研究指出，滲透壓是一個獨(dú)立于輸液總量和輸液速度，導(dǎo)致靜脈炎的重要因素[4]。患者對注射碘對比劑所引起的體熱及血管脹痛不能很好的耐受致注射過程中斷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 藥物外滲的預(yù)防

2.1 提高穿刺成功率，穩(wěn)、準(zhǔn)、快、高質(zhì)量建立靜脈通道。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

2.2 血管的選擇，血管選擇的正確與否是能否“一針見血”有密切關(guān)系。同一部位反復(fù)穿刺輸液，靜脈炎的發(fā)生率會明顯增加，應(yīng)盡量減少同一部位的穿刺頻率[2]。選擇柔軟、粗直、彈性好的血管（離心臟較近的大靜脈給藥）。乳腺癌患者術(shù)前已有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫大的淋巴結(jié)影響淋巴液回流，并可能壓迫腋靜脈和動脈，從而引起上肢青紫和水腫，故術(shù)后禁止于患側(cè)注藥物。穿刺前仔細(xì)評估血管，注意走向，摸清深淺和粗細(xì)，進(jìn)針前比一下針體與血管長度以決定進(jìn)針長短，準(zhǔn)確進(jìn)針后再進(jìn)入血管0.2～0.3cm。使用靜脈留置針。高壓注射器行CT掃描時，選用靜脈套管可使造影劑外滲率大幅度下降。我科選用微高及BD公司22G至24G生產(chǎn)的Vialon材料的留置針，注射部位常選用橈靜脈。

2.3 掌握藥物的性能、特點(diǎn)及注意事項(xiàng)，藥物使用前放在溫箱里加熱至36～37°C，可減輕藥物的粘稠度和對血管的不良刺激，提高血管對造影劑的耐受性[5]。先用生理鹽水試注射，確保在靜脈血管內(nèi)才使用碘對比劑，確保靜脈通暢，輸液管道保持通暢不扭曲、不受壓。體部掃描流率一般為2～3ml/s，CTA流率為4～5ml/s，根據(jù)患者血管耐受能力，注意流率的調(diào)節(jié)。

2.4 提高病人的預(yù)防意識，做好健康宣教，閱讀并解釋碘對比劑使用同意書，態(tài)度和藹親切，以減輕病人緊張情緒，多與患者溝通，取得配合。

2.5 正確拔針，輸液完畢拔針后，如處理不當(dāng)，會給患者留下不必要的麻煩和隱患，如針眼處出血，穿刺部位血腫、感染等（稱拔針后遺癥）。拔針做到”一輕二快三按壓”，不要揉，棉簽豎著按，并多指按壓，以更好地止血，如患者凝血機(jī)制好，按壓2～3分鐘，凝血機(jī)制差的，按壓20分鐘以上。告知勿急于用力活動血管，以免引起血管處針眼出血或皮下氣腫。

2.6 非護(hù)理干預(yù)與護(hù)理干預(yù)滲漏量與消退時間比較，詳見表1。

表1 非護(hù)理干預(yù)與護(hù)理干預(yù)滲漏率與消退時間比較

3 碘對比劑滲漏的處理對策

3.1 輕度滲漏，多數(shù)損傷輕微，無需處理，需囑咐患者注意觀察，如外滲加重，應(yīng)及時就診，對個別疼痛明顯者，局部以普通冷敷、濕敷。

3.2 中/重度滲漏，抬高患肢，一般要求患肢抬高于心臟位置，促進(jìn)血液回流，避免劇烈活動。早期使用50%硫酸鎂保持濕、冷敷，外包保鮮膜，以免水分揮發(fā)。地塞米松可減輕局部疼痛炎癥反應(yīng)，可用0.05%的地塞米松局部濕敷，加重者在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松，每次5mg，一天3次，連服3天。也可用喜療妥軟膏外用，可減輕疼痛水腫及炎癥。藥物外滲引起水皰時，小水皰未破潰的盡量不要刺破，可外用碘伏；水皰大的，碘伏消毒后無菌注射器抽取水皰里的滲出液，再外用碘伏。如合并感染，可予抗生素治療。

3.3 土豆有縮小或消除紅腫的作用，并能有效地止痛。拔針后2小時用新鮮土豆切成薄片外敷，范圍超過滲出面積，有開放性傷口禁用[6]。

3.4 發(fā)生滲漏損傷應(yīng)及時處理，靜脈相關(guān)不良事件及時上報(bào)，分析原因，制定處理流程，準(zhǔn)確評估外滲情況及防治效果。

總之，輸液外滲是臨床上常見的護(hù)理問題，使用碘對比劑前應(yīng)正確評估病人的綜合情況，以預(yù)防為主，妥當(dāng)處理好滲漏損傷，確保檢查順利完成，避免增加病人不必要的痛苦，從而避免引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。

[1]中華護(hù)理學(xué)會.臨床高新技術(shù)知識與現(xiàn)代護(hù)理[M]. 北京: 中國科學(xué)技術(shù)出版社, 2000: 23-24.

[2]Uslusoy E. Mete S. Predisposing factorsto phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: a descriptive stady [J]. AANP, 2008,20(4):172-180.

[3]Aygu G, Karasahim K, Dlkmen Y, et al. Evaluation of peripherd intravenous cathcters related to infections in intensive care units[J]. Flo-ra,2004, 9(1): 43-46.

[4]寧寧,陳海霞,楊曉春.V炎實(shí)驗(yàn)研究的最新進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué),2008,23(4):891.

[5]關(guān)旭明,王艷軍,陳曉燕,等.V滴詮說溶液預(yù)防V炎的臨床觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1998,13(5):48-49.

[6]余主花.土豆治療造影劑滲出血管外的觀察和體會[J].當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版,2008（1）：111.