大黃對(duì)維持性血液透析患者微炎癥和營(yíng)養(yǎng)不良的影響

王梅芳，劉 猛

大黃對(duì)維持性血液透析患者微炎癥和營(yíng)養(yǎng)不良的影響

王梅芳，劉 猛

目的 觀察大黃對(duì)維持性血液透析(MHD)患者微炎癥與營(yíng)養(yǎng)不良的治療作用。方法 將61例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組均給予規(guī)律血液透析，糾正貧血及鈣、磷代謝紊亂，控制血壓等常規(guī)治療。對(duì)照組在上述治療的基礎(chǔ)上加服大黃。療程為3個(gè)月。監(jiān)測(cè)治療前后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及改良SGA評(píng)分、人體測(cè)量指標(biāo)的變化。結(jié)果 治療前，兩組血漿hs-CRP、Hb、Alb、TRF水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組治療3個(gè)月后，血漿hs-CRP水平降低，Hb、Alb、TRF水平明顯上升(P＜0.05)。兩組治療前改良SGA評(píng)分、BMI、MAMC、TSF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組治療3個(gè)月后，改良SGA評(píng)分下降，BMI、MAMC、TSF指標(biāo)升高(P＜0.05)。結(jié)論 大黃可以減輕MHD患者微炎癥狀態(tài)，減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

大黃;微炎癥狀態(tài);營(yíng)養(yǎng)不良;血液透析

微炎癥與營(yíng)養(yǎng)不良是維持性血液透析(Mainteinance hemodialysis，MHD)患者最常見的并發(fā)癥之一，與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，是導(dǎo)致終末期腎病患者死亡率增加的重要原因。積極尋求微炎癥與營(yíng)養(yǎng)不良的防治措施對(duì)MHD患者的轉(zhuǎn)歸具有重要意義。近年研究表明，大黃具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、調(diào)節(jié)免疫、清除氧自由基、拮抗炎性細(xì)胞因子等作用。本文通過觀察大黃對(duì)MHD患者微炎癥和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)的影響，以期探討該藥對(duì)MHD患者微炎癥與營(yíng)養(yǎng)不良的治療作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院血液凈化中心符合條件且完成隨訪的MHD患者61例，男38例，女23例，平均年齡(47.3±13.6)歲，透析時(shí)間≥6個(gè)月，病情穩(wěn)定。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎36例，糖尿病腎病11例，高血壓良性腎小動(dòng)脈硬化8例，多囊腎3例，病因不明3例。透析時(shí)間平均為(22.1± 10.8)個(gè)月。每周透析3次，每次4～4.5 h，全部應(yīng)用F6HPS聚砜膜透析器及碳酸氫鹽透析液，血流量220～280 mL/min，透析液流量500 mL/min。患者隨機(jī)分為治療組(男20例，女11例)及對(duì)照組(男18例，女12例)。兩組患者近1個(gè)月內(nèi)無感染并排除惡性腫瘤、肝功能損害、活動(dòng)性風(fēng)濕性疾病，且未使用糖皮質(zhì)激素及抗氧化藥物。兩組患者實(shí)驗(yàn)前性別、年齡、透析時(shí)間及基礎(chǔ)腎臟病構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 給藥方法及療程 兩組均給予規(guī)律血液透析，糾正貧血及鈣、磷代謝紊亂，控制血壓等常規(guī)治療。對(duì)照組在上述治療的基礎(chǔ)上加服大黃。用法:生大黃6 g/d，水煎服，煎出藥量約150 mL，使大便日行1～3次，質(zhì)軟為宜。若服用后出現(xiàn)腹痛、惡心、水樣便等癥狀，則馬上停服，待癥狀消失后，改為減半(3 g/d)煎服。療程為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于實(shí)驗(yàn)前、治療3個(gè)月后進(jìn)行觀察。

1.3.1 血生化指標(biāo) 包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)及高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等。

1.3.2 改良SGA評(píng)分［1］包括體重改變、飲食改變、胃腸道癥狀、生理功能改變、合并癥、皮下脂肪和肌肉消耗。每部分分值在1～5分之間，最后計(jì)算總分值，分值越大，患者營(yíng)養(yǎng)不良的可能性越大。

1.3.3 人體測(cè)量指標(biāo) 包括身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、同側(cè)上臂圍(AMC)和上臂肌圍(MAMC)。體重指數(shù)=體重(kg)/身高2(m2);MAMC=AMC(cm)-3.14×TSF (cm);體重為透析后干體重;在透析結(jié)束后10～20 min，在患者非內(nèi)瘺側(cè)上臂測(cè)量TSF、AMC。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有資料均采用補(bǔ)字表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血生化指標(biāo)變化 治療前，兩組血漿hs-CRP、Hb、Alb、TRF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療3個(gè)月后，治療組血漿hs-CRP水平較治療前有所下降;Hb、Alb、TRF水平較治療前明顯上升，與治療前及對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 改良SGA評(píng)分及人體測(cè)量指標(biāo)的變化 兩組治療前改良SGA評(píng)分、BMI、MAMC、TSF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療3個(gè)月后，治療組改良SGA評(píng)分下降，BMI、MAMC、TSF指標(biāo)升高，與治療前及對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 各組血生化指標(biāo)變化(±s)

表1 各組血生化指標(biāo)變化(±s)

組別 hs-CRP(mg/L) Hb(g/L) Alb(g/L) TRF(g/L) 7.08±1.86 89.50±14.08 35.74±3.31 2.14±0.33治療后 4.41±2.06 103.78±15.42 38.62±4.65 2.66±0.41對(duì)照組 治療前 6.87±2.34 91.07±16.17 36.24±3.29 2.16±0.28治療后治療組 治療前7.19±2.24 95.03±15.71 36.69±2.89 2.31±0.27

表2 改良SGA評(píng)分及人體測(cè)量指標(biāo)的變化(±s)

表2 改良SGA評(píng)分及人體測(cè)量指標(biāo)的變化(±s)

組別 改良SGA評(píng)分 BMI MAMC(mm) TSF(mm) 17.48±4.41 20.88±2.97 24.39±2.67 7.49±2.47治療后 17.90±4.65 22.37±3.26 25.54±3.22 9.25±3.08對(duì)照組 治療前 17.16±3.69 21.29±3.30 23.92±3.07 7.57±2.76治療后治療組 治療前12.88±3.54 21.56±2.85 24.13±3.27 8.16±3.21

3 討論

近年來，隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，MHD患者的長(zhǎng)期生存率顯著提高。但MHD患者并發(fā)心血管疾病而導(dǎo)致的死亡率仍居高不下。透析患者由心血管疾病導(dǎo)致的死亡率高達(dá)50%，是普通人群的10～20倍，明顯高于因感染或敗血癥導(dǎo)致的死亡;包括心肌梗死、腦卒中等動(dòng)脈硬化性心血管疾病(AVD)的發(fā)病率是普通人群的5～10倍［2］，發(fā)病年齡較普通人群明顯提前。血脂和血糖代謝紊亂、高血壓、吸煙等傳統(tǒng)致 AVD的危險(xiǎn)因素在CRF患者中也較為普遍，但其不能作為CRF患者中AVD發(fā)病率和死亡率均高的原因。1999年，Stenvinkel等［3］提出營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化綜合 征 (Malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome，MIA)的概念，強(qiáng)調(diào)ESRD患者的營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病之間的重要聯(lián)系，炎癥是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前認(rèn)為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病均存在機(jī)體免疫功能異常，始終伴隨微炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為以單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活、促炎性因子釋放為特點(diǎn)的慢性炎癥過程。MHD患者長(zhǎng)期血液透析則成倍加重了炎癥反應(yīng)的進(jìn)展［4］，透析膜和透析液的生物不相容性、終末期糖基化產(chǎn)物增多、透析液中內(nèi)毒素污染、反復(fù)穿刺瘺管引起的亞臨床菌血癥等更是MHD患者炎癥反應(yīng)水平升高的重要原因，上述因素均可激活補(bǔ)體系統(tǒng)和炎癥細(xì)胞來誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)的釋放，促進(jìn)炎癥反應(yīng)［5］。

MHD患者的微炎癥狀態(tài)可以引起一系列的臨床并發(fā)癥(包括心血管病變、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等)，慢性炎癥可以激活一系列前炎癥因子的產(chǎn)生，加速蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成，抑制食欲，從而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。慢性炎癥還可以直接通過影響內(nèi)皮細(xì)胞功能以及氧化應(yīng)激導(dǎo)致血管損傷，加速心血管動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。營(yíng)養(yǎng)不良和動(dòng)脈粥樣硬化又可加重炎性反應(yīng)。

大黃治療尿毒癥歷史悠久，近30年來，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)其治療尿毒癥進(jìn)行了更為廣泛的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，表明大黃可改善尿毒癥患者的癥狀和體征，改善腎功能，糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)不良和脂代謝紊亂等，但延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的作用尚不肯定。現(xiàn)代藥理研究顯示，大黃具有清除氧自由基、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗菌消炎、調(diào)節(jié)免疫、拮抗炎性細(xì)胞因子等作用［6-7］。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用大黃治療3個(gè)月后，治療組hs-CRP、改良SGA評(píng)分較治療前明顯下降，Alb、Hb、TRF、BMI、MAMC、TSF水平明顯升高，說明大黃可以減輕MHD患者微炎癥狀態(tài)，降低營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。在本研究中，給予生大黃6 g/d，僅2人出現(xiàn)腹痛腹瀉，經(jīng)減量至3 g/d后，癥狀消失，未再出現(xiàn)不適。因此，筆者認(rèn)為，每天泡飲6 g生大黃基本安全。但對(duì)于生大黃長(zhǎng)期使用的療效及安全性仍有待進(jìn)一步研究。

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2011－10－17

南京市江寧醫(yī)院腎內(nèi)科，南京210000