NT-proBNP對(duì)急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后左室重塑及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

張 宏 龐明杰* 趙 燕 張?jiān)泼?楊潔瓊 車(chē)秉俊

（云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650032）

氮末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是體內(nèi)腦鈉肽前體裂解成腦鈉肽時(shí)的產(chǎn)物，主要來(lái)源于心肌細(xì)胞，其血漿穩(wěn)定性高于BNP ，半衰期也相對(duì)較長(zhǎng)，在心室的張力及負(fù)荷增加時(shí)NT-proBNP和BNP升高[1,2]，NT-proBNP在心功能衰竭的患者中的診斷價(jià)值已經(jīng)得到證實(shí)[3]。近期的研究表明，急性心肌梗死后循環(huán)中存在占優(yōu)勢(shì)的心室來(lái)源的NT -proBNP，而且NT-proBNP升高水平與左室功能不良的范圍成比例[4]。本研究通過(guò)檢測(cè)急性心肌梗死患者急診PCI前后NT-proBNP濃度并行超聲心動(dòng)圖隨訪，旨在探討急診PCI治療對(duì)AMI患者NT-proBNP水平影響以及NT-proBNP對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期左室重塑及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2007年8月至2009年6月我院收治的AMI患者86例，均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞75歲；②嚴(yán)重心肌病或瓣膜??；③既往有心肌梗死（MI）病史；④肺源性心臟??；⑤心源性休克或心臟驟停；⑥嚴(yán)重肝腎功能不全。AMI后12h內(nèi)成功行PCI的46例患者作為PCI組，其中男31例，女15例，年齡（63±9）歲；前壁MI 35例，下壁MI 11例；KillipⅠ級(jí)28例，KillipⅡ級(jí)13例，KillipⅢ級(jí)5例。未進(jìn)行PCI的40例作為對(duì)照組，其中男27例，女13例，年齡（61±7）歲；前壁MI 31例，下壁MI 9例；KillipI級(jí)25例，KillipⅡ級(jí)12例，KillipⅢ級(jí)3例。

1.2 方法

1.2.1 血漿標(biāo)本采集和NT - proBNP的測(cè)定

急性心肌梗死患者于入院時(shí)、入院后24h、72h、7d和30d后抽取靜脈血，采用德國(guó)（Roche）羅氏公司的羅氏Cardiac Reader進(jìn)行血漿NT-proBNP檢測(cè)，正常值范圍：75歲以下為＜125 ng/L。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查

入院時(shí)、入院后72h和1月行超聲心動(dòng)圖檢查 （HP5500 超聲診斷儀），取心尖標(biāo)準(zhǔn)四腔觀切面，采用改良的Simpson 法測(cè)量左心室舒張期末容積指數(shù)（left ventricular end diastolic volume index，LVEDVI） 及左心室收縮期末容積指數(shù)（left ventricular end systolic volume index，LVESVI） ，以（LVEDVI - LVESVI）/LVEDVI計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular eject fraction，LVEF），重復(fù)3次取平均值。體表面積計(jì)算方法采用Stevenson算式：0.0061×身長(zhǎng)（cm）+0.0128×體質(zhì)量（kg）－0.1529。

1.2.3 主要不良心血管事件隨訪

平均隨訪6個(gè)月，以住院或隨訪期間發(fā)生主要不良心血管事件為終點(diǎn)，主要不良心血管事件包括：心力衰竭、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心梗、惡性心律失常、死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以 表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。多因素logistic回歸分析確定AMI后主要不良心血管事件發(fā)生率與血漿NT-proBNP水平的相關(guān)性，以P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者在年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、心肌梗死部位和LVEF方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線特征

表2 兩組患者血漿NT - p roBNP的變化(±s) ng/L

表2 兩組患者血漿NT - p roBNP的變化(±s) ng/L

注：與入院時(shí)比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與PCI組比較△P＜0.05

組別 例數(shù) 入院時(shí) 入院24h 入院72h 7d 30d PCI組 46 942.6±542.3 2810.1±1231.5* 1918.3±1210.6** 1342.8±886.5** 575.2±126.1對(duì)照組 40 919.7±561.9 4073.7±2175.8**△ 3051.9±2015.4**△ 2972.3±1974.2**△ 1386.6±831.7**△

2.2 急診PCI治療對(duì)急性心肌梗死患者血漿氮末端腦鈉肽前體水平的影響

入院即刻PCI組和對(duì)照組間血漿NT-proBNP濃度無(wú)顯著性差異，但均顯著高于正常健康組；入院24h、72h、7d、30d時(shí)PCI組血漿NT-proBNP濃度均顯著低于對(duì)照組（表2）。對(duì)照組NT-proBNP濃度曲線在入院后24h、第7天時(shí)出現(xiàn)兩次高峰，而PCI組僅在入院后24h出現(xiàn)一次高峰。相關(guān)分析表明介入術(shù)后72h NT-proBNP水平與左室收縮末期容積指數(shù)呈正相關(guān)（r=0.50，P＜0.01）。

2.3 急性期兩組患者血漿NT-proBN P水平與心功能及左室重構(gòu)指標(biāo)變化比較（表3）。

表3 兩組患者不同時(shí)間超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較 (±s)

表3 兩組患者不同時(shí)間超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較 (±s)

注：與同組入院時(shí)比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 n LVEDVI(ml/ m2)LVESVI(ml/ m2) LVEF PCI組 46 入院時(shí) 62.11.±12.02 28.24±6.17 0.49±0.09術(shù)后4周 65.10±10.12 24.35±7.33*△ 0.60±0.05*△對(duì)照組 40 入院時(shí) 68.23±12.76 34.12±7.45 0.52±0.06術(shù)后4周 70.31±14.25 36.27±8.01 0.51±0.07

2.4 急性心血管事件與血漿NT-p roBNP水平的關(guān)系

隨訪6個(gè)月期間，急性心肌梗塞患者共發(fā)生力衰竭、梗死后心絞痛、惡性心律失常、死亡等急性心血管事件14例，發(fā)病后7d患者血漿NT-p roBNP水平為（2972.3±1974.2）pg/mL；無(wú)急性心血管事件72例，發(fā)病后7d患者血漿NT-p roBNP平均水平為（1342.8±886.5）pg/mL，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。

3 討 論

心肌梗死后NT-proBNP的急劇增加與心肌酶不同，它并非來(lái)自壞死細(xì)胞的釋放，而是心臟存活細(xì)胞的合成增加，它不表示損傷，而是說(shuō)明功能代償。血漿NT-proBNP釋放量隨心室擴(kuò)張及壓力超負(fù)荷增加而成比例增加，左室室壁張力大小是其釋放的關(guān)鍵因素之一[6]。其次，心肌梗死急性期隨著交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，血管緊張素Ⅱ及交感神經(jīng)受體興奮可以促進(jìn)NT-p roBNP合成增加。BNP和NT - proBNP的升高能夠提示急性心肌梗死近期和遠(yuǎn)期的預(yù)后不良[4]。

1997年HUNT等[7]首先報(bào)道了NT-proBNP測(cè)定。NT-proBNP比BNP生物學(xué)特性穩(wěn)定[8]，它的半衰期是60～120min，常溫下的穩(wěn)定性可以保持72h （而B(niǎo)NP的半衰期是20min，常溫下的穩(wěn)定性?xún)H可以保持4h，4℃可以保持24h），NT-proBNP檢測(cè)早期或輕度心衰敏感性更高，血樣送至實(shí)驗(yàn)室的時(shí)間更充分，在腎功能不全患者未發(fā)現(xiàn)區(qū)別。NT-proBNP分子量明顯較BNP大，在定量分析時(shí)，測(cè)定值比BNP高10倍以上，因而測(cè)定方法簡(jiǎn)便。

急性心肌梗死后因心室膨展、室壁應(yīng)力增加以及神經(jīng)內(nèi)分泌等原因可引起心室重塑，BNP及NT-p roBNP亦參與了上述過(guò)程。AMI成功再灌注是防止LVRM的最有效方法，IRA早期再通，恢復(fù)TIMIⅢ級(jí)血流，能挽救瀕死心肌、縮小梗死面積和阻抑梗死膨展，降低血漿NT-p roBNP水平，從而防止左心室擴(kuò)大和重塑，并對(duì)遠(yuǎn)期和近期預(yù)后產(chǎn)生有利影響[9]。本研究顯示，未行再灌注治療組入院7d血漿NT- proBNP水平無(wú)明顯下降，并出現(xiàn)雙峰樣變化，入院30d其血漿NT- proBNP水平仍明顯高于急診PCI組，提示心肌持續(xù)缺血壞死，導(dǎo)致心室NT- proBNP持續(xù)分泌和釋放增加。與未再灌注治療組相比，急診PCI組術(shù)后患者血漿NT- proBNP水平明顯下降，未出現(xiàn)雙峰樣變化，說(shuō)明及時(shí)完全地開(kāi)通IRA，最大限度地?fù)尵热毖募?，能減少室壁張力和重塑，降低血漿NT- proBNP釋放，改善心功能。梗死心臟的功能恢復(fù)首先表現(xiàn)為局部室壁收縮功能的改善，反映在整體的收縮功能上即左心室收縮末期容量的縮小。左心室收縮末期容積指數(shù)是反映心室重塑的敏感指標(biāo)，與梗死范圍呈線性相關(guān)[10]。Crilley等[11]研究認(rèn)為AMI后早期血漿NT-proBNP高水平與左室重塑相關(guān)，并可作為AMI患者預(yù)后判斷指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，成功PCI組與未進(jìn)行再灌注組比較，急性期（術(shù)后72h） LVESVI和LVEF均無(wú)顯著差異，而病后1個(gè)月LVEVI下降，LVEF升高。在我們的研究中還可以看到，心肌梗死發(fā)生后30d的LVEDVI、LVESVI和LVEF與NT-proBNP水平明確相關(guān)，這些結(jié)果提示了急性期血漿NT- proBNP水平可以預(yù)測(cè)AMI后遠(yuǎn)期左室功能改善的情況。

本研究對(duì)所有患者隨訪6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患者心力衰竭、梗死后心絞痛、惡性心律失常、死亡等急性心血管事件的發(fā)生率與發(fā)病7d血液中的NT-proBNP水平有關(guān)，提示AMI患者發(fā)病后7天血液中NT-p roBNP水平可以預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期不良事件。

NT-proBNP未來(lái)可能在AMI的診斷和早期危險(xiǎn)分層方面具有重要意義，可以認(rèn)為急性期NT-proBNP對(duì)于AM I近遠(yuǎn)期心功能狀態(tài)及心室重構(gòu)有重要的預(yù)測(cè)作用。然而，作為一種生化指標(biāo)，血漿NT-proBNP水平受到眾多因素的影響，而且由于測(cè)量的方法不盡不同，所測(cè)得的正常值均有差異，這方面還需統(tǒng)一。此外還有許多問(wèn)題尚需解決，如確定最佳測(cè)定時(shí)間、連續(xù)檢測(cè)NT-proBNP的臨床意義等。

[1] Tsutamoto T,Wada A ,Maeda K,et al.Attenuation of compensation of endogenous cardiac natriuretic peptide system in chronic heart failure ： prognostic role of plasma brain natiuretic peptide conce-ntration in patients with chronic symptomic left ventricular dysfunction [J].Circulation,1997,96(2)：509-516.

[2] Downie PF,Talwar S,Squire IB,et al.Assessment of the stability of N-terminal probrain natriuretic peptide in vitro ：implications for assessment of left ventricular dysfuction[J].Clin Sci (Lond),1999,97(3)：255-258.

[3] Hobbsf D,Davisr C,Roalfea K,et al.Reliability of N-terminal probrain natriuretic peptide assay in diagnosis of heart failure：cohortstudy in representative and high risk in representative and high risk community populations[J].BMJ,2002,324(7352)：1498.

[4] Machado M,Falcol M,Ravara L,et al.The clinical role of natriuretic peptides - importance of BNP and NT-proBNP.Implications in heart failure and acute coronary syndrome[J].Rev Port Cardiol,2004,23(7/8)：1005-1032.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性心肌梗死診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志,2001,29 (12)：710-725.

[6] Inoue T,SskumaM ,Yaguchi I,et al.Earlyrecanalization and plasma brain natriuretic peptide as an indicato r of left ventricular function after acute myocardial infarction [J].Am Heart J,2002,143(5)：790-796.

[7] Ogawa Y,Nakao K,Mukoyama M,et al.Rat brain natriuretic peptide.Tissue distribution and molecular form [J].Endocrinology,1990,126(4)：2225-2227.

[8] Huntp J,Richardsa M,Nichollsm G,et al.Immunore active aminoterminal probrain natriuretic peptide (NT -PROBNP)：a new marker of cardiac impairment[J].Clin Endocrinol,1997,47(3)：287-296.

[9] Pfister R,Scholzm W,Ielckens K,et al.Use of NT-proBNP in routine testing and comparison to BNP[J].Eur J Heart Fail,2004,6(3)：289-293.

[10] Carstensen S,Bonarjee VV,Berning J,et al .Effect s of early enalapril treatmenton global and regional wall motion in acutemyocardial infarction [J].Am Heart J,995,129(9)：1101-1108.

[11] CrilleyJ G,Farrer M.Left ventricular remodeling and brain natriuretic peptite after first myocardial infarction[J].Heart,2001,86(6)：638-642.