應(yīng)用PDCA循環(huán)對婦科腫瘤術(shù)后患者實施鎮(zhèn)痛管理

楊菊花 賀偉 彭守華

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，新疆 烏魯木齊830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆 烏魯木齊830000）

疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第5個生命體征，并日益受到重視［1］。目前臨床常規(guī)使用輸液泵定量鎮(zhèn)痛，但患者鎮(zhèn)痛滿意度低、不良反應(yīng)多。PDCA循環(huán)又稱戴明循環(huán)，可分為計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）四個階段，是一個質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)系統(tǒng)，是不斷循環(huán)、不斷提高、螺旋式上升的過程［2］。為了提高婦科護(hù)士鎮(zhèn)痛管理水平，有效緩解婦科腫瘤患者術(shù)后的痛苦，我科從2008年5月開始，參照PDCA循環(huán)法，制定婦科護(hù)士術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方案并應(yīng)用于臨床。本研究旨在觀察應(yīng)用PDCA循環(huán)后婦科手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果、患者滿意度以及鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)等發(fā)生的情況，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者均為婦科住院手術(shù)患者，年齡24～75歲，平均48.1歲。其中，行全子宮切除術(shù)32例，單側(cè)附件切除術(shù)12例，廣泛子宮切除并盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)16例。將60例患者隨機(jī)分為兩組，每組30例，Ⅰ組應(yīng)用PDCA循環(huán)法管理鎮(zhèn)痛，Ⅱ組應(yīng)用常規(guī)輸注泵定量鎮(zhèn)痛。常規(guī)輸注泵定量鎮(zhèn)痛即由麻醉師選用同一藥物、劑量為患者輸注。

1.2 方法

1.2.1 疼痛評估標(biāo)準(zhǔn) 選用上海億友實業(yè)發(fā)展有限公司生產(chǎn)的疼痛尺，該尺一面是0～10級線性視覺模擬評分法（VAS），即從左到右依次有0～10的數(shù)字，0代表無痛，1代表最輕程度的疼痛，10代表最嚴(yán)重的疼痛，數(shù)字越大表示疼痛強(qiáng)度越大。另一面是Wong－Baker面部表情量表法：用6種面部表情（微笑、悲傷、哭泣等）來表達(dá)疼痛程度。同時記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括高血壓、低血壓、心動過速、惡心嘔吐、頭痛和寒戰(zhàn)。

1.2.2 疼痛評估方法

1.2.2.1 計劃階段（P） 成立疼痛質(zhì)控小組，由1名麻醉師、2名護(hù)士長及3名責(zé)任護(hù)士組成，主要管理涉及婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛的問題。

對實施不同鎮(zhèn)痛方法的患者進(jìn)行相應(yīng)問卷調(diào)查，包括患者對鎮(zhèn)痛的需求和滿意度的調(diào)查表，收回有效調(diào)查問卷60份，并記錄患者鎮(zhèn)痛過程中的不良反應(yīng)。

1.2.2.2 實施階段（D） 根據(jù)事前制訂的計劃，組織相應(yīng)單位的人力和物力，依照計劃事項逐步落實。（1）由麻醉師組織護(hù)士學(xué)習(xí)各種術(shù)后鎮(zhèn)痛的原理、方法及護(hù)理注意事項，全面了解麻醉止痛藥物知識。倡導(dǎo)按需給藥的原則，在嚴(yán)格設(shè)定安全范圍內(nèi)，只要需要，可隨時給予止痛；（2）結(jié)合婦科患者調(diào)查結(jié)果，制定疼痛宣教路徑。它由兩部分組成：一部分是疼痛的分值及伴隨的癥狀，要求護(hù)士在術(shù)后3d內(nèi)主動詢問患者并記錄。另一部分是疼痛的宣教內(nèi)容，包括疼痛知識、止痛藥的認(rèn)識、疼痛的評估方法、止痛的重要性及方法等。要求護(hù)士與患者協(xié)商后，制定具體計劃，然后按計劃執(zhí)行；（3）做好疼痛分類護(hù)理工作，對3分以下疼痛患者予以心理疏導(dǎo)，幫助患者采取平臥位、側(cè)臥位以及半坐臥位等舒適體位，減輕疼痛；指導(dǎo)患者應(yīng)用放松療法，如有節(jié)律的深呼吸、聽舒緩音樂等；對3～5分的疼痛患者遵醫(yī)囑給予追加止痛藥物，由護(hù)士按照患者疼痛程度給藥；5分以上疼痛報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。

1.2.2.3 檢查階段（C） 質(zhì)控小組在每實施一項內(nèi)容后要進(jìn)行相應(yīng)的檢查，針對目標(biāo)讓每位護(hù)士在質(zhì)控過程中能參照標(biāo)準(zhǔn)來解決小循環(huán)中的問題，并組織自查。同時，要檢查護(hù)士對疼痛管理等方面的知識掌握情況，以及疼痛評估標(biāo)尺的使用率與正確率；檢查術(shù)前、術(shù)后鎮(zhèn)痛知識的宣教率；檢查疼痛護(hù)理記錄的真實性。為了解術(shù)后患者對鎮(zhèn)痛的滿意度，質(zhì)控小組成員不定期與患者交流，評價護(hù)士疼痛管理水平。檢查發(fā)現(xiàn)：管理制度與之前相比有一定的進(jìn)步，但是還有明顯缺陷，需要繼續(xù)完善。

1.2.2.4 處理階段（A） 質(zhì)控小組在調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗，找出此流程的優(yōu)點(diǎn)及存在的問題。發(fā)現(xiàn)問題隨時予以指導(dǎo)和糾正，及時落實整改措施。每個大循環(huán)完成后，將解決的問題納入規(guī)范中，使PDCA循環(huán)能持續(xù)不斷地運(yùn)轉(zhuǎn)。對于此次活動中未解決的問題或出現(xiàn)的新問題，轉(zhuǎn)入第2個PDCA循環(huán)去解決。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果及滿意度比較（表1）

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果及滿意度比較

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)比較（表2）

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)比較 （例）

3 討論

3.1 阻礙疼痛有效控制的因素

3.1.1 醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心麻醉藥物成癮，缺乏對麻醉藥物成癮性、耐藥性和依賴性的全面了解，把臨床上因患者疼痛加劇需要增加藥物用量或因疼痛需繼續(xù)使用止痛藥當(dāng)作成癮，害怕給患者繼續(xù)用藥，盡量拖延給藥時間或不給藥［3］。同時，對疼痛評估概念理解片面，往往認(rèn)為疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)是由患者評估的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而忽略非語言性疼痛標(biāo)準(zhǔn)，如不安、緊張、身體扭曲、面部表情異常、大汗、強(qiáng)迫性體位、血壓升高等。在術(shù)后恢復(fù)中，擔(dān)心鎮(zhèn)痛會掩蓋病情或影響患者恢復(fù)而減少用藥。

3.1.2 患者害怕藥物成癮。有一些藥理知識的患者害怕藥物成癮，擅自隱瞞自己的疼痛，使疼痛評估不真實。同時害怕麻醉藥物會延緩傷口愈合及術(shù)后恢復(fù)減慢。部分缺乏醫(yī)學(xué)知識的患者，誤認(rèn)為術(shù)后必須忍受疼痛。

3.2 PDCA循環(huán)培訓(xùn)改變了護(hù)士對疼痛管理的態(tài)度目前，雖然很多鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用已大大改善了術(shù)后疼痛，但仍有50%～70%的患者術(shù)后疼痛得不到緩解［4］。關(guān)鍵在于缺乏有效的術(shù)后疼痛管理體系。國外研究提示，相關(guān)教育能提高護(hù)士對疼痛管理的態(tài)度，從而有效地幫助患者控制疼痛［5］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)護(hù)士誤認(rèn)為疼痛治療不屬于護(hù)士的職責(zé)范圍。因此，改變護(hù)士的疼痛管理態(tài)度是術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵。通過PDCA循環(huán)法培訓(xùn)后，使她們明白，有效地控制和迅速減輕患者疼痛是護(hù)理的基本要求，相信患者疼痛主訴，對忍受疼痛的患者給予充分治療是必須的。

3.3 PDCA循環(huán)培訓(xùn)改變了護(hù)士的鎮(zhèn)痛治療觀 通過培訓(xùn)，改變了護(hù)士的鎮(zhèn)痛觀念，更新了麻醉止痛藥物的知識，消除了對麻醉藥成癮性的擔(dān)心。護(hù)士能熟練、正確應(yīng)用疼痛評估標(biāo)尺，在麻醉師的指導(dǎo)下能及時處置術(shù)后疼痛，提高了術(shù)后疼痛控制滿意度，并能主動對患者進(jìn)行手術(shù)前后疼痛的健康心理教育。總之，加強(qiáng)護(hù)理人員的疼痛科學(xué)教育，樹立積極鎮(zhèn)痛的觀念，加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察，傾聽并信任患者的主訴，正確使用疼痛程度評估方法，配合醫(yī)師選擇合理鎮(zhèn)痛的方法和藥物，能夠使術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度得到明顯的提高，促進(jìn)患者的康復(fù)。

［1］ Merl0oth MK，g＆rn＆son S.Managing pain：The fifth vital slgn［J］.Nurs Clin Noah Am，2000，35（2）：375－383.

［2］ 楊英華，李繼坪.護(hù)理管理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：131－134.

［3］ 黃科昌，紀(jì)凡層，王秀瑩，等.有關(guān)術(shù)后鎮(zhèn)痛的問題調(diào)查［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16（1）：27－29.

［4］ Mccaffey M，F(xiàn)errell BR.Nurses personal opinions about patients pain and their effect on recorded assessments and titration of opiojd doses［J］.Pain Management－Nursing，2000，1（3）：79－87.

［5］ Simpson K，Kautzman L，Dodd S.The effects of a pain management education program on the knowledge level an d attitudes of clinical staff［J］.Pain Management Nursing，2002，3（3）：87－93.