依據(jù)CT圖像特點預測支氣管內(nèi)膜結(jié)核肺不張手術治療后患者轉(zhuǎn)歸的初步研究

富紅軍

全球范圍內(nèi)，肺結(jié)核的發(fā)病率逐年提高，每年約有8800萬新發(fā)病例，尤其青年人群中有較高的患病率[1-2]。有報道顯示10%～20%的肺結(jié)核患者伴發(fā)EBTB，而且超過90%的EBTB患者支氣管都有不同程度的狹窄，造成肺段或肺葉不張。這些患者通常具有進行性呼吸困難，咳嗽等癥狀，這就需要擴張狹窄的氣道，使受累肺葉恢復通氣功能，包括外科支氣管成形術和支氣管鏡介入治療，例如球囊擴張和支架植入等方法[3-5]。但每種治療方法并沒有特異的適應證。另外，依據(jù)CT圖像特點預測肺復張手術療效的相關指標也沒有被明確分類。

MSCT能全面、直觀的顯示病變支氣管的狹窄部位、程度、范圍、管壁是否鈣化及受累肺組織病變情況,為臨床診斷及治療提供全面指導[6]。本次研究的目的就是分析、總結(jié)手術治療肺復張成功和失敗兩組患者的CT圖像特點便于指導EBTB患者肺復張的治療。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年4月～2011年3月就診于沈陽市胸科醫(yī)院行胸部CT并滿足于以下條件的38例患者：（1）明確的EBTB診斷并且已經(jīng)接受過系統(tǒng)抗結(jié)核治療；（2）CT顯示支氣管狹窄及遠端肺組織不張；（3）于MSCT檢查后1周內(nèi)行外科支氣管成形術或支氣管鏡介入術；（4）術后3個月內(nèi)行MSCT復查?？傆?8例患者（男13例，女25例；平均年齡49歲；年齡14～65歲）。38例患者中，行球囊擴張術24例，支架植入術10例，以及外科支氣管成形術4例。

1.2 掃描方法 應用西門子16排多層螺旋CT掃描行胸部掃描。掃描參數(shù)：電壓120KV，管電流60～120mA，層厚2.5～5.0mm。掃描完成后以1.25mm進行后期處理，包括仿真內(nèi)窺鏡及多平面重組技術（MPR）。

1.3 纖維支氣管鏡檢查及方法 所有病例均于CT檢查后1周內(nèi)行支氣管鏡檢查并取內(nèi)膜組織進行活檢，痰涂片、刷片或支氣管沖洗液涂片均查見抗酸桿菌。以此作為金標準。使用奧林巴斯員1T30纖維支氣管鏡，由操作熟練的副主任醫(yī)師進行檢查及評價。

1.4 CT圖像評價 肺復張成功的定義：肺復張后的體積≥80%原體積預計值。由2位經(jīng)驗豐富的放射醫(yī)師（4～7年胸部放射經(jīng)驗）在不知道手術治療結(jié)果的前提下，會診后得出一致結(jié)論，并術后定期隨訪評價治療效果。評估指標包括：(1)病變支氣管狹窄程度：輕度狹窄≤50%，中度狹窄51%～75%，重度狹窄＞75%[7]；(2)病變支氣管長度；(3)受累肺組織不張的程度，2名醫(yī)師依據(jù)對側(cè)胸廓容積及葉間裂和縱膈的移位進行目測估計，輕度肺不張≤50%原體積預計值，中度肺不張51%～75%原體積預計值，重度肺不張＞75%原體積預計值，受累的肺不張可為一個肺葉或多個肺葉；(4)病變支氣管壁是否鈣化；(5)病變支氣管是否擴張。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件。（1）應用卡方檢驗分析兩組患者CT圖像上各項觀察指標是否有統(tǒng)計學差異，α=0.05。（2）應用t檢驗分析2組患者的年齡及性別有無統(tǒng)計學差異。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

總計148例患者被診斷為EBTB后遺癥—支氣管狹窄。86例患者（58.1%）由于臨床癥狀尚可耐受，沒有嚴重的呼吸困難或反復感染征象，而未行肺復張手術治療。62例患者試行手術治療，但其中2例患者未能施行。60例患者中，16例由于治療前CT圖像上無肺不張表現(xiàn)而被排除，還有6例患者由于復張術后未定時隨診被排除。

2.1 2組患者采取的手術類型 38例患者中有22例（57.9%）患者肺復張治療成功，其中行球囊擴張術（24例）的患者手術成功率為50%；支架植入術（10例）的患者手術成功率為70%；外科支氣管成形術（4例）的患者手術成功率為75%。1組：肺復張手術成功，術后原不張肺體積恢復至80%原肺體積預計值以上；2組：肺復張手術失敗，術后原不張肺體積未恢復至80%原肺體積預計值。見表1。

表1 2組患者手術類型

2.2 2組患者性別及年齡 經(jīng)方t檢驗，2組患者性別有統(tǒng)計學差異，P=0.028；與肺復張治療失敗的患者（平均年齡54歲）相比，肺復張成功的患者都很年輕（平均年齡40歲），P=0.037。

2.3 2組患者的CT圖像各項觀察指標（表2） 25例患者左側(cè)支氣管受累，13例患者右側(cè)支氣管受累；病變長度≤3mm的支氣管手術治療成功率（70.8%）明顯高于長度＞3mm的支氣管手術成功率（31.3%），χ2=8.05，P＜0.05，兩者有顯著差異；病變支氣管壁鈣化的患者手術成功率為37.5%，手術失敗率為62.5%，與管壁無鈣化患者相比，χ2=6.45，P＜0.05，兩者有顯著差異；病變支氣管擴張患者的手術成功率為30%，手術失敗率為70%，與無支氣管擴張的患者相比，χ2=4.33，P＜0.05，兩者有顯著差異；病變支氣管狹窄程度和受累肺組織不張程度兩組并無顯著差異，P＞0.05。

表2 2組患者CT圖像特點[n(%)]

圖①②③④示右肺下葉背段支氣管管壁鈣化，管腔輕度狹窄伴局限性肺不張

圖⑤⑥⑦⑧示支氣管介入球囊擴張后原不張肺組織體積未恢復至80%原體積預計值，手術治療失敗。

3 討論

支氣管內(nèi)膜結(jié)核是結(jié)核菌侵犯支氣管黏膜表面,引起支氣管黏膜充血、水腫、潰破、肉芽組織增生及纖維瘢痕形成等一系列病理演變過程,最終導致受累支氣管狹窄、阻塞,引起肺段、葉不張的影像學改變。按支氣管內(nèi)膜結(jié)核的病理變化和支氣管鏡所見,分浸潤型、潰瘍型、增生型及瘢痕狹窄型。前三者化療預后效果較好,可以使支氣管黏膜完全恢復正常；瘢痕狹窄型化療預后較差,因纖維狹窄已不可逆,疤痕繼續(xù)形成,還可能使支氣管腔進一步狹窄或阻塞，臨床多采用支氣管介入和手術切除進行治療[8-10]。

EBTB支氣管狹窄可引起肺組織不張，導致阻塞性肺炎的臨床癥狀如咳嗽、呼吸困難或間斷性發(fā)熱。對于支氣管狹窄導致的上述癥狀的治療，首先考慮保守治療，當癥狀仍未能緩解，需考慮手術治療包括外科支氣管切除吻合術或支氣管球囊擴張術及支架植入術。然而，對于手術治療的預后缺乏有效的預測手段。

胸部CT圖像除了可以觀察肺組織結(jié)核病灶的形態(tài)，還可以整體、全面了解EBCT的病灶特點、以及氣道狹窄的程度。應用胸部CT圖像對于評價疾病的程度（如受累氣道的長度，管腔的開放程度，氣管壁的鈣化和擴張，受累肺組織的變化），以及治療效果都有很大的幫助，能夠為支氣管鏡檢查提供有用的路線信息。

本次研究結(jié)果顯示球囊擴張的手術成功率（50%）明顯較支架植入術（70%）和外科支氣管成形術（75%）的成功率低，可能是因為多數(shù)病變支氣管發(fā)生了纖維化及瘢痕性狹窄，球囊擴張后病變支氣管又恢復到以前水平，因此肺不張組織無明顯吸收改變。EBTB支氣管狹窄在女性患者中有很高的發(fā)生率（男女比為13:25），而且左側(cè)支氣管受累的概率更高（65.8%），與先前一些報道的結(jié)果一致[11-12]。女性患者EBTB的發(fā)生率高是由于支氣管管腔更窄，管壁更薄，而且女性患者吐痰較少，導致含有結(jié)核菌的痰液瘀滯于氣道之內(nèi)，最終導致EBTB的發(fā)生。左側(cè)支氣管較右側(cè)更易受累可能是因為解剖學上左側(cè)支氣管受主動脈弓壓迫[13-14]。

支氣管狹窄是一種慢性進行性肺部疾病，反復、慢性氣道炎癥和感染導致氣道不可逆損傷和重塑。肺組織鈣化也是由于慢性感染導致的，引起鈣在瘢痕組織中的沉積。病變支氣管壁鈣化的患者手術治療成功率僅（37.5%），而不伴鈣化的患者成功率較高（72.7%）；與沒有支擴的患者相比，病變支氣管伴有支擴的患者手術失敗率較高（70%），管壁鈣化和支擴均是由支氣管長期病變所致，管壁彈性減弱、僵硬，介入手術治療難以達到充分擴張的效果；而病變長度≤3mm的支氣管手術治療成功率（70.8%）明顯高于長度＞3mm的支氣管手術成功率（31.3%），后者病變彌漫，手術過程中僅能處理病變程度較重的部位從而影響手術療效，這說明病變支氣管壁鈣化、支擴及病變長度是影響手術療效的關鍵指標，而術前CT圖像及后處理圖像能夠準確、全面的顯示上述三項指標。

然而，復張手術成功與否與氣道狹窄的程度、肺不張的程度并無明顯相關性（P＞0.05），這說明以上兩者只是手術指征之一，而對手術療效并無顯著影響。

綜上所述，我們有理由相信依據(jù)CT圖像上病變支氣管壁鈣化、支氣管擴張及病變長度能夠有效的預測肺復張手術療效，有利于指導臨床治療方案的選擇。

[1]Maher D,Raviglione M. Global epidemiology of tuberculosis[J].Clin Chest Med,2005,26(2):167-182.

[2]Dye C,Watt CJ,Bleed DM,Hosseini SM,Raviglione MC.Evolution of tuberculosis control and prospects for reducing tuberculosis incidence,prevalence and deaths globally[J].J Am Med Assoc,2005,293(22):2767-2775.

[3]Cerfolio RJ,Deschamps C,Allen MS,et al.Mainstem bronchial sleeve resection with pulmonary preservation[J].Ann Thorac Surg,1996,61(5):1458-1462.

[4]Iwamoto Y,Miyazawa T,Kurimoto N,et al.Interventional bronchoscopy in the management of airway stenosis due to tracheobronchial tuberculosis[J].Chest,2004,126(4):1344-1352.

[5]李強,白沖,董宇超,等.高壓球囊氣道成形治療良性近端氣道狹窄[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8):481-484.

[6]李樹平,田建明,手培軍,等.氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核的多層螺旋CT及其三維重組表現(xiàn)[J].放射學實踐,2005,20(5):386-386.

[7]任會麗,劉文,方偉軍,汪?？?MSCT多平面重組技術對支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷及術前指導價值[J],中國醫(yī)藥導刊,2010,12(8):1354-1355.

[8]馬大慶.肺結(jié)核的影像診斷[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2000,11:342-342.

[9]王巍,王安生,莊玉輝.支氣管結(jié)核診斷治療近況[J],中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(5):306-302.

[10]韓偉,崔秀琴,肖志堅,等.106例支氣管內(nèi)膜結(jié)核臨床分析.中外醫(yī)療,2010,1:28-30.

[11]于紅,李惠民,肖湘生.支氣管樹解部分仿真內(nèi)鏡[J].中國醫(yī)學影像技術,2003,19(2):183-185.

[12]黃明剛,齊敏,雷曉燕.支氣管內(nèi)膜結(jié)核的纖維支氣管鏡與影像對照研究[J].實用放射學雜志,2005,21(7):698-700.

[13]Ji Young Lee,Chin A Yi,Tae Sung Kim.CT Scan Features as Predictors of Patient Outcome After Bronchial Intervention in Endobronchial TB[J].CHEST,2010,138(2):380-385.

[14]萬成福,萬方.132例支氣管結(jié)核的發(fā)病情況與臨床特征研究[J].當代醫(yī)學, 2009，15(19):20-21.