手術(shù)后早期門靜脈預防大腸癌肝轉(zhuǎn)移

姚少霖 馬懷宏 魏淑君

對患者生存期有著主要影響因素的是大腸癌手術(shù)后的肝轉(zhuǎn)移[1]。在2004年3月～2006年7月期間，對未發(fā)現(xiàn)肝臟、肺等遠處轉(zhuǎn)移的大腸癌患者分別施行大腸癌根治術(shù)并早期進行門靜脈灌注化療和單純根治性切除術(shù)合計66例?，F(xiàn)對相關(guān)治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將患者隨機分為治療組34例和對照組32例，給予治療組患者根治性切除加門靜脈插管灌注化療，對對照組患者進行單純根治性切除。其中，治療組20例為男性，14例為女性，平均年齡為（54.98±13.01）歲；對照組中19例為男性，13例為女性，平均年齡為（54.87±12.99）歲。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組患者在年齡及性別構(gòu)成方面無明顯差異（P>0.05）。具體病情詳見表1。

表1 治療組和對照組患者病情對照表(例)

1.2 方法 在根治術(shù)后，選取治療組患者腸系膜下靜脈或胃網(wǎng)膜右靜脈行門靜脈插管。術(shù)后第1d至第7d起，持續(xù)24消失灌注5-Fu 1.0g。對對照組患者僅行大腸癌根治術(shù)，住院期間沒有其他輔助化療。兩組患者出院后對分期為DukesB期及DukesC期患者以LF方案(CF 200mg，5-Fu500mg/m2，療程為5d)為主進行輔助化療。

1.3 統(tǒng)計學方法 對所有患者進行隨訪。以（x±s）表示數(shù)據(jù)，用t檢驗及χ2檢驗對兩組差異進行比較；使用SPSS軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并使用logRank檢驗進行生存率比較。

2 結(jié)果

2.1 插管化療情況 所有插管的患者手術(shù)都成功實施，其中術(shù)后出現(xiàn)輕度黃疸及第2d出現(xiàn)切口和創(chuàng)面滲血者各有l(wèi)例，經(jīng)停藥和對癥處理后，上述癥狀消失，化療于3d后繼續(xù)進行，包括上述出現(xiàn)不良癥狀的2例患者，所有病例都完成了為期7d的化療。

2.2 肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較 經(jīng)4a隨訪，治療組中有5例患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移率為14.7%；對照組中則有15例患者出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移率為46.9%。兩組肝轉(zhuǎn)移率的差異具有顯著性(P<0.01)。

2.3 生存率比較 兩組生存率比較詳見表2，術(shù)后3a和5a治療組患者的生存率明顯高于對照組（P<0.05）。

表2 生存率對照表

2.4 并發(fā)癥情況 治療組中，出現(xiàn)肝功能損害、切口創(chuàng)面滲血、骨髓抑制的各有1例，沒有患者在手術(shù)中死亡。

3 討論

在我國，大腸癌是一種常見消化道惡性腫瘤，手術(shù)根治失敗的主要原因是肝臟轉(zhuǎn)移。據(jù)統(tǒng)計，大腸癌的同時性肝轉(zhuǎn)移為25%，異時性肝轉(zhuǎn)移則最高可達50%，對大腸癌患者的尸檢時，肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)率通常在70%以上[2]。肝臟是大腸癌血行轉(zhuǎn)移的主要靶器官，是大腸癌具有高肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率的主要原因[3]。當大腸癌細胞侵入了靜脈，將沿門靜脈系統(tǒng)回流至肝臟后，因持續(xù)被宿主防御系統(tǒng)攻擊以及肝巨噬細胞系統(tǒng)防御，癌細胞大多數(shù)會被消滅。然而，一旦有幸存下來的癌細胞即會穿過肝竇壁，落戶于肝竇周圍的間隙之內(nèi)，形成微轉(zhuǎn)移灶。后經(jīng)微血管化和惡性增殖，形成臨床定義的肝轉(zhuǎn)移癌。因門靜脈是早期3mm以下的肝內(nèi)微轉(zhuǎn)移的主要血供源，因此門靜脈化療(portal vein chemtherapy，PVC)成為了防治術(shù)后癌細胞擴散和肝內(nèi)微灶轉(zhuǎn)移、進展期結(jié)直腸癌根治術(shù)中的一種常見的輔助化療方式。據(jù)報道，因反饋關(guān)系，切除原發(fā)腫瘤之后，大量G0期細胞將進行增殖，轉(zhuǎn)移的腫瘤細胞會在更短的時間內(nèi)倍增，并迅速生長，價值患者術(shù)后通常負荷較小，對化療極為敏感。所以門靜脈化療應在轉(zhuǎn)移還沒有建立自己動脈血供之前進行，將術(shù)中隨血行轉(zhuǎn)移至肝臟的癌細胞及隱性肝轉(zhuǎn)移灶經(jīng)門靜脈系統(tǒng)使用5-Fu消滅，從而使肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的目的降低。作為現(xiàn)階段對大腸癌最有效的化療藥物之一，5-Fu進入機體后，在肝臟分解代謝率達90%[3-4]。其的藥動力學特點是半衰期短，一般在10min左右。因此進入機體后，血藥濃度會迅速下降，且腫瘤細胞受其抑制作用呈現(xiàn)不完全的劑量反應關(guān)系，而是定量濃度飽和效應，所以為了保持治療效果、使藥物濃度維持在較高水平，可通過門靜脈局部低劑量持續(xù)給藥實現(xiàn)。

通過多年的實踐，在臨床操作PVC的注意點包括以下幾個方面：(1)導管插入不宜過深，否則易打折或?qū)Ч荛_口插至血管分叉處，過淺易脫落。(2)導管結(jié)扎不宜過緊，固定要妥帖，防止由于過松出現(xiàn)滑脫，進而致使內(nèi)出血；同時也要防止因過緊使得循環(huán)不通，影響注藥效果。(3)應使用微量輸液泵24消失持續(xù)輸入化療藥物。(4)為了防止導管堵塞，插管后要注入枸櫞酸鈉稀釋液。(5)注射過程中一旦出現(xiàn)腹痛，應停止注藥，并可加入10～20ml的0.25%普魯卡因，以擴張血管、緩解疼痛。(6)對血常規(guī)和凝血酶原時間(PT)進行每日檢測，若WBC指標低于4.0×109/L，PT延長3s則應暫?；?。(7)對肝功能進行隔天監(jiān)測，一旦出現(xiàn)異常即刻停藥，并進行肝功能護理治療。(8)化療結(jié)束后3d后拔除導管。(9)患者綜合病情較差者慎用。

[1]陳博藝,李榮,鄧斐文,等.根治性手術(shù)聯(lián)合肝動脈、門靜脈化療對肝癌療效的影響[J].中華普通外科學文獻,2009,3(4):317-318.

[2]王建國,劉劍勇,趙蔭農(nóng),等.原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓外科治療分析(附13例報告)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志,2010,1:45-46.

[3]李鵬,于巨哲,李濤,等.大腸癌伴同時性肝轉(zhuǎn)移外科手術(shù)治療臨床分析[J].當代醫(yī)學，2010,16（16）：91-92.

[4]胡雷,尉公田,孫延富,等.肝細胞癌合并門靜脈癌栓外科治療的療效觀察[J].實用癌癥雜志,2009,24(1):72-74.