肺結(jié)核128例臨床診治分析

楊慶良

肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis，PTB）是由結(jié)核分枝桿菌所致的肺部感染性疾病，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。其傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核患者，痰中的結(jié)核分枝桿菌主要是經(jīng)咳嗽、噴嚏、大笑及大聲說(shuō)話等排到空氣而傳播，飛沫傳播是最重要的傳播途徑[1]。健康人感染結(jié)核分枝桿菌不一定發(fā)病，但當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)會(huì)發(fā)病，嬰幼兒、老年人、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者及HIV感染者等是易感人群。臨床上結(jié)核病可分為原發(fā)性肺結(jié)核、血型播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及其他肺外結(jié)核等類(lèi)型。結(jié)核病危害極大，確診后應(yīng)該規(guī)范合理治療以達(dá)到治愈，防止病情進(jìn)展惡化。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組128例（男84例，女44例）肺結(jié)核患者，年齡8～72歲，發(fā)病年齡4個(gè)月～20年。其中咳嗽、咳痰82例，食欲減退、體重減輕52例，氣促、呼吸困難49例，盜汗35例，痰中帶血者28例，胸痛15例。

1.2 臨床診斷[2]肺結(jié)核的臨床診斷主要根據(jù)是其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及病原學(xué)檢測(cè)。

1.2.1 臨床表現(xiàn) 主要是咳嗽、咳痰3周以上，可伴咯血、胸痛、呼吸困難等；發(fā)熱通常是午后低熱，可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)等；結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕病等結(jié)核變態(tài)反應(yīng)所致的過(guò)敏表現(xiàn)等；未種卡介苗兒童結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性提示已感染或體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病，強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)機(jī)體處于超過(guò)敏狀態(tài)，可做為臨床診斷的參考指征；肺部病變廣泛時(shí)有相應(yīng)體征，有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴(kuò)張時(shí)可聞及中小水泡音。

1.2.2 影像診斷 肺上葉尖后段、肺下葉背段及后基底段為好發(fā)部位；病變局限或多肺段侵犯；X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)，如滲出、增殖、纖維和干酪性病變，可伴鈣化；易合并空洞；可有支氣管播散灶、胸腔積液、胸膜增厚與粘連等；球形病灶直徑多在3cm以?xún)?nèi)，周?chē)捎行l(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征；病變吸收慢。

1.2.3 病原學(xué)診斷 痰結(jié)核分枝桿菌檢查時(shí)確診肺結(jié)核病的主要方法，直接涂片方法簡(jiǎn)單、快速，但敏感性不高，應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片陰性不能排除肺結(jié)核，連續(xù)檢查3次，可提高檢出率。痰培養(yǎng)法常作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

2 臨床治療

2.1 化學(xué)治療 化學(xué)治療是肺結(jié)核的主要治療方法，其原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合；整個(gè)治療包括強(qiáng)化和鞏固治療兩個(gè)階段[1]?；熕幬锏淖饔弥饕菤⒕?、滅菌及防止耐藥產(chǎn)生。常用的化療藥物有異煙肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、鏈霉素（SM，S）、吡嗪酰胺（PAZ，Z）及乙胺丁醇（EMB，E）等。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化治療方案見(jiàn)表1。

表1 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化治療方案表

其中初治涂陽(yáng)包含初治涂陰有空洞形成或粟粒性肺結(jié)核。用藥劑量及用法嚴(yán)格執(zhí)行[1]，治療必須采用全程督導(dǎo)化療管理。

2.2 并發(fā)癥治療 （1）咯血：應(yīng)積極進(jìn)行抗結(jié)核治療，中、大量咯血要積極止血，保持氣道通暢，防止窒息和出血性休克。腦垂體后葉素5～10U加入25%葡萄糖40mL緩慢靜注10～15min，非緊急狀態(tài)也可10～20U加入5%葡萄糖500mL緩慢靜滴。不能用腦垂體后葉素者可采用酚妥拉明；（2）自發(fā)性氣胸：肺結(jié)核為氣胸常見(jiàn)病因，少量閉合性氣胸抽氣治療即可，開(kāi)放性氣胸需作閉式引流，張力性氣胸應(yīng)做緊急抽氣，后做閉式引流；（3）肺部繼發(fā)感染：細(xì)菌感染常以革蘭陰性桿菌為主，且復(fù)合感染多，應(yīng)該針對(duì)不同病原菌，采用相應(yīng)抗生素或抗真菌治療；（4）支氣管擴(kuò)張：肺結(jié)核病灶破壞支氣管壁及支氣管周?chē)M織、支氣管結(jié)核本身也可導(dǎo)致支氣管變形和擴(kuò)張。治療時(shí)應(yīng)該積極控制感染，并且體位引流和稀釋膿性痰，必要時(shí)纖維支氣管鏡吸痰。

3 結(jié)果

本組128例肺結(jié)核患者經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化治療后，痊愈97例，病情明顯好轉(zhuǎn)26例，出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象者5例（進(jìn)行強(qiáng)化治療），總有效率96.09%，強(qiáng)化后總有效率100%。

4 討論

PTB發(fā)病率近年來(lái)有上升趨勢(shì)，及早確定傳染源、規(guī)范化治療是控制結(jié)核病的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性檢查、治療以消滅傳染源、促進(jìn)病灶愈合、解除癥狀、避免復(fù)發(fā)，應(yīng)該以抗結(jié)核化學(xué)治療為主進(jìn)行全面治療，同時(shí)結(jié)合每一位患者的具體情況對(duì)治療方案調(diào)整，把握重點(diǎn)，確保治療效果[3]。本組總有效率達(dá)96.09%，強(qiáng)化后總有效率100%，說(shuō)明肺結(jié)核治療效果好。肺結(jié)核還應(yīng)該加強(qiáng)預(yù)防，加大宣傳力度，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣及防治結(jié)核的意識(shí)；政府要加大資金投入，對(duì)公共場(chǎng)所做好結(jié)核的防治，要控制好傳染源，一旦發(fā)現(xiàn)患者，應(yīng)該積極治療患者。同時(shí)要注意隔離，減少和預(yù)防院內(nèi)感染，增強(qiáng)患者的治療意識(shí)，增加全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療策略的覆蓋率[4]。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：44-57.

[2]張培元.肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：70-72.

[3]彭軍.肺結(jié)核50例臨床治療體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（3）：511.

[4]楊尚軍.148例肺結(jié)核痊愈患者的回顧性調(diào)查分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（1）：62-63.