靜脈使用血管活性藥物的護理安全問題及對策

張艷紅 鄭曉丹 廖愛嬌 梁端敏

血管活性藥物是心血管內(nèi)科患者經(jīng)常應(yīng)用的藥物，包括血管收縮藥和血管擴張藥。常用的血管收縮藥如多巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素、多巴酚丁胺等;常用的血管擴張藥如硝酸甘油、單硝酸異山梨酯、米力農(nóng)、酚妥拉明、硝普鈉等。由于血管活性藥物的特殊性，即微小劑量的改變，都會對患者的心率、血壓等發(fā)生改變。因此，提高靜脈使用血管活性藥物的安全性顯得更加重要。本文對我科2011年1月至2011年6月期間靜脈使用血管活性藥物患者用藥情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例160例，其中男102例，女58例，年齡23～82歲。常用血管活性藥物主要有:硝酸甘油、多巴胺、胺碘酮、間羥胺、硝普鈉、單硝酸異山梨酯等。均采用外周靜脈給藥方法，靜脈使用時間2～10 d。

1.2 方法 科內(nèi)設(shè)血管活性藥物用藥不良事件登記本，對發(fā)生的用藥不良事件采用根本原因分析法(RCA)進(jìn)行分析，了解造成不良事件的過程及原因，找出用藥流程中的風(fēng)險和缺點并加以改善。

2 結(jié)果

本組患者靜脈使用血管活性藥物共發(fā)生不良事件27例，分類及原因見表1～2。

3 原因分析

3.1 護士對用藥知識認(rèn)識不足 護士不熟悉血管活性藥物的適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)及用藥注意事項。本組有1例患者使用胺碘酮藥物復(fù)律心率降到58次/min，有1例心動過緩患者使用異丙腎上腺素心率升到102次/min，因護士不熟悉血管活性藥物用藥知識，沒能正確地進(jìn)行識別和處理，沒報告醫(yī)生調(diào)整劑量和輸液速度。

表1 靜脈使用血管活性藥物不良事件分類構(gòu)成比

表2 靜脈使用血管活性藥物不良事件原因構(gòu)成比

3.2 護士責(zé)任心不強，護理安全意識淡薄 護士用藥前無充分履行告知義務(wù)，用藥后觀察不到位。本組有2例患者在靜脈使用胺碘酮時告知護士穿刺局部皮膚發(fā)紅、觸痛，因護士責(zé)任心不強，未有及時處理，更換穿刺部位，導(dǎo)致靜脈炎程度加重而引起患者不滿;5例是由于患者臥位改變、肢體曲伸等原因?qū)е螺斠旱嗡僮兓⑨橆^堵塞，護士觀察不到位從而引起患者血壓、心率波動或感覺不適。

3.3 護士選擇穿刺用具、方法不當(dāng) 護士選擇普通輸液管進(jìn)行頭皮針輸液。本組有1例護士選擇普通輸液管進(jìn)行雙管輸液，在靜脈滴注普通補液及硝酸甘油時，因混淆藥物放快了硝酸甘油滴速而引起患者心慌、惡心等癥狀;7例由于護士選擇頭皮針輸液，因患者肢體曲伸、翻身等原因?qū)е麓┐滩课荒[脹液體外滲。

3.4 患者用藥依從性差，對危險性認(rèn)識不足 血管活性藥物通常24 h持續(xù)輸注，使用時間長，影響肢體活動，患者對用藥危險性認(rèn)識不足，依從性較差，容易產(chǎn)生不耐煩心理自行調(diào)節(jié)。本組有8例患者在靜脈滴注注硝酸甘油時，因自行放快滴速而引起心慌、惡心等癥狀。2例患者用藥時堅持下床如廁，引起體位性低血壓。

4 護理對策

4.1 加強?？朴盟幹R培訓(xùn)，提高安全防范意識 血管活性藥物的合理使用可以減少心血管病的發(fā)病率和死亡率。因此，加強?？朴盟幹R培訓(xùn)，提高安全用藥防范意識尤為重要。組織護理人員進(jìn)行血管活性藥物用藥知識學(xué)習(xí)，重點培訓(xùn)新入科護士及年輕護士，培訓(xùn)目標(biāo)是熟練掌握血管活性藥物的種類、作用、注意事項、不良反應(yīng)及配伍禁忌，掌握不同藥物的護理監(jiān)測重點。應(yīng)用血管活性藥物必須了解患者病情和用藥目的，注意從低濃度、低速度開始用藥，有些藥物用藥劑量不同其藥物的作用不同，對患者病情觀察不同，如多巴胺小到中劑量起糾正心功能不全作用，大劑量起升壓作用。護士配制血管活性藥物必須根據(jù)醫(yī)囑配制，配制用量要精確、現(xiàn)配現(xiàn)用、充分混勻。進(jìn)行推藥、調(diào)節(jié)滴數(shù)、回血快沖操作可使血管活性藥的走速突然增快，使心率、血壓突然變化;而大劑量使用降壓藥的患者，在更換體位時易出現(xiàn)體位性低血壓;滴速過快、劑量過大或高敏感者易誘發(fā)頭痛、血壓下降及反射性心率增快等副作用，應(yīng)及時報告醫(yī)生。對特殊藥物的使用時間要做好重點交接班及護理記錄。

4.2 加強輸液巡視 在靜脈使用血管活性藥物中，護理人員應(yīng)加強責(zé)任心，多巡視勤觀察。根據(jù)病情采取定時與隨時相結(jié)合的原則監(jiān)測心率、心律、血壓和病情變化，認(rèn)真詢問患者自我感覺，并根據(jù)心率、血壓情況遵醫(yī)囑隨時調(diào)整劑量和輸液速度，確保藥物應(yīng)用的有效劑量，每次調(diào)整劑量均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓。多巴胺、胺碘酮等藥物用量過大或用藥時間過長可使局部組織發(fā)生變性、炎細(xì)胞侵潤和壞死［1］。表現(xiàn)為穿刺處皮膚發(fā)紅、硬結(jié)、疼痛、水泡，甚至沿血管方向皮膚可見發(fā)紅或發(fā)白。注意局部皮膚的顏色、血管的硬度、走向有無條索狀紅線。觀察注射部位有無滲漏、堵塞等情況，有無脹痛感。一旦發(fā)生外滲，應(yīng)立即停止輸液，更換穿刺部位，并抬高患肢，用30%硫酸鎂濕敷或喜療妥涂擦。有些藥物起效非常快，如胺碘酮、異丙腎上腺素、硝普鈉等，靜脈使用30 s內(nèi)即可出現(xiàn)心率、心律、血壓和病情變化，應(yīng)使用心電監(jiān)護儀嚴(yán)密監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。

4.3 做好患者及家屬的用藥宣教 由于血管活性藥物的特殊性及患者對藥物敏感性的不同，用藥前應(yīng)充分履行告知義務(wù)，向患者及其家屬講解藥物名稱、用藥過程中的注意事項及不良反應(yīng)。明確告知患者用藥過程中輸液速度控制的重要性和速度過快的危險性，藥物對血壓、心率影響較大，杜絕私自調(diào)快輸液速度，盡可能臥床休息、床上大小便，體位的改變對輸液速度也有影響，如需起床、翻身、移動肢體動作應(yīng)緩慢，防止引起體位性低血壓、藥液外滲。如果感覺穿刺部位疼痛、紅腫等及時通知護士。

4.4 正確選擇穿刺部位、方法、用具 血管活性藥物尤其縮血管藥物具有強烈收縮血管作用，藥液外滲后加速局部組織缺血、壞死。另外血管活性藥物通常24 h持續(xù)輸注，因長時間刺激血管而易引發(fā)靜脈炎。靜脈穿刺時應(yīng)盡量使用靜脈留置針，選擇粗、直、彈性好的血管，嚴(yán)禁在四肢末梢尤其是指(趾)小血管上或其他關(guān)節(jié)部位輸液。微量注射泵因其精確性、恒速、安全的優(yōu)越性在血管活性藥物應(yīng)用中得到了廣泛認(rèn)同，在沒有條件使用注射泵時，可選擇帶有流量設(shè)定微調(diào)裝置的高效過濾輸液器，使藥液恒速輸入。靜脈炎多是由于輸入刺激性較強的藥物或輸液微粒進(jìn)入靜脈，使血管壁的通透性增加，誘發(fā)炎性反應(yīng)介質(zhì)的釋放，從而出現(xiàn)局部組織液增加，發(fā)生紅、腫、熱、痛［2］。心血管病患者通常伴有血管硬化、管壁增厚、管腔狹窄等病變，微粒藥液進(jìn)入血液中，紅細(xì)胞聚集在微粒上形成血栓，引起栓塞和靜脈炎的發(fā)生［3］，微粒對其的影響比普通患者嚴(yán)重。本組患者靜脈滴注使用血管活性藥物時采用山東威高集團醫(yī)用高分子制品股份有限公司生產(chǎn)的微劑量高效過濾輸液器，藥液過濾膜標(biāo)稱孔徑5.0 um，能有效濾出輸液中各種不溶性微粒，從而減少了微粒對血管的刺激，可減少靜脈炎的發(fā)生。

4.5 護理標(biāo)識的使用 由于病區(qū)工作量較大、患者病情復(fù)雜、特殊用藥多等原因，護士稍有疏忽就會因遺漏而發(fā)生安全隱患。設(shè)置用藥提示標(biāo)識，如懸掛黃色輸液牌標(biāo)識于輸液架醒目位置寓意“使用血管活性藥物警示”，輸液袋貼紅色膠布標(biāo)識寓意“防外滲安全警示”，區(qū)別于其他普通藥液顏色的輸液標(biāo)識使護士一目了然，可以隨時提醒護士勤觀察，及時發(fā)現(xiàn)和糾正影響藥物滴速的各種因素和處理異常情況。能有效改善護士擔(dān)憂交班漏項、觀察漏項產(chǎn)生的心理壓力，利于護士身心健康。同時還能啟示患者提高自我保護意識，學(xué)會主動關(guān)心特殊藥物滴速、藥物副作用的自我觀察等，積極配合護士工作，有效預(yù)防不良事件發(fā)生。

5 小結(jié)

血管活性藥物的合理使用可以減少心血管病的發(fā)病率和死亡率。護士是藥物治療的執(zhí)行者，又是用藥前后的監(jiān)護者、管理者。通過提高血管活性藥物用藥知識，加強輸液巡視，做好患者及家屬的用藥宣教，正確選擇靜脈穿刺，應(yīng)用用藥提示標(biāo)識等措施可以減少使用血管活性藥物不良事件的發(fā)生，提高用藥安全，降低護理風(fēng)險，保障患者生命安全。

［1］黃怡，周建平，胡瑜.銀離子敷貼在血管活性藥外滲中的療效觀察.海峽醫(yī)學(xué)，2010，22(9):114.

［2］楊曉敏.精密過濾器預(yù)防多巴胺致靜脈炎的臨床觀察.護士進(jìn)修雜志，2011，26(2):270.

［3］劉春梅.淺談藥物性靜脈炎的治療及防護.臨床醫(yī)藥實踐雜志，2005，14(7):540-542.