1709份眼科病歷缺陷統(tǒng)計分析

鄭維花

病歷質量是衡量醫(yī)療質量的重要指標，是醫(yī)院管理關注的重要內容，因此，加強病歷質控，提高病歷書寫質量，是醫(yī)院管理者和醫(yī)務工作者的共同目標。有關病歷缺陷統(tǒng)計、質量控制的方法[1]，分析[2]，考核[3]和論述[4]很多，但是以科室為單位進行病歷缺陷統(tǒng)計分析，以科室為單位提出個體化的整改措施，相對報道較少，現(xiàn)以我院眼科病歷為例進行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

我院2009年1月至2011年12月的眼科出院病人病歷共1709份，按照山西省衛(wèi)生廳《規(guī)范》評審評價標準，逐份進行病歷質控，將不符合《規(guī)范》要求的內容進行反饋，按反饋率統(tǒng)計，并針對缺陷原因進行分析。

2 結果

2.1 1709份眼科病歷的反饋率逐年下降，病歷中出現(xiàn)缺陷的次數(shù)逐年減少，病歷書寫質量逐年提高，見表1。

表1 反饋率及缺陷次數(shù)

2.2 對1709份眼科病歷缺陷進行統(tǒng)計，缺陷構成見表2。

表2 缺陷構成

3 缺陷類別及原因分析

3.1 病人住院時間短，有的輔助檢查項目不能及時報回，如病理報告單、肝炎九項檢測等，而我院病人出院時，病歷必須當日送出科室，因此客觀上導致出院時病歷會出現(xiàn)缺輔助檢查報告單的情況。

3.2 入院記錄缺陷包括主訴不精確，現(xiàn)病史內容不全等，特別是2010年新《規(guī)范》出臺，對現(xiàn)病史進行了細化，不規(guī)范書寫的情況就顯得尤為突出了。眼科專科檢查不全面，如眼底出血患者的病歷，?？茩z查中只寫眼底情況，眼表結構查體不全或簡單記錄。

3.3 病歷首頁缺陷主要是首頁項目填寫不全面，不具體，錯誤填寫，此缺陷原因有許多環(huán)節(jié)因素，如主管醫(yī)師不重視，粗心大意，實習進修醫(yī)師填寫或填寫首頁時不與病歷內容認真核實而出現(xiàn)錯誤等。

3.4 圍手術期文書與各種知情同意書缺陷，包括填寫缺項，手術記錄簡單，麻醉記錄、術前、術后訪視單缺簽字或各種知情同意書非患者授權人，導致簽署的文書沒有法律意義，存在嚴重醫(yī)療糾紛隱患等，這些都是法律意識淡薄的表現(xiàn)。

3.5 病程記錄流于形式，不能準確反映病人手術、病情變化、重要處理措施、重要癥狀體征變化，對輔助檢查結果記錄不全，分析不深刻等現(xiàn)象。另外，三級醫(yī)師查房記錄的書寫缺乏對主要病史、體征及輔助檢查結果的分析，對于診斷尚未明確者也缺乏進一步的鑒別診斷及診治計劃等，這些缺陷的形成都是眼科醫(yī)師重視手術而忽略病歷書寫造成的。

3.6 出院記錄中缺少出院日期、住院天數(shù)，診治經過不詳，出院囑咐簡單等。醫(yī)囑書寫不規(guī)范也是常見缺陷，如藥品不用通用名、用法不全、醫(yī)囑不全等。

4 措施

針對缺陷類別及原因分析，我院制定了如下整改措施：

4.1 領導重視是關鍵 調整病案管理委員會成員，成立青年醫(yī)師質控小組，同時聘請離退休專家，對內涵質量進行把關，提高反饋的權威性，同時增加醫(yī)院基礎設施，改變輔助科室的工作流程，一切以病人為中心，輔助科室應用lis系統(tǒng)，進行網絡直報，縮短輔助檢查報告單的報告時間，從流程上完善病歷。

4.2 加強崗前培訓 臨床醫(yī)師上崗前，特別是入科之前在病歷質控室輪轉3個月。定期舉辦病歷書寫規(guī)范、法律法規(guī)、三基知識培訓、考試、知識競賽等，提高書寫表達能力及綜合分析能力，以提高病歷書寫質量。

4.3 增加質控環(huán)節(jié)，嚴把病歷質控關 目前大多數(shù)醫(yī)院在運行病歷的質控中都實行三級控制，即科室一級質控、醫(yī)務處（質控辦）二級質控、病案質量管理委員會三級質控的模式[5]，我院在三級質控基礎上增加終末病歷質控環(huán)節(jié)，由專人質控全部出院病歷，每月按科室進行統(tǒng)計，將結果全院通報。

4.4 改變質控反饋流程 每天終末質控的結果，由以前將反饋通知單送到科室反饋改變?yōu)槊刻煸诰W絡的質控系統(tǒng)上反饋，臨床醫(yī)師在各自的醫(yī)生工作站接收，達到反饋信息及時傳達的目的，從而及時完善反饋病歷，逐漸減少缺陷出現(xiàn)的頻率，不斷提高病歷質量。

4.5 加大獎罰力度 終末質控缺陷按月統(tǒng)計后，將結果匯總，每月在《醫(yī)務信息》中全院通報，對反饋率低的前三名科室給予經濟獎勵，獎勵科室的同時獎勵科主任，同時處罰反饋率高的科室及個人、科主任，并且將獎罰結果與醫(yī)師個人的職稱晉升、評模選優(yōu)結合起來，讓科室主任積極主動地管理科室，提高病歷內涵質量。

通過分析我院眼科3年1709份出院病歷質量缺陷，達到掌握全院病歷質量的目的，我們可以看到，三年的眼科病歷缺陷逐年減少，病歷質量不斷提高。

[1]林麗.幾種常見質量管理理論應用于病案質量管理的探討[J].中國病案，2007,8⑴：19-20.

[2]曹兆華.4375份病案缺陷原因分析及策略[J].中國病案，2011,12⑺：14-15.

[3]李培霞.淺談新時期的病案管理[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2008,19⑸：44-45.

[4]蘇紅梅.從病案的廣泛用途談加強病案質量管理的措施[J].中國病案，2006,7⑷：1.

[5]全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試專家委員會.病案信息技術[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：30.