針灸治療干眼的系統(tǒng)評價(jià)

劉敏劉邁蘭于美玲蘭蕾尹海燕羅玲唐勇宋劍濤

針灸治療干眼的系統(tǒng)評價(jià)

劉敏1劉邁蘭2于美玲3蘭蕾2尹海燕2羅玲2唐勇2宋劍濤4

目的評價(jià)針灸治療干眼的臨床療效及安全性。方法采用計(jì)算機(jī)檢索、手工檢索及網(wǎng)絡(luò)補(bǔ)充檢索方法相結(jié)合，語言限于中、英文，收集針灸治療干眼的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊（5.1.0）對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評估，并采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)專用統(tǒng)計(jì)軟件包Review Manager 5.1.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果1.納入研究的RCTs文獻(xiàn)共8篇，低質(zhì)量7篇，中等質(zhì)量1篇。2.meta分析結(jié)果顯示，針灸或針灸結(jié)合人工淚液與人工淚液組比較，對淚液基礎(chǔ)分泌量和淚膜破裂時(shí)間影響的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針灸或針灸結(jié)合人工淚液優(yōu)于人工淚液治療。3.定性分析結(jié)果顯示，2個(gè)研究認(rèn)為針灸結(jié)合人工淚液較人工淚液更能改善患者的干澀感和眼疲勞；5個(gè)研究認(rèn)為在臨床癥狀改善、增加淚液基礎(chǔ)分泌量和眼表損害恢復(fù)方面，二者等效；1個(gè)研究認(rèn)為在淚膜穩(wěn)定性的改善方面，人工淚液優(yōu)于針刺。結(jié)論相對于人工淚液，針灸或針灸結(jié)合人工淚液治療干眼在改善臨床癥狀、增加淚液分泌量及淚膜穩(wěn)定性方面有一定優(yōu)勢；但仍需高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步確定針灸治療干眼的療效和安全性。

針灸；干眼；臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)；Meta分析；系統(tǒng)評價(jià)

干眼（dry eye）是干眼癥和干眼病的總稱〔1〕，是指任何原因引起的淚液質(zhì)和量或動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定，并伴有眼部不適癥狀（如干澀、異物感、視疲勞、燒灼感等），導(dǎo)致眼表組織病變?yōu)樘卣鞯囊活惣膊　?〕。干眼在祖國醫(yī)學(xué)屬于“白澀癥”、“神水將枯”的范疇。早在《靈樞·熱病》就曾提出針灸治療干眼的方法：“目中赤痛，從內(nèi)眥始，取之陰蹺”〔3〕。而今針灸療法已被廣泛用于治療干眼的臨床實(shí)踐。相應(yīng)的臨床報(bào)道涵蓋了綜述、病例報(bào)道、非隨機(jī)對照試驗(yàn)和隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trials, RCTs）等。但至今為止，尚未有人采用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u價(jià)方法對其有效性和安全性進(jìn)行分析和評價(jià)。因此，本文擬對針灸或針?biāo)幗Y(jié)合治療干眼，并以藥物治療為對照的RCTs進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，以探討針灸治療干眼的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入/排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs），研究文獻(xiàn)為全文，語言限于中英文；排除以患者的就診順序、就診日期及住院號的單雙數(shù)進(jìn)行隨機(jī)的研究。

1.1.2 研究對象：干眼患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照劉祖國等〔4〕及2007年美國國家眼科研究所干眼臨床試驗(yàn)工作組〔5〕制定的標(biāo)準(zhǔn)，如下：（1）有干眼病史（＞3個(gè)月）或臨床癥狀，包括眼干澀，異物感，視疲勞，視物模糊，畏光，燒灼感，針刺感，砂礫感等，其中以前3項(xiàng)最為多見；（2）淚膜破裂時(shí)間（tear break-up time, BUT）≤10 s；（3）基礎(chǔ)淚液分泌實(shí)驗(yàn)（Schirmer I test，SIt）≤10 mm/5 min；（4）角膜熒光素染色（cornea fluorescent staining，CFS）陽性。其中，滿足前3項(xiàng)中任意2項(xiàng)即可納入；不限單眼或雙眼、年齡、性別、民族、地區(qū)。排除以下情況：（1）合并其他眼表疾病，如角膜病變，結(jié)膜炎癥等〔6〕；（2）干燥綜合征（Sjogren’s syndrome，SS）、多形性紅斑（Stevens-Johnson syndrome）；（3）合并有嚴(yán)重心、腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者，精神病患者。

1.1.3 干預(yù)措施：（1）治療組采用針灸療法（包括針刺、灸法、針刺加灸法、電針、耳針、頭針），對照組為藥物治療（簡稱為：針灸VS藥物）；（2）治療組為針灸結(jié)合藥物療法，對照組為藥物治療，且2組的藥物在同一研究中相同（簡稱為：針灸結(jié)合藥物VS藥物）。排除以下情況：（1）不同刺灸法、不同選穴組方為治療組與對照組的研究；（2）以針灸結(jié)合中藥、推拿等中醫(yī)療法為治療組，藥物治療為對照組的研究；（3）針灸與安慰劑為治療組與對照組的研究；其中，安慰劑包括假針刺、非經(jīng)非穴針刺或者在穴位上采用鈍針進(jìn)行非侵入性的微刺激。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)：①臨床癥狀的改善；②基礎(chǔ)淚液分泌量（SIt）；③淚膜破裂時(shí)間（BUT）；④角膜熒光素染色（CFS）。

1.2 檢索方法

1.2.1 檢索策略：#1針灸療法（包括針刺、灸、針刺加灸、電針、耳針、頭針）缺省、智能檢索，以O(shè)R相連；#2疾病名（包括干眼、干眼癥、干眼病、角結(jié)膜干燥癥、白澀癥、神水將枯癥）缺省、智能檢索，以O(shè)R相連；并限定相應(yīng)年限，限定試驗(yàn)為隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs），試驗(yàn)類型限定為人類；#3#1AND#2即為檢索結(jié)果。

1.2.2 計(jì)算機(jī)檢索：檢索PubMed（1980—2012.03)、MEDLINE（1966—2012.03）、Cochrane Library（Issue 1，2012）、Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（Cochrane DSR，ACP Journal Club，DARE，and CCTR.1991—2012.03）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM disc，1978—2012.03）、中國學(xué)術(shù)文獻(xiàn)網(wǎng)絡(luò)出版總庫（CNKI，1979—2012.03）、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP，1989—2012.03）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)（1989—2012.03）和萬方學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫（1989—2012.03）。

1.2.3 手工及補(bǔ)充檢索：《中國針灸》、《針刺研究》、《上海針灸雜志》、《針灸臨床雜志》，檢索年限為2010.01—2012.03。通過http：//scholar.google.com/, http：//www.controlled-trials.com，http：//www.Clinicaltrials.gov進(jìn)行補(bǔ)充檢索。檢索會(huì)議文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CMCC）并與有關(guān)專家聯(lián)系，以獲取其他已發(fā)表及灰色文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

1.3.1 文獻(xiàn)篩選和資料提?。河?名評價(jià)員按照預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行檢索和篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的研究，保存并記錄排除原因。根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)好的資料提取表格獨(dú)立地進(jìn)行資料的提取，缺少的數(shù)據(jù)盡量與作者聯(lián)系取得。任何分歧由討論或第三方仲裁解決。從每一個(gè)納入的臨床試驗(yàn)中提出以下資料和數(shù)據(jù)：作者、研究的年份、例數(shù)、試驗(yàn)組及對照組的干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、療程、評價(jià)時(shí)點(diǎn)、隨訪時(shí)間及不良反應(yīng)的數(shù)量和類型；隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)分配方案的隱藏、盲法、不完整資料的說明、選擇性報(bào)道及其他偏倚。如果信息不明確或有關(guān)資料缺失，則向主要作者聯(lián)系尋求進(jìn)一步的信息。

1.3.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)方法：按照Cochrane Reviewer’s Handbook（5.1.0）〔7〕擬定RCT文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)的內(nèi)容：（1）隨機(jī)序列產(chǎn)生的描述是否充分；（2）隨機(jī)分配方案隱藏的描述是否充分；（3）設(shè)計(jì)者、操作者、評價(jià)者及統(tǒng)計(jì)分析者是否實(shí)施分離；（4）不完整資料的說明是否充分；（5）是否有選擇性報(bào)道；（6）是否存在其他偏倚。按照Cochrane Reviewer’s Handbook擬定RCT文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）以上6個(gè)方面質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：其結(jié)果分別以“是”、“不清楚”、“否”來表示。①“是”表示描述充分或正確，即評價(jià)員通過文獻(xiàn)可以做出明確的判斷；②“否”表示未描述或描述錯(cuò)誤，即評價(jià)員通過文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)沒有進(jìn)行描述或有錯(cuò)誤的理解或描述；③“不清楚”表示描述不充分，即評價(jià)員通過閱讀文獻(xiàn)，不能做出判斷。（2）質(zhì)量等級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①如5條及以上質(zhì)量評價(jià)結(jié)果為“是”，則該研究質(zhì)量為高級，表明該研究存在偏倚的可能性很小；②如3條及以上質(zhì)量評價(jià)結(jié)果為“是”，其余的條目評價(jià)為“不清楚”，則該研究質(zhì)量為中級，表明該研究存在偏倚的可能性為中等程度；③除上①、②外，其他質(zhì)量評價(jià)結(jié)果顯示研究質(zhì)量為低級，則該研究存在偏倚的可能性很大。由2名評價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行資料的質(zhì)量評價(jià)。如意見不一致，通過討論協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)專用統(tǒng)計(jì)軟件包（RevMan 5.1.0）分別進(jìn)行meta分析和定性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)78篇，經(jīng)過閱讀文題、摘要和全文，70篇文獻(xiàn)被排除，原因如下：（1）非隨機(jī)對照試驗(yàn)；（2）重復(fù)發(fā)表；（3）干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。最終納入8篇RCTs，其中中文6篇，英文2篇，共380例干眼患者〔8-15〕。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價(jià)

2.2.1 納入研究的基本特征：納入研究的基本特征見表1。受試者年齡從19歲到84歲；單、雙眼均有納入；納入病例的男女發(fā)病率的差異明顯，女性明顯高于男性；病程從1個(gè)月到20年不等；病因有眼科疾病術(shù)后、長期使用眼藥水史、佩戴隱形眼鏡史、長時(shí)間的使用電腦或觀看電視、從事近距離的工作等。納入研究的治療組和對照組的干預(yù)措施分為2種：（1）針灸結(jié)合人工淚液VS人工淚液〔8，10，13〕；（2）針灸VS人工淚液〔9，11，12，14，15〕。針灸療法為針刺、雷火灸；選穴以眼周、頭面部穴位為主，配上遠(yuǎn)端和辨證取穴。對照組均采用人工淚液治療。

2.2.2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)：見表2。7篇為低質(zhì)量研究，1篇為中等質(zhì)量研究。

表1 8個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的基本特征

表2 8個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3 療效評估

2.3.1 Meta分析：（1）基礎(chǔ)淚液分泌量（SIt）：合并了6個(gè)研究，結(jié)果顯示針灸或針灸結(jié)合人工淚液的療效優(yōu)于人工淚液。①針灸結(jié)合藥物VS藥物，［WMD 5.79，95%CI（5.33，6.25）］〔10，13〕（圖1），且I2=0%。②針灸VS藥物，［WMD 2.75］95%CI（2.30，3.20）］〔11，12，14，15〕（圖2）。（2）淚膜破裂時(shí)間（BUT）：合并7個(gè)研究，結(jié)果顯示針灸或針灸結(jié)合人工淚液的療效優(yōu)于人工淚液。①針灸結(jié)合藥物VS藥物，［WMD 2.76，95%CI（1.37，4.14）］〔8，10，13〕（圖3），但I(xiàn)2=79%，說明研究間的異質(zhì)性顯著，由于臨床研究的復(fù)雜性，此3個(gè)研究雖沒有臨床異質(zhì)性，卻出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，其結(jié)果應(yīng)慎重對待。②針灸VS藥物，根據(jù)干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析之后，針刺組的2個(gè)研究具有同質(zhì)性（I2= 0%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD0.72，95%CI（0.18，1.26）］〔12，15〕，提示針刺能增加干眼患者淚膜穩(wěn)定性，且優(yōu)于人工淚液。針刺結(jié)合雷火灸組2個(gè)研究間異質(zhì)性仍大（I2=87%），由于其沒有明顯的臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD 1.60，95%CI（0.26，2.95）］〔11，14〕（圖5），即針灸較人工淚液更能增加干眼患者的淚膜穩(wěn)定性。

2.3.2 定性分析：（1）臨床癥狀的改善：2個(gè)研究〔8，10〕認(rèn)為針灸結(jié)合人工淚液比單獨(dú)使用人工淚液更能改善干眼患者的不適感，尤其對干澀和眼疲勞這兩大主要癥狀的緩解有優(yōu)勢；2個(gè)研究〔12，13〕則顯示針灸或針灸結(jié)合人工淚液與人工淚液具有同等的療效。（2）SIt：1個(gè)定性分析〔8〕顯示雷火灸結(jié)合人工淚液與單純使用人工淚液對增加干眼患者淚液分泌的療效相當(dāng)。（3）BUT：1個(gè)定性分析〔9〕顯示對于BUT＜9 s的干眼患者淚膜穩(wěn)定性的改善，人工淚液優(yōu)于針刺。（4）CFS：2個(gè)定性分析〔8，12〕顯示，對于眼表損害的改善作用，針灸或針灸結(jié)合人工淚液與人工淚液相比，具有同等的療效。

2.4 不良反應(yīng)

納入的8個(gè)研究均未進(jìn)行不良反應(yīng)的報(bào)道。

3 小結(jié)

本文檢索了目前針灸治療干眼所有的中英文文獻(xiàn)，共納入8篇RCTs，其中中文6篇，英文2篇，共380例干眼患者。對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行13個(gè)定量分析和8個(gè)定性分析后，本研究結(jié)果傾向于支持針灸治療干眼的療效；相對于人工淚液而言，肯定其優(yōu)勢。所納入的文獻(xiàn)均缺乏針灸治療干眼的安全性報(bào)道。但基于納入的研究，在實(shí)施隨機(jī)及隱蔽分組、盲法等控制措施方面較差，多為低質(zhì)量研究（7/8）和1篇中等質(zhì)量研究，在方法學(xué)上發(fā)生偏倚的可能性大大增加，所以本系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示差異的證據(jù)不充分，結(jié)果需謹(jǐn)慎對待。故有待高質(zhì)量、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗(yàn)來提供更加確切的證據(jù)來明確針灸治療干眼的療效和安全性。

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Acupuncture therapy for dry eye:a systematic review

LIU Min，LIU Mailan，YU Meiling，et al.The People's Hospital of Pi County，Pixian 611730，Sichuan，China

OBJECTIVETo evaluate the efficacy and safety of acupuncture therapy for dry eye.METHODSWe searched the randomized controlled trials of acupuncture therapy for dry eye.Search methods included electronic search，hand search and websites complement search.Languages were limited to Chinese and English.According to the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions（5.1.0），we assessed the quality of the trials.The statistical analysis was managed by RevMan 5.1.0 software provided by Cochrane Collaboration.RESULTS1.Eight RCTs met the inclusion criteria，including 1 medium quality study，7 low quality studies.2.The results of metaanalysis indicated that significant difference had been found among acupuncture alone or acupuncture with artificial tears or artificial tears alone.The efficacy of the former was prior to artificial tears in increasing tear secretion and break-up time of tears of patients with dry eye.3.Among 8 studies which was descriptively analyzed，2 studies showed that acupuncture with artificial tears was superior to artificial tears in improving dryness and ocular fatigue; while 5 studies indicated that acupuncture with artificial tears had the same efficacy with artificial tears in improvement of symptoms，increasing tear secretion and alleviating the ocular surface damage.One study showed that artificial tears were probably more effective than acupuncture in increasing tear film stability of patients with dry eye.CONCLUSIONSAcupuncture or acupuncture with artificial tears would be a more effective treatment to improve the symptoms，increase the tear secretion and tear film stability in patients with dry eye，compared with artificial tears.However，it still needs high-quality randomized controlled trials to verify the efficacy and safety of acupuncture therapy for dry eye.

acupuncture；dry eye；randomized controlled trial；meta-analysis；systematic review

R777.34；R245

A

1002-4379（2012）04-0242-05

973計(jì)劃（2012CB518501）

1四川省郫縣人民醫(yī)院，郫縣611730

2成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院

3南京中醫(yī)藥大學(xué)

4中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院

宋劍濤，E-mail：jangts@163.com