飲食干預(yù)對(duì)妊娠中晚期糖尿病孕婦妊娠結(jié)局的影響

吳衛(wèi)華，蔡曉鳳

(浙江省湖州市婦幼保健院，湖州 313000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠過(guò)程中初次發(fā)生的任何程度的糖耐量異常［1］。GDM不僅增加孕期母體妊娠期高血壓疾病、感染及產(chǎn)后糖尿病等并發(fā)癥的危險(xiǎn)，還易造成巨大兒、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)和死產(chǎn)，新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、低血糖和高膽紅素血癥等，嚴(yán)重影響母胎生存質(zhì)量。研究表明，做好GDM孕婦的健康宣教工作比藥物治療更重要［2］。我院于2011年5月—2012年4月運(yùn)用飲食干預(yù)對(duì)GDM孕婦進(jìn)行管理，取得較好結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2011年5月—2012年4月在我院產(chǎn)科門診建卡、進(jìn)行產(chǎn)前檢查并在孕中期診斷為GDM的孕婦104例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各52例，實(shí)驗(yàn)組年齡21～40歲，平均年齡29.3歲，檢出GDM孕周22～26周，初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦22例;文化程度:大專及以上14例，高中20例，初中及以下18例;空腹血糖5.8 ～7.0 mmol/L，平均 6.4 mmol/L，體重 56.2 ～70.3 kg，平均63.25 kg;對(duì)照組年齡 23～42歲，平均年齡30.2歲，檢出GDM孕周22～26周;初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦20例;文化程度:大專及以上12例，高中21例，初中及以下19 例，空腹血糖 5.7 ～6.9 mmol/L，平均 6.3 mmol/L，體重55.3 ～70.1 kg。兩組孕婦年齡、體重、空腹血糖、孕周、孕次和文化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)國(guó)家糖尿病小組標(biāo)準(zhǔn)［3］，即空腹及服葡萄糖75 g后1 h和2 h血糖界值分別為 5.1 mmol/L、10.0 mmol/L 和 8.5 mmol/L，75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)≥1項(xiàng)指標(biāo)異常，診斷為GDM。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組由營(yíng)養(yǎng)師對(duì)孕婦以往膳食予以回顧性營(yíng)養(yǎng)分析，所得結(jié)果輸入中國(guó)營(yíng)養(yǎng)分析軟件包進(jìn)行分析，得出該孕婦當(dāng)日的總熱量及3大營(yíng)養(yǎng)素的比例，與中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的孕婦每日各營(yíng)養(yǎng)素需要量進(jìn)行比較，得到其攝入比。根據(jù)分析結(jié)果及孕婦身高、體重和飲食習(xí)慣制定個(gè)體化食譜，進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。飲食治療中如孕婦體重不增，應(yīng)酌情增加熱量，同步監(jiān)測(cè)3餐前血糖和血酮，以防熱量攝入不足致體內(nèi)脂肪動(dòng)用產(chǎn)生酮體。隨訪中觀察其血糖變化，并結(jié)合孕婦宮高與胎兒生長(zhǎng)情況等調(diào)整飲食。

1.3.2 食譜制定 根據(jù)營(yíng)養(yǎng)分析結(jié)果及孕婦身高、體重和飲食習(xí)慣，制定相應(yīng)的食譜。①總熱量:不小于7531.2 kJ/d，根據(jù)孕婦體重情況酌情增減，正常體重者104.6 ～ 125.5 kJ·kg－1·d－1;體重偏瘦者 125.5 kJ·kg－1·d－1;肥胖者 104.6 kJ·kg－1·d－1。②食譜結(jié)構(gòu):每日糖類、脂肪和蛋白質(zhì)的比例分別為55% ～60%、20% ～25%和15% ～20%，以蔬菜、豆制品、瘦肉、水產(chǎn)品、蛋和奶為主，限制甜食，用黃瓜、西紅柿等蔬菜代替水果，牛奶量在孕中期為200～400 mL/d、孕晚期為400～600 mL/d，選用低脂牛奶，蔬菜每日攝入不少于500 g，綠色蔬菜不少于60%。③每餐比例:按每日6餐分配總熱量，早餐20%，早點(diǎn)5%，午餐30%，午點(diǎn)10%，晚餐30%，晚點(diǎn)5%，早餐、早點(diǎn)和午點(diǎn)盡可能采用粗糧。

1.3.3 評(píng)估孕婦體重 采用孕婦體重計(jì)算方法進(jìn)行評(píng)估，包括理想體重和體質(zhì)指數(shù)［4-5］。

1.3.4 個(gè)體化指導(dǎo) 對(duì)GDM孕婦及家屬進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，根據(jù)病情指出禁忌的食物及原有飲食結(jié)構(gòu)不合理之處;教會(huì)患者及家屬應(yīng)用食譜，指導(dǎo)食物烹調(diào)，要求飲食治療初期進(jìn)行食物稱重，達(dá)到看體積、識(shí)重量的目的。

1.3.5 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 鼓勵(lì)孕婦盡可能完成正常的工作并參加一些有益的輕體力家務(wù)勞動(dòng)等，需要時(shí)可適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)量。建議選擇有氧運(yùn)動(dòng)，如散步或打太極拳等，以餐后1 h進(jìn)行為宜。運(yùn)動(dòng)量不宜太大，時(shí)間半小時(shí)左右，一般使心率保持在120次/min以內(nèi)，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意防止低血糖發(fā)生。

1.3.6 自我監(jiān)測(cè)血糖指導(dǎo) 告知孕婦血糖值的正常范圍、變化規(guī)律以及控制血糖的重要性，示范并教會(huì)孕婦正確使用血糖儀。

1.4 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)健康宣教和建卡檢查。

1.5 控制目標(biāo)

1.5.1 血糖監(jiān)測(cè)及控制目標(biāo)［6］測(cè)定兩組孕婦24 h血糖，包括空腹血糖、夜間血糖、3餐前30 min、3餐后2 h血糖及相應(yīng)尿酮體。妊娠期末梢血糖控制范圍:空腹血糖3.5 ～5.6 mmol/L，夜間血糖4.4 ～6.7 mmol/L，餐前30 min血糖3.3 ～5.8 mmol/L，餐后2 h血糖4.4 ～6.7 mmol/L;尿酮體(-)。

1.5.2 體重控制目標(biāo) 每周測(cè)量體重，根據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的體質(zhì)指數(shù)測(cè)量公式:體質(zhì)指數(shù) =體重(kg)/身高(m)2。正常范圍為 18.5 ～25，≤18.5 為營(yíng)養(yǎng)不良，＞25為超重或肥胖，按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)指導(dǎo)，使體質(zhì)指數(shù)增長(zhǎng)趨于合理。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) 血糖、母嬰并發(fā)癥及分娩方式。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦分娩前及分娩時(shí)血糖情況比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組母嬰發(fā)生并發(fā)癥及分娩方式 見(jiàn)表2。

表1 兩組孕婦分娩前及分娩時(shí)血糖情況比較(mmol/L，)

表1 兩組孕婦分娩前及分娩時(shí)血糖情況比較(mmol/L，)

組別 n 空腹血糖 夜間血糖 餐前半小時(shí)血糖 餐后2 h血糖分娩前 分娩時(shí)實(shí)驗(yàn)組 52 8.0 ±0.5 5.1 ±0.5 8.1 ±0.5 5.8 ±0.5 7.5 ±0.5 4.分娩前 分娩時(shí) 分娩前 分娩時(shí) 分娩前 分娩時(shí)9 ±0.5 8.2 ±0.5 5.2 ±0.5對(duì)照組 52 7.9 ±0.5 6.0 ±0.5 8.2 ±0.5 7.3 ±0.5 7.4 ±0.5 6.9 ±0.5 8.2 ±0.5 7.3 ±0.5 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組母嬰發(fā)生并發(fā)癥及分娩方式

3 討論

3.1 GDM是由于妊娠后胰島功能相對(duì)不足、胰島素抵抗及脂代謝紊亂所致，造成器官損害的機(jī)制與糖尿病患者是相同的，必須盡早治療，方能減少母嬰并發(fā)癥。GDM的治療應(yīng)首選飲食配合運(yùn)動(dòng)治療，約有85%的孕婦通過(guò)生活方式調(diào)整后，血糖可以達(dá)到理想范圍。理想的GDM飲食，既能提供維持妊娠的熱能和營(yíng)養(yǎng)，不會(huì)引起饑餓性酮癥及影響胎兒發(fā)育，又能嚴(yán)格限制糖類含量而不致引起餐后高血糖。多數(shù)研究表明，妊娠合并糖尿病者如果在孕期得到較好的血糖控制，母嬰的預(yù)后將得到明顯改善，對(duì)減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生具有十分重要的作用。任何類型的糖尿病均以飲食控制為基本治療，而合理的飲食方案是治療的關(guān)鍵。本研究中104例GDM患者全部采用飲食治療，實(shí)驗(yàn)組根據(jù)孕婦不同的體形、飲食習(xí)慣，給予24 h膳食回顧分析后制訂出一份個(gè)體化的食譜方案。而對(duì)照組進(jìn)行口頭常規(guī)健康宣教和建卡檢查?；颊邿o(wú)實(shí)體概念，也未得到營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師的隨訪，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組孕婦的血糖值控制得更為理想，見(jiàn)表1，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由于GDM患者巨大胎兒的發(fā)生率明顯增多，為防止因巨大胎兒導(dǎo)致自然分娩時(shí)出現(xiàn)產(chǎn)傷、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后大出血和產(chǎn)婦意外損傷，患者多選擇剖宮產(chǎn)，但若血糖控制理想，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，胎兒監(jiān)護(hù)無(wú)異常者可經(jīng)陰道分娩［7］。另外，高血糖可導(dǎo)致廣泛血管病變，使機(jī)體小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚及管腔變窄，組織供血不足，易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，GDM患者一旦并發(fā)高血壓，病情較難控制，對(duì)母兒極為不利，不得不及早終止妊娠。表2顯示，實(shí)驗(yàn)組孕婦由于血糖控制較好，巨大兒、妊娠期高血壓發(fā)生率也低，從而減少剖宮產(chǎn)、產(chǎn)傷、早產(chǎn)、切口感染發(fā)病率。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 由于妊娠期胰島素抵抗逐漸形成，其抵抗程度逐漸變化，所以，即使血糖控制正常后，仍應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整飲食，一般建議應(yīng)每周至少監(jiān)測(cè)1 d中3餐前、后血糖，但如果治療1～2周后，空腹血糖仍高于5.6 mmol/L，或餐后2 h血糖高于7 mmol/L則應(yīng)給予胰島素治療。但在實(shí)踐過(guò)程中應(yīng)注意避免過(guò)分控制飲食，否則易致孕婦饑餓性酮癥、及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，一旦孕婦感覺(jué)饑餓，即應(yīng)及時(shí)添加食物。一般不主張饑餓后補(bǔ)充食物，應(yīng)實(shí)行少量、多餐制，每日分5～6餐。臨產(chǎn)時(shí)情緒緊張及疼痛可使血糖波動(dòng)，嚴(yán)格控制產(chǎn)時(shí)血糖水平對(duì)母兒均十分重要，臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食。

3.3 很多研究表明，出生體重較重是子代發(fā)生青春期肥胖的獨(dú)立高危因素［8］。而肥胖可誘發(fā)許多疾病已得到大家的認(rèn)可。另外，GDM患者糖代謝多數(shù)在產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但若血糖控制不理想，遠(yuǎn)期可發(fā)展為2型糖尿?。?］。所以，我們必須引起足夠重視，產(chǎn)后隨訪是關(guān)鍵，于產(chǎn)后6～12周再次行OGTT檢查，若仍異常，可能為產(chǎn)前漏診的糖尿病患者。

［1］鄭秀霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:128.

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［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分制會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(6):475-477.

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