CRRT在重型顱腦損傷合并高鈉血癥患者治療中的應(yīng)用

高 麗

（鄖縣人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，湖北 鄖縣 442500）

顱腦損傷后患者常并發(fā)一系列內(nèi)環(huán)境的紊亂，特別是對于重型顱腦損傷患者，更容易誘發(fā)水、電解質(zhì)等的紊亂，這其中，尤以高鈉血癥最為常見，其發(fā)病率高，預(yù)后差[1]。由于患者 病情復(fù)雜，常合并多器官功能不全等一系例并發(fā)癥，使得傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療的效果不甚理想，其臨床療效和預(yù)后 更是令人擔(dān)憂。對此，我們探索采用連續(xù)性腎臟替代治療的方法來治療重型顱腦損傷合并高鈉血癥 的患者，取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年12月～2011年10月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的重型顱腦損傷且合并高鈉血癥的患者12例，其中男8例，女4例，年齡19～66 歲，平均年齡（31.7±16.5）歲。其中交通意外致傷患者6例，高處墜落傷患者4例，外力打擊傷患者2例。經(jīng)CT檢查，結(jié)果：彌漫性軸索損傷患者2例，腦挫裂傷患者4例，硬膜下血腫患者2例，原發(fā)性腦干損傷患者1例，硬膜外血腫患者3例。12例患者腎功能均有不同程度的損害，血肌酐濃度（159.3～789.5）μmmol/L，平均（434.8±227.2）μmol/L。該組患者發(fā)病前沒有導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂等內(nèi)環(huán)境紊亂的原發(fā)病。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及材料

12例患者均采用Baxter ACCURA血液濾過機(jī)及配套管路，血液濾過器為Baxter HF1200 濾器。均行右股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管。

1.2.2 置換液配方

分為A 液和B液兩組液體。A液：0.9%鹽水3300mL+滅菌注射用水760mL+5%碳酸氫鈉160mL+25%硫酸鎂3mL，酌情加入適量10%氯化鉀和50%葡萄糖；B液：10%葡萄糖酸鈣50mL持續(xù)泵入，以上兩組液體分兩組通道同步輸入。根據(jù)血鈉水平，通過在A液中加入適量的10%氯化鈉來調(diào)整置換液鈉濃度，通常使置換液鈉濃度較血清鈉濃度低（10～14）mmol/L。

1.2.3 監(jiān)測指標(biāo)

治療期間每2～4h測定一次血鈉濃度及血滲透壓，觀察治療前后腎功能指標(biāo)及 APACHEⅡ評分等。而1天內(nèi)連續(xù)兩次血鈉超過145mmol/L 即可診斷為高鈉血癥[2]，本組患者治療前血鈉濃度（161～192）mmol/L，平均（173.5±6.6）mmol/L，符合高鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本組數(shù)據(jù)用 SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

行CRRT治療后12例患者中有7例神志好轉(zhuǎn)，2例植物生存，3例死亡，病死率高達(dá)25%，各指標(biāo)具體的變化見表1。

表1 CRRT 治療前后生命體征、生化指標(biāo)及評分比較

3 討 論

由于原發(fā)性損傷和繼發(fā)性病理改變等一系列因素的影響，重型顱腦損傷患者常常容易并發(fā)嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥，其中以高鈉血癥最為常見。重型顱腦損傷后引起患者高鈉血癥的原因 一般可大致歸納為兩大類：顱腦損傷因素和醫(yī)源性因素。顱腦損傷因素為：①下丘腦嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致ADH分泌異常減少，發(fā)生中樞性尿崩癥；②重型顱腦損傷后，機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，ACTH分泌異常增多，導(dǎo)致腎上腺球狀帶持續(xù)超常分泌醛固酮，保鈉排鉀反應(yīng)過度。醫(yī)源性因素為：①為防止顱內(nèi)壓升高，使用大量高滲脫水劑、利尿劑，同時限制患者的液體輸入；②昏迷時鼻飼濃縮的高蛋白飲食，產(chǎn)生溶質(zhì)性利尿；③損傷導(dǎo)致患者渴感喪失，造成水?dāng)z入減少；④損傷導(dǎo)致中樞性高熱時，患者呼吸加快加強(qiáng)和大量出汗，以及機(jī)械通氣、氣管切開等造成水丟失過多；⑤部分患者消化道持續(xù)減壓、 引流導(dǎo)致低滲性消化液大量丟失等原因。

從以上原因可以看出，在重型顱腦損傷引起患者高鈉血癥的原因中，醫(yī)源性因素引起 的高鈉血癥占據(jù)了 很大的一部分，在救治過程中應(yīng)盡量避免并及時給予相應(yīng)的干預(yù)治療。目前高鈉血癥的治療還沒有一個成熟的方法，及早發(fā)現(xiàn)是治療的關(guān)鍵，緩慢有效的降低患者血鈉水平是最終目的。高鈉血癥的常規(guī)處理方法 是在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)之上，加強(qiáng)對血鈉水平的監(jiān)測，立即停用一切含鈉的液體，鼻飼溫開水、減量使用脫水劑、利尿劑和激素、積極控制感染和高熱、積極控制血糖等措施[3]。但血鈉糾正速度以＜2mmol/L/h為宜，過快糾正會引起水分進(jìn)入腦組織，導(dǎo)致腦水腫、驚厥、昏迷甚至死亡。

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是利用超濾作用清除體內(nèi)過多的水分，以對流的方式清除中、小分子溶質(zhì)，利用吸附清除炎癥介質(zhì)。具有自限性（平均動脈壓下降，超濾會自動下降）、持續(xù)性（24h連續(xù)治療）、穩(wěn)定性（對心血管系統(tǒng)影響甚小）、簡便性（可在床邊進(jìn)行，不用搬動患者）等優(yōu)勢，能有效調(diào)節(jié)患者水、電解質(zhì)平衡，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床常見危重癥的治療。而且CRRT治療能保持有效的腦灌注壓，而等滲性脫水有利于腦內(nèi)血液循環(huán)和減輕腦水腫，對于合并多器官功能不全、循環(huán)不穩(wěn)定，需要大量營養(yǎng)支持和補(bǔ)液治療的危重患者尤為適用。

[1] 阮少川,曾暉,胡偉珍.連續(xù)性血液凈化治療顱腦疾病合并高鈉血癥療效分析[J].中國綜合臨床,2007,23(z1)：59-60.

[2] 吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1999.

[3] 丁碩,李梅,趙文靜.重型顱腦損傷并發(fā)高鈉血癥的臨床分析及防治措施[J].2010,18(6)：417-418.