比索洛爾對(duì)環(huán)肺靜脈消融術(shù)治療心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的影響

劉 松，李 榮，蔡尚郎，王茂敬，王寶魁

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見且治療最為困難的嚴(yán)重心律失常，60歲以上老年人其發(fā)生率達(dá)1%，并隨年齡增長(zhǎng)而增加。房顫可引發(fā)眾多心血管疾病，如心絞痛、心動(dòng)過速性心肌病、心力衰竭等，增加血流動(dòng)力學(xué)異常，加速病情進(jìn)展，并可增加血栓栓塞的發(fā)生率，甚者發(fā)生腦卒中危及患者生命，所以轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律對(duì)房顫患者來說首當(dāng)其沖。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融（circumferential ablation of pulmonary vein，CAPV）是目前治療心房顫動(dòng)最核心也是最有前景的治療方法之一。CAPV是目前臨床應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，其對(duì)陣發(fā)性房顫的成功率可達(dá)80%，對(duì)持續(xù)性房顫的成功率則僅有45%左右［1，2］。近年來，如何進(jìn)一步提高CAPV的成功率成為心血管專家討論及研究的熱點(diǎn)。除了改進(jìn)消融徑線、探索新的消融術(shù)以外，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)服用抗心律失常藥物，可以減少房顫的復(fù)發(fā)，維持竇性心律［3－5］。本研究旨在通過隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)探討比索洛爾對(duì)CAPV術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年2月—2010年7月入住我院心內(nèi)科并同意行CAPV術(shù)的房顫患者64例，男48例，女16例；年齡29歲～72歲（54.1歲±16.7歲）。排除標(biāo)準(zhǔn)：房室傳導(dǎo)阻滯或雙側(cè)分支傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性停搏、支氣管哮喘、心功能Ⅱ級(jí)以下、心源性休克、代謝性酸中毒、外周動(dòng)脈阻塞性疾病、雷諾氏綜合征及對(duì)比索洛爾過敏者。

1.2 方法

1.2.1 分組及用藥方法 術(shù)前將所有入選患者隨機(jī)分為A、B兩組。A組32例，術(shù)后不用比索洛爾。B組32例，術(shù)后服用比索洛爾2.5mg～10mg，每日1次，控制心室率在55次／min～80次／min，共3個(gè)月。術(shù)后復(fù)發(fā)的定義遵循國(guó)際學(xué)術(shù)團(tuán)體關(guān)于房顫經(jīng)導(dǎo)管消融治療專家共識(shí)的建議［6］。術(shù)后3個(gè)月設(shè)為空白期，空白期內(nèi)發(fā)生的房顫、心房撲動(dòng)（房撲）、房性心動(dòng)過速（房速）如果持續(xù)30s以上，則認(rèn)定為早期復(fù)發(fā)，不計(jì)算在總復(fù)發(fā)率內(nèi)，繼續(xù)觀察。術(shù)后4個(gè)月～12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的房顫、房撲、房速，若持續(xù)30s以上，認(rèn)定為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，術(shù)后12個(gè)月以后發(fā)生的上述情況定義為更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

1.2.2 左心房前后直徑（LAD）測(cè)量 所有患者均分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月行超聲心動(dòng)圖，測(cè)量LAD。

1.2.3 手術(shù)方法 經(jīng)股靜脈途徑行房間隔穿刺，成功后經(jīng)Swartz鞘管推注普通肝素5 000U，以后每小時(shí)追加1 000U，再經(jīng)鞘管置入Carto專用標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管（NAVI－Star，Biosenes Webster）于肺靜脈和左心房多處取點(diǎn)，對(duì)左心房和肺靜脈進(jìn)行三維立體重構(gòu)。消融徑線距離肺靜脈口5mm以上，然后行左心房頂部線性消融及二尖瓣峽部消融。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者在年齡、性別、房顫病史、血壓、房顫類型、冠心病和高血壓病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2.4 隨訪 所有患者均于術(shù)后隨訪，在患者自覺心悸、胸悶或自覺脈搏不齊時(shí)及時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖，觀察有無房顫或其他心律失常發(fā)作。為了盡量檢出無癥狀性房顫，患者術(shù)后不論有無癥狀，必須每月檢查一次動(dòng)態(tài)心電圖。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月LAD比較 與術(shù)前比較，A組術(shù)后3個(gè)月LAD，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A、B兩組患者術(shù)后3個(gè)月LAD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月LAD比較（±s） mm

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月LAD比較（±s） mm

組別 n 術(shù)前 術(shù)后A組32 35.4±6.1 34.0±7.9 B組 32 36.3±7.2 28.4±7.51）2）與同組治療前比較，1）P＜0.05；與A組術(shù)后比較，2）P＜0.05

2.3 手術(shù)及隨訪情況 所有患者CAPV術(shù)均順利完成，術(shù)中均形成完整的消融徑線。手術(shù)時(shí)間2.9h～3.2h（3.2h±0.4 h），X線曝光時(shí)間37min～96min（64min±23min）。術(shù)中及術(shù)后均無心房－食管瘺、心包填塞、血栓栓塞等主要并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后均接受隨訪，隨訪時(shí)間A組為13個(gè)月～22個(gè)月（15個(gè)月±7個(gè)月），B組為14個(gè)月～25個(gè)月（18個(gè)月±9個(gè)月），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組患者應(yīng)用的其他藥物有阿司匹林、硝酸酯類藥物、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者早期、遠(yuǎn)期、更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率比較 兩組患者早期復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者遠(yuǎn)期及更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者CAPV術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較 例（%）

3 討 論

心房顫動(dòng)發(fā)病率高、危害性大，癥狀發(fā)作不僅影響患者生活質(zhì)量，且其嚴(yán)重并發(fā)癥腦卒中可危及生命，故盡快將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，對(duì)患者的生活質(zhì)量及生命安全有重要意義。房顫的發(fā)生和維持機(jī)制非常復(fù)雜，既有肺靜脈等部位異位興奮灶的觸發(fā)作用，也有心房基質(zhì)（即心房結(jié)構(gòu)和電重構(gòu)）的參與，CAPV術(shù)雖然隔離了肺靜脈，一定程度上改良了心房基質(zhì)，卻不能完全消除心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)。如果采取一定的手段維持竇性心律，則可以促進(jìn)心房產(chǎn)生逆向重構(gòu)［7］，使竇律維持更加容易，即所謂的“竇律引發(fā)竇律”［8］。

長(zhǎng)期以來，房顫的藥物治療效果欠佳，且長(zhǎng)期服藥會(huì)增加藥物的致心律失常作用。近年來，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)迅猛發(fā)展，其治療房顫成功率高、發(fā)展?jié)摿Υ?，有望成為根治房顫最有發(fā)展前景的技術(shù)。雖然此法治療房顫成功率高，但其復(fù)發(fā)率亦高。Oral等［9］隨訪觀察了110例行節(jié)段性肺靜脈電隔離的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期復(fù)發(fā)率約35%，且此種復(fù)發(fā)與患者術(shù)前的房顫類型無關(guān)，在陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前，術(shù)后使用抗心律失常藥物對(duì)房顫復(fù)發(fā)的總體影響還沒有完全定論。理論上，術(shù)后一定時(shí)期內(nèi)使用抗心律失常藥物，盡量維持竇律，使心房肌不應(yīng)期延長(zhǎng)，心房肌電傳導(dǎo)離散度縮小，心房?jī)?nèi)折返不易形成，促進(jìn)心房“良性”再重構(gòu)，可減少CAPV術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)，使竇律得以維持［10，11］，從而提高房顫治療的成功率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后2個(gè)月～4個(gè)月，超微結(jié)構(gòu)就會(huì)出現(xiàn)明顯恢復(fù)［12］。故建議術(shù)后3個(gè)月內(nèi)常規(guī)使用抗心律失常藥物維持竇律，減少早期復(fù)發(fā)。

β受體阻滯劑競(jìng)爭(zhēng)性與受體結(jié)合，能夠逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)的激活或過度興奮，減少Na＋、Ca2＋內(nèi)流及K＋外流，減慢心室率，減輕心肌張力，從而降低心肌氧耗及改善心肌順應(yīng)性達(dá)到逆轉(zhuǎn)房室重構(gòu)的效果。

一些研究報(bào)道房顫早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括增大的左房（＞40mm）、多房顫病灶的存在、射頻消融前的房顫病程［13］。另有研究表明LAD可作為房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)［14－16］。在臨床工作中常用LAD來表示左房的大小。本研究中，A組患者LAD術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組患者術(shù)前較術(shù)后3個(gè)月LAD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明B組患者術(shù)后LAD較術(shù)前明顯減小。單因素分析也證實(shí)LAD是房顫導(dǎo)管射頻術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

本試驗(yàn)中，房顫患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后服用比索洛爾，其心律失常的早期復(fù)發(fā)率顯著低于單純消融組，證實(shí)了比索洛爾治療是減少房顫消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的有效手段。在本研究中，隨訪至術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組的復(fù)發(fā)率差異已無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用比索洛爾對(duì)遠(yuǎn)期、更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和總復(fù)發(fā)率無顯著影響。理論上，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用抗心律失常藥物維持竇律，可利于心房逆向重構(gòu)。但本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)未能證實(shí)這點(diǎn)，其原因可能是：使用比索洛爾的時(shí)間較短，人類心房逆向重構(gòu)需要更長(zhǎng)時(shí)間才能有效；復(fù)發(fā)機(jī)制不完全與心房基質(zhì)有關(guān)，研究證實(shí)，術(shù)后心律失常遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的主要原因是肺靜脈、心房電連接的恢復(fù)［17］，而更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的主要原因是肺靜脈以外，尤其是右心房存在房顫的驅(qū)動(dòng)病灶，短期的抗心律失常藥物治療無法解決上述原因；抗心律失常藥物本身存在致心律失常作用，抵消了其對(duì)心房重構(gòu)的抑制作用?？偠灾?，術(shù)后短期應(yīng)用比索洛爾能顯著降低心律失常的早期復(fù)發(fā)率。

本實(shí)驗(yàn)樣本量較少、患者術(shù)后服藥時(shí)間較短為不足之處，比索洛爾對(duì)房顫患者消融術(shù)后遠(yuǎn)期、更遠(yuǎn)期及總體復(fù)發(fā)率的影響，仍有待大樣本及更長(zhǎng)服藥時(shí)間的進(jìn)一步研究。

［1］Calo L，Lamberti F，Loricchio ML，etal.Left atrial ablation versus biatrial ablation for persistent and permanent atrial fibrillation：A prospective and randomized study［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47：2504－2512.

［2］Mantovan R，Verlato R，Calzolari V，etal.Comparison between anatomical and integrated approaches to atrial fibrillation ablation：Adjunctive role of electrical pulmonary vein disconnection［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16：1293－1297.

［3］Hocini M，Jais P，Sanders P，etal.Techniques，evaluation，and consequences of linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fibrillation：A prospective randomized study［J］.Circulation，2005，112：3688－3696.

［4］Jais P，Hocini M，Hsu LF，etal.Technique and results of linear ablation at the mitral isthmus［J］.Circulation，2004，110：2996－3002.

［5］Marchlinski FE，Callans D，Dixit S，etal.Efficacy and safety of targeted focal ablation versus PV isolation assisted by magnetic electroanatomic mapping［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14：358－365.

［6］Calkina H，Brugada J，Packer DL，etal.HRS／EHRA／ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fi－brillation：Recommendations for personnel，policy，procedures and follow－up［J］.Heart Rhythm，2007，4：816－861.

［7］Tsao HM，Wu MH，Huang BH，etal.Morphologic remodeling of pulmonary veins and left atrium after catheter ablation of atrial fibrillation：Insight from long－term follow－up of three－dimensional magnetic resonance imaging［J］.J Cardiovasc Lectrophysiol，2005，16：7－12.

［8］Tse HF，Lau CP.Dose sinus rhythm beget sinus rhythm？Effects of prompt cardioversion on the frequency and persistence of recurrent atrial fibrillation［J］.Card Electrophysiol Rev，2003，7：359－365.

［9］Oral H，Knight BP，Ozaydin M，etal.Clinical significance of early recurrences of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation［J］.J Am Coll Cardiol，2002，40：100－104.

［10］黃從新，馬長(zhǎng)生，張澍，等.經(jīng)導(dǎo)管消融心房顫動(dòng)中國(guó)專家共識(shí)［J］.中華心律失常雜志，2008，12：248－258.

［11］Shiroshita－Takeshita A，Brundel BJ，Nattel S.Atrial fibrillation：Basic mechanisms，remodeling and triggers［J］.J Interv Card Electrophysiol，2005，13：181－193.

［12］Ausma J，Velden V，Lenders MH，etal.Reverse structural and gap junctional remodeling after prolonged atrial fibrillation in the goat［J］.Circullation，2003，107：2051－2058.

［13］Knecht S，Skali H，O’Neill MD，etal.Computed tomographyfluoroscopy overlay evaluation during catheter ablation of left atrial arrhythmia［J］.Eumpace，2008，10（8）：931.

［14］Berruezo A，Tamborero D，Mont L，etal.Preproeedural predictors of atrial fibrillation recultence after circumferential pulmonary vein ablation［J］.Eur Heart J，2007，28（7）：836.

［15］Jiang H，Lu Z，Lei H，etal.Predictors of early recurrence and delayed cure after segmental pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation without structural heart disease［J］.J Interv Card Electrophyaiol，2006，15（3）：157.

［16］湯日波，馬長(zhǎng)生，董建增，等.超重和肥胖對(duì)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)的影響［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2009，23（2）：127.

［17］陳明龍，楊兵，徐東杰，等.心房顫動(dòng)環(huán)肺靜脈口外線性消融術(shù)后二次消融的電生理發(fā)現(xiàn)及隨訪結(jié)果［J］.中華心血管病雜志，2007，35：119－122.