直腸間質(zhì)瘤的臨床特點及診治進展

徐俊 羅會華 陳繼貴 路直美

（武漢市第八醫(yī)院肛腸外科 湖北武漢 420010）

直腸間質(zhì)瘤是最常見的直腸間葉來源腫瘤，約占直腸間葉來源腫瘤的80%，在胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）中發(fā)病率列于胃、小腸之后居第三位［1］?？紤]到目前直腸間質(zhì)瘤的研究較少、直腸解剖的特殊性和直腸手術(shù)的復雜性，本文就直腸間質(zhì)瘤的臨床特點及診治作一綜述如下。

1 一般特征

GIST發(fā)病率低，確切的發(fā)病率仍然不清楚，據(jù)國外資料統(tǒng)計［2、3］，GIST 的年發(fā)病率約為（1～2）／10萬人。好發(fā)于55～65歲，直腸間質(zhì)瘤多見于老年人，男性稍多于女性，多數(shù)統(tǒng)計認為男性約占直腸間質(zhì)瘤患者的70%［1、2］。我國缺少相應的資料。GIST患者早期可無任何癥狀和體征，有癥狀者也為非特異性。常表現(xiàn)為腹痛、便血、腹部包塊、排便習慣改變等。

2 病理組織學特征

GIST組織學上由不同數(shù)量的梭形細胞和上皮樣細胞組成，瘤細胞呈束狀、旋渦狀、席紋狀和柵欄狀排列，梭形細胞形態(tài)與人體其他部位平滑肌瘤細胞極為相似，部分梭形細胞核形尖而細長，似神經(jīng)纖維細胞。上皮樣細胞體積較大，形態(tài)不一，多呈多邊形，部分呈圓形、橢圓形，胞質(zhì)可紅染或空亮，可見瘤巨細胞。

目前，常用于鑒別胃腸間質(zhì)瘤的抗體有：Vimentin，S－100，Actin，CD34，CD117［4］。免疫學表型CD34和CD117主要表明細胞的分化程度或方向，與直腸間質(zhì)瘤的生物學行為之間尚未證實存在必然的關系，良、惡性直腸間質(zhì)瘤的免疫表型基本相同［5］。有文獻指出，CD117在直腸間質(zhì)瘤中表達總的陽性率達90%～100%，CD34在直腸間質(zhì)瘤中總的陽性率約為70%～80%［6］。根據(jù)其免疫表型可分為4個主要類型［7］：①顯示向平滑肌分化的腫瘤，可能來源于黏膜固有層、黏膜肌層或與血管有關的平滑肌細胞，Actin（＋），CD117（＋），S－100（－），Vimentin（－），CD34（＋／－）；②顯示明顯向神經(jīng)成分分化的腫瘤，CD117（＋），Vimentin（＋），S－100（＋），CD34（＋／－），Actin（－）；③顯示平滑肌和神經(jīng)兩種成分分化的腫瘤；CD117（＋），Actin（＋），Vimentin（＋），S－100（＋），CD34（＋／－）；④缺乏平滑肌和神經(jīng)成分兩種分化的腫瘤，CD117（＋），Vimentin（＋），CD34多數(shù)（＋），Actin（－），S－100（－）。因此免疫學表型可以作為胃腸道間質(zhì)瘤的標志性特征也是診斷直腸間質(zhì)瘤的關鍵［8］。

3 生物學行為特征

GIST的良惡性判斷，各研究者采用了各自不同的 標 準，結(jié) 合 Lewin［9］、Hurliman［10］、Cold－bum等［11］提出的標準，將GIST分為良性、交界性（具備1項潛在惡性指標）和惡性間質(zhì)瘤（具備1項肯定惡性指標或2項以上潛在惡性指標）?？隙◥盒灾笜藶椋孩龠h處轉(zhuǎn)移；②浸潤?quán)徑鞴伲ńY(jié)直腸腫瘤侵犯腸壁肌層）。潛在惡性指標為：①胃間質(zhì)瘤直徑＞5 cm，腸間質(zhì)瘤直徑＞4cm；②胃間質(zhì)瘤核分裂數(shù)＞5個／50HPF，腸間質(zhì)瘤只要出現(xiàn)核分裂；③腫瘤中心壞死明顯；④核異型性大，細胞密度大；⑤鏡下可見腫瘤侵犯黏膜固有層或血管，上皮樣間質(zhì)瘤中出現(xiàn)腺泡樣結(jié)構(gòu)或細胞球（ball of cells）樣結(jié)構(gòu)。王保華等［12］認為直腸GIST的生物學行為以胃腸道間質(zhì)瘤危險度標準進行界定（表1）。

表1 胃腸道間質(zhì)瘤生物學行為界定標準

4 主要治療方法

4.1 手術(shù)切除 手術(shù)完整切除腫瘤是目前直腸GIST唯一可能達到治愈的方法。直腸GIST易復發(fā)和轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移途徑主要是種植和血行轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見。無瘤原則、手術(shù)切緣陰性是手術(shù)治療的關鍵，清掃淋巴結(jié)和擴大切緣并不顯示臨床意義［13，14］。由于直腸GIST本身發(fā)病率低，且缺乏長期隨訪的數(shù)據(jù)，手術(shù)切除范圍的合理性難以評估。對于切緣距離，文獻少有報道，有作者認為腫瘤遠端切緣保證2cm［13］。

手術(shù)方式主要依據(jù)危險度、腫瘤的大小進行選擇［15、16］：低、極低危險度的直腸 GIST 選擇局部切除，中、高危險度者則選擇根治手術(shù)如直腸低位前切除、腹會陰聯(lián)合切除。腫瘤最大徑≤2cm者選擇腫瘤剜除術(shù)；＞2cm且≤5cm者選擇局部切除術(shù)，對于行腫瘤剜除術(shù)或局部切除術(shù)的病例，若術(shù)后病理回報為中高危險度，需進行補救性的根治切除手術(shù)；＞5cm者直接選擇行經(jīng)腹低前切除或腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。程伏林［17］等認為通常的手術(shù)入路和手術(shù)方式有：①經(jīng)腹會陰聯(lián)合入路，適用于惡性間質(zhì)瘤、腫瘤很大或腫瘤距肛緣5cm以下難以保住肛門者（Miles術(shù)式）。②經(jīng)肛門入路，適用于腫塊位于腹膜返折平面以下，即距肛緣5cm以內(nèi)的直腸后、側(cè)壁者，如為女性患者，并且腫塊位于直腸前壁，可經(jīng)陰道后壁切口入路。③經(jīng)尾骶部入路，屈膝屈髖左側(cè)臥位，適用于腫瘤位于腹膜返折平面以下，即距肛緣8cm以內(nèi)的直腸前側(cè)壁者。術(shù)式包括黏膜外腫塊切除、腸管楔形切除和腸管區(qū)段切除。④經(jīng)肛周入路，適用于間質(zhì)瘤腫塊位于距肛緣5cm以內(nèi)的直腸側(cè)壁者，順肛提肌纖維鈍性分離至腸壁，黏膜外切除腫塊，術(shù)式優(yōu)點是減少感染機會。

4.2 分子靶向治療 主要用于局部原發(fā)灶不可切除的進展期或已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的病例以及保肛需要的患者。單獨應用靶向治療不能根本上治愈腫瘤，與手術(shù)聯(lián)合，可極大地改善腫瘤切除率和患者的預后。目前已有靶向治療后行保肛手術(shù)、且術(shù)后病理回報完全病理緩解的報道。據(jù)Salazar等［18］報道，一例68歲女性直腸GIST患者，在首次手術(shù)后13年局部復發(fā)，位于直腸陰道隔，且為多發(fā)，在行靶向治療后得以行保肛手術(shù)，術(shù)后病理回報完全緩解。目前直腸GIST分子靶向治療的一線藥物是格列衛(wèi)。已發(fā)現(xiàn)格列衛(wèi)的療效與GIST的基因突變類型、劑量有強烈的相關性。Kit外顯子11突變的GIST應用格列衛(wèi)可達67%～83%的緩解率，而kit外顯子9突變的GIST緩解率僅40%［19］。格列衛(wèi)800mg／d（400mg bid）較400mg／d（400mg qd）可明顯提高疾病無進展存活期。值得提出的是，兩種劑量在腫瘤的誘導緩解率方面效果相似，因此，若以誘導緩解后手術(shù)為目的，400mg／d維持4～6個月即已足夠，但若治療的目的為延長疾病穩(wěn)定生存期，則應選擇800mg／d［6］。晚期 GIST患者復發(fā)轉(zhuǎn)移風險高，需長期服用格列衛(wèi)，除非用藥過程中出現(xiàn)耐藥、病變進展、不能耐受或患者拒絕，否則不能停藥［20］。針對臨床上遇到的格列衛(wèi)耐藥問題，二線靶向藥物Sunitinib（索坦）可產(chǎn)生8%～15%的緩解率和39%～58%的疾病穩(wěn)定率，控制疾病進展的時間延長5個月，明顯延長總生存期［19］。

總之，雖然可完整切除的直腸間質(zhì)瘤預后較好，多數(shù)報道5年生存率在40%～60%之間［1］。但目前有關直腸GIST的研究較少，在確診直腸GIST后是否需行進一步的基因類型檢測；手術(shù)合適的切除范圍；手術(shù)、分子靶向治療如何更好的結(jié)合運用；靶向藥物的耐藥問題等方面，還有待于進一步研究、證實和解決。

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