臨床醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的探索性研究

郜文秀，張桂娣，戴朝福，周麗珍

（韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，廣東 韶關(guān) 512026）

醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)（Evidence—Based Medicine，EBM）是20世紀(jì)90年代醫(yī)學(xué)界最炙手可熱的話題。媒體稱(chēng)它是一項(xiàng)震蕩世界的構(gòu)想，一場(chǎng)發(fā)生在醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域的革命，正如抗生素的發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)學(xué)的沖擊一樣。它正在徹底改變著沿襲千年的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式，使臨床醫(yī)學(xué)從以醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主體的所謂經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ阶呦蛞葬t(yī)生群體積累的最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的新模式[1～2]。

循證醫(yī)學(xué)的目的在于不斷地提高臨床醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)學(xué)人才的素質(zhì)，并促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，從而更有效地為患者服務(wù)并保障人民的健康。因此，有必要對(duì)臨床本科生進(jìn)行EBM 教學(xué)已經(jīng)是不爭(zhēng)的事實(shí)[3]。如何教好EBM 對(duì)于醫(yī)學(xué)教育工作者來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)挑戰(zhàn)，也是同行討論的熱點(diǎn)。我國(guó)雖然在四川大學(xué)率先開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程后，也陸續(xù)有不少學(xué)校將EBM 納入本科生和研究生課程，但相關(guān)方面研究報(bào)道不多。因此，本文針對(duì)我校學(xué)生的特點(diǎn)和課程安排，對(duì)EBM的教學(xué)時(shí)間和教學(xué)方法進(jìn)行研究，為以后臨床本科生更好地學(xué)習(xí)EBM 提供較好的理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取本校2006級(jí)臨床本科班和2008級(jí)臨床本科班全體學(xué)生為研究對(duì)象。在2006級(jí)臨床本科班收回有效問(wèn)卷50份，在2008級(jí)臨床本科班收回有效問(wèn)卷62份，共112份。對(duì)2006級(jí)臨床本科班在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上加以以問(wèn)題為基礎(chǔ)（Problem-Based Learning，PBL）的小組討論法，2008級(jí)本科班主要采用傳統(tǒng)的講授法。

1.2 方法

1.2.1 開(kāi)課時(shí)間的設(shè)置 按照教務(wù)科下達(dá)的任務(wù)，2006級(jí)臨床本科班和2008級(jí)臨床本科班同時(shí)開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，分別為第十學(xué)期和第六學(xué)期。結(jié)合我國(guó)、我校循證醫(yī)學(xué)實(shí)際開(kāi)課情況，調(diào)查學(xué)生對(duì)本門(mén)課程開(kāi)課時(shí)間的建議，分別設(shè)有低年級(jí)、實(shí)習(xí)前一學(xué)期、實(shí)習(xí)期間、實(shí)習(xí)后4個(gè)時(shí)間段。

1.2.2 采用的教學(xué)方法 結(jié)合我國(guó)、我校臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的實(shí)際情況，參考國(guó)內(nèi)外教改經(jīng)驗(yàn)，將以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法相結(jié)合。充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)，相互彌補(bǔ)不足，在教學(xué)大綱的指導(dǎo)下進(jìn)行授課。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)步驟 （1）對(duì)2006級(jí)臨床本科班進(jìn)行分組，8～12人為一組；（2）給出案例，讓學(xué)生根據(jù)患者的具體病史、體征、檢查結(jié)果提出需解決的問(wèn)題；（3）檢索查尋現(xiàn)有的最好臨床研究證據(jù)；（4）評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床重要性；（5）結(jié)合患者的具體情況和學(xué)生自己的臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)，歸納總結(jié)，并在學(xué)習(xí)小組討論。由于時(shí)間原因，教學(xué)中根據(jù)教學(xué)內(nèi)容共安排了3次以問(wèn)題為基礎(chǔ)的小組討論，每3周討論一次。第一輪在教師指導(dǎo)下進(jìn)行。以后兩輪由學(xué)生自行組織，教師提供輔導(dǎo)。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）期末考試成績(jī)；（2）授課結(jié)束后，由所有學(xué)生填寫(xiě)無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查表，對(duì)調(diào)查項(xiàng)目按“優(yōu)、良、中、差”4級(jí)評(píng)分。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 主要計(jì)算構(gòu)成比，采用SPSS 11.0 進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 期末考試成績(jī)分析

2006級(jí)臨床本科班平均成績(jī)?yōu)椋?7.11 ±2.95）分，2008級(jí)臨床本科班平均成績(jī)?yōu)椋?6.05 ±3.01）分，兩組比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 開(kāi)課時(shí)間的調(diào)查情況

調(diào)查結(jié)果顯示，希望在臨床實(shí)習(xí)前一學(xué)期開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)課程的2006級(jí)臨床本科班占60.00%，2008級(jí)臨床本科班占46.77%，合計(jì)52.68%（見(jiàn)表1）。

表1 對(duì)2006級(jí)和2008級(jí)臨床本科生循證醫(yī)學(xué)開(kāi)課時(shí)間的調(diào)查[n（%）]

2.3 教學(xué)方法的調(diào)查情況

調(diào)查結(jié)果顯示，2006級(jí)和2008級(jí)臨床本科班學(xué)生在對(duì)教學(xué)內(nèi)容的興趣、知識(shí)掌握程度和查閱文獻(xiàn)能力方面有顯著性差異，在對(duì)教學(xué)方法是否滿意、自學(xué)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力和解決、分析問(wèn)題能力是否提高方面無(wú)顯著性差異（見(jiàn)表2）。

表2 2006級(jí)和2008級(jí)臨床本科班教學(xué)效果的比較情況

3 討論

3.1 開(kāi)課時(shí)間的研究

有作者認(rèn)為在低年級(jí)學(xué)生中介紹循證醫(yī)學(xué)的原則可以鼓勵(lì)學(xué)生批判性地考慮其未來(lái)在臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)所進(jìn)行的治療和臨床決策，并且可以激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)目前現(xiàn)有的課程[4]。而在進(jìn)臨床實(shí)習(xí)前或?qū)嵙?xí)期間開(kāi)設(shè)EBM，可以促進(jìn)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間經(jīng)常運(yùn)用循證技巧，閱讀期刊文獻(xiàn)的頻率比以前大為增加（結(jié)果有顯著性差異）[5]。

本文調(diào)查顯示，臨床醫(yī)學(xué)生在學(xué)完循證醫(yī)學(xué)課程后，52.68%的學(xué)生認(rèn)為在臨床實(shí)習(xí)前一個(gè)學(xué)期開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)較好。因?yàn)橄嚓P(guān)的一些基礎(chǔ)課比如衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床流行病學(xué)已經(jīng)學(xué)完，而且相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)課也基本學(xué)完。這樣不僅有助于學(xué)生更好更深地理解問(wèn)題，促進(jìn)討論學(xué)習(xí)。而且對(duì)于未來(lái)的醫(yī)務(wù)工作者“循證”思維的培養(yǎng)有很重要的作用。當(dāng)然，也有贊成在實(shí)習(xí)期間和實(shí)習(xí)后回校開(kāi)展的學(xué)生，但比例比較低。本調(diào)查結(jié)果為教務(wù)科在以后設(shè)置該課程的開(kāi)課時(shí)間方面可以提供一定的參考依據(jù)。

3.2 教學(xué)方法的效果研究

EBM 教學(xué)的主要目的是讓學(xué)生掌握EBM的技能。EBM 技能不是通過(guò)幾次講座就可以掌握的，需要不斷地討論和強(qiáng)化。國(guó)內(nèi)外[6]常采用講授、以問(wèn)題為基礎(chǔ)（probLem-Based Learning，PBL）的小組討論、小組學(xué)習(xí)（team-learning）、雜志俱樂(lè)部（journal club）等方式進(jìn)行教學(xué)。鑒于我校的教學(xué)條件和課時(shí)的限制，主要在教學(xué)中實(shí)施了講授和PBL教學(xué)法。調(diào)查顯示，以PBL法教學(xué)為主的2006級(jí)臨床本科班和以傳統(tǒng)教授法為主的2008級(jí)臨床本科班雖然在期末考試成績(jī)方面無(wú)顯著性差異，但在對(duì)循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣、對(duì)知識(shí)的掌握程度和查閱文獻(xiàn)能力方面有顯著性差異（P＜0.05）。說(shuō)明兩種教學(xué)方法雖然對(duì)學(xué)生考試的作用沒(méi)有很大區(qū)別，但從結(jié)果可以看出PBL法能更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。通過(guò)對(duì)問(wèn)題的閱讀和討論可以增強(qiáng)對(duì)知識(shí)的理解和掌握程度，同時(shí)也能夠鍛煉學(xué)生主動(dòng)閱讀相關(guān)期刊文獻(xiàn)的能力和頻率，為以后的臨床實(shí)踐提供扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和技術(shù)水平。另外，學(xué)生對(duì)兩種教學(xué)方法滿意度的調(diào)查沒(méi)有顯著性差異。學(xué)生認(rèn)為不同教學(xué)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。傳統(tǒng)的講授法可以讓學(xué)生感覺(jué)到知識(shí)內(nèi)容更為系統(tǒng)化、條理化。PBL教學(xué)法雖然可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和加深對(duì)知識(shí)的理解等優(yōu)點(diǎn)，但學(xué)生感覺(jué)到學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)很重，而且解決問(wèn)題、查閱文獻(xiàn)的來(lái)源有限，與教材所編內(nèi)容相距較遠(yuǎn)。

[1]李立明.流行病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.

[2]趙樹(shù)仲.循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)啟示和倫理學(xué)價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2009（6）:11-12.

[3]王吉耀.循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐[M].北京：科學(xué)出版社，2002.

[4]Malathi Srinivasan，Michael Weiner，Philip P.Breitfeld，et a1.Early Introduction of an Evidence—based Medicine Course to Preclinical Medical Students[J].J Gen Intern Med，2002，17（1）：58-65.

[5]Josephine L.Dorsch，Meenakshy K.Aiyer，Lynne E.Meyer.Impact of an evidence—based medicine curriculum on medical students'attitudes and skills[J].J Med Libr Assoc，2004，92（4）：397-406.

[6]張紅.循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)教育[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2001（6）：47-48.■