濮陽(yáng)市部分淺部真菌病中癬菌和念珠菌混合感染的分析

易順強(qiáng) 劉麗

(濮陽(yáng)市油田醫(yī)院皮膚性病科，濮陽(yáng) 457001)

淺部真菌感染包括各種皮膚癬菌病和皮膚念珠菌及霉菌感染，是皮膚科最常見(jiàn)的疾病之一。通常認(rèn)為致病菌中皮膚癬菌最常見(jiàn)，但近年來(lái)致病菌種構(gòu)成已有變遷趨勢(shì)，念珠菌、霉菌及混合感染逐漸增多。為了解近年濮陽(yáng)地區(qū)部分淺部真菌病中混合感染的情況，我們于2010年5月～2011年6月，對(duì)來(lái)我科就診的部分淺部真菌感染患者進(jìn)行了調(diào)查分析，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

選擇2010年5月～2011年6月到本科門診就診，由我科主治醫(yī)師以上職稱的皮膚科醫(yī)師擬診為手足癬、體股癬、皮膚念珠菌感染和霉菌感染的患者(注:不納入花斑糠疹等易于鑒別的淺部真菌感染)，所有入選者須在就診前2周沒(méi)有使用局部抗真菌藥，就診前1個(gè)月沒(méi)有系統(tǒng)使用抗真菌藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往曾做過(guò)真菌培養(yǎng)并已確定真菌菌種者。②正在接受其他口服或外用抗真菌藥治療者。

1.2 實(shí)驗(yàn)材料

10%KOH和20%KOH溶液;培養(yǎng)基A:含放線菌酮(500 mg/L)和氯霉素(50 mg/L)的沙氏葡萄糖蛋白胨瓊脂基;培養(yǎng)基B:不含放線菌酮但含氯霉素(50 mg/L)的沙氏葡萄糖蛋白胨瓊脂基。以上溶液和培養(yǎng)基均由本院檢驗(yàn)科自配。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

取材 先以75%乙醇消毒病變部位，用鈍刀在病變部位與正常組織交界處刮取皮屑，保證一定深度，標(biāo)本量足夠多，所有標(biāo)本均立即送鏡檢和進(jìn)行接種培養(yǎng)。

直接鏡檢 真菌直接鏡檢的方法參照“實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指南”［1］。

平面多點(diǎn)培養(yǎng)法［2-3］從活動(dòng)的皮損邊緣取材，以接種針挑取標(biāo)本放置在培養(yǎng)基表面，輕輕加壓使之埋入培養(yǎng)基瓊脂中。標(biāo)本多點(diǎn)接種在A、B兩種培養(yǎng)基上，每平皿接種10點(diǎn)。培養(yǎng)條件為27℃，每2～3 d觀察1次，4周后無(wú)真菌生長(zhǎng)方可認(rèn)為陰性。若平板中有皮膚癬菌生長(zhǎng)，則可判定為病原菌;若非皮膚癬菌，則平板中每種真菌相同菌落數(shù)≥4個(gè)時(shí)考慮為病原菌;當(dāng)同一平皿中有兩種或兩種以上真菌生長(zhǎng)，且每種真菌相同菌落數(shù)≥4個(gè)時(shí)判斷為混合感染。

菌種鑒定 皮膚癬菌主要根據(jù)菌落形態(tài)、培養(yǎng)基顏色變化和癬菌的鏡下結(jié)構(gòu)，其中主要依據(jù)小分生孢子和大分生孢子的特征，必要時(shí)輔以必須的鑒別試驗(yàn)進(jìn)行菌種鑒定。酵母菌鑒定采用科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基(鄭州博賽生物技術(shù)研究所研制)及接種于玉米吐溫80瓊脂培養(yǎng)基后鏡下觀察孢子、假菌絲的方法。

淺部真菌的診斷標(biāo)準(zhǔn) 所納入的臨床擬診病例，應(yīng)結(jié)合其臨床表現(xiàn)、真菌學(xué)檢查結(jié)果或抗真菌治療結(jié)果進(jìn)行最后的診斷。有典型的真菌感染的臨床表現(xiàn)，真菌鏡檢和 (或)培養(yǎng)陽(yáng)性者可確診真菌感染;有典型的真菌感染的臨床表現(xiàn)，但真菌鏡檢和培養(yǎng)陰性者，如果抗真菌治療治愈或有顯著效果者，也診斷為真菌感染。

2 結(jié) 果

2.1 病種

臨床擬診為淺部真菌病的494例患者中，確診為淺部真菌感染的共有456例 (以真菌鏡檢和/或培養(yǎng)陽(yáng)性為標(biāo)準(zhǔn))，其中皮膚癬菌感染331例 (72.59%)，念珠菌感染83例 (18.20%)，霉菌感染6例(1.32%)。另外，發(fā)現(xiàn)癬菌和念珠菌的混合感染36例 (7.89%)，其中有股癬21例 (58.33%)，體癬1 例 (2.78%)，臀癬4 例 (11.11%)，足癬10例(27.78%)。足癬按類型分為3種，水皰鱗屑型5例，過(guò)度角化型例2例，浸漬糜爛型3例。以下僅對(duì)混合感染進(jìn)行分析討論。

2.2 真菌鏡檢和真菌培養(yǎng)

36例癬菌和念珠菌的混合感染均通過(guò)真菌培養(yǎng)確定，培養(yǎng)陽(yáng)性率7.89%;其中僅有1例 (2.78%)鏡檢同時(shí)發(fā)現(xiàn)癬菌和念珠菌，其余35例(97.22%)鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果不一致 (1例鏡檢陰性，34例鏡檢可見(jiàn)癬菌)。

2.3 性別和年齡

36例癬菌和念珠菌的混合感染中，男30例，女6例，男女之比為5∶1。除臀癬為女3例，男1例外，其余癬病男性所占比例均明顯高于女性，特別是股癬 (男20例，女1例)和足癬(男8例，女2例);本次研究中44.44%(16例)的混合感染發(fā)生于20～29歲，33.33%(12例)發(fā)生于30～39歲，9歲以下和50歲以上未發(fā)現(xiàn)混合感染(見(jiàn)圖1～2)。

2.4 菌種構(gòu)成及分布

紅色毛癬菌+白念珠菌6例 (16.67%)，紅色毛癬菌+光滑念珠菌5例 (13.89%)，紅色毛癬菌+近平滑念珠菌11例 (30.56%)，紅色毛癬菌+季也蒙念珠菌2例 (5.56%)，紅色毛癬菌+熱帶念珠菌1例(2.78%)，紅色毛癬菌+乳酒念珠菌4例 (11.11%)，須癬毛癬菌+白念珠菌4例 (11.11%)，須癬毛癬菌+光滑念珠菌2例 (5.56%)，須癬毛癬菌+近平滑念珠菌3例 (8.33%)。股部(21例)和足部(10例)是發(fā)現(xiàn)癬菌和念珠菌混合感染最多的部位，且均為紅色毛癬菌+近平滑念珠菌混合感染多見(jiàn) (見(jiàn)表1)。

3 討 論

利用平面多點(diǎn)培養(yǎng)法可以提高非皮膚癬菌和霉菌的檢出率［2］。一般的混合感染率在0% ～11%之間，其中甲真菌病混合感染多見(jiàn)，甚至高達(dá)42%［4］。本次研究發(fā)現(xiàn):456例皮膚淺部真菌感染病例中混合感染率為7.89%(36例)，且均為皮膚癬菌和念珠菌的混合感染，其他混合感染類型未發(fā)現(xiàn)。這提示皮膚癬菌和念珠菌混合感染為混合感染的主要類型，這一結(jié)論與深圳、無(wú)錫地區(qū)的研究基本一致［5-6］。

圖1 皮膚淺部真菌混合感染的性別分布 圖2 皮膚淺部真菌混合感染的年齡分布Fig.1 Incidence of mixed infection in superficial mycoses in different sex Fig.2 Incidence of mixed infection in superficial mycoses in different ages

表1 部分淺部真菌病中混合感染的病原菌菌種構(gòu)成及分布Tab.1 Constitute and distribution of pathogen of mixed infection in superficial mycoses

在這些混合感染中，男性患者比例顯著高于女性(臀癬除外)，這與武漢地區(qū)甲真菌病中混合感染的情況不一致［7］，原因可能與氣候環(huán)境差異有關(guān)，也可能與感染部位不同有關(guān)。在發(fā)病年齡上，9歲以下及50歲以未發(fā)現(xiàn)混合感染，主要集中在20～40歲的青壯年，這與淺部真菌病的好發(fā)年齡一致。我們推測(cè)男性青壯年相對(duì)頻繁的社會(huì)活動(dòng)和某些生理因素可導(dǎo)致真菌感染的情況更加復(fù)雜。

在本次研究中，混合感染多發(fā)生于股部和足部，這些部位長(zhǎng)期處于潮熱和不透氣的狀態(tài)，相對(duì)其他部位更容易發(fā)生念珠菌和霉菌的感染，因而會(huì)出現(xiàn)念珠菌或霉菌伴隨癬菌的混合感染。在這36例皮膚癬菌和念珠菌的混合感染中，皮膚癬菌仍以紅色毛癬菌為主 (75.00%)，其余均為須癬毛癬菌，其他皮膚癬菌未發(fā)現(xiàn);念珠菌以非白念珠菌為主 (72.22%)，而白念珠菌只占27.78%。近年有研究表明在甲真菌病酵母類致病菌中白念珠菌并不占主要部分，非白念珠菌感染的數(shù)量更多。該結(jié)論與本次研究情況一致，這可能與環(huán)境變化和以往對(duì)白念珠菌以外的酵母菌的分離和認(rèn)識(shí)不足以及鑒定技術(shù)有限有關(guān)［8］。

近年來(lái)淺部真菌病致病菌種的變遷趨勢(shì)是仍為主要致病菌的皮膚癬菌比例在逐漸下降，而念珠菌和霉菌及混合感染的比例逐漸上升。皮膚淺部真菌混合感染病例的臨床表現(xiàn)與單純的皮膚癬菌感染差別甚小，很難僅憑臨床觀察發(fā)現(xiàn)，而且鏡檢準(zhǔn)確率極低(2.78%)，這是因?yàn)闄z驗(yàn)人員技術(shù)水平有限，在混合感染中非皮膚癬菌的孢子很容易被遺漏，只有通過(guò)真菌培養(yǎng)才能發(fā)現(xiàn)［9］，而采用多點(diǎn)接種法相比點(diǎn)植法更容易發(fā)現(xiàn)混合感染［2-3］。臨床醫(yī)師應(yīng)該在臨床工作中加強(qiáng)真菌培養(yǎng)檢查，增加混合感染的檢出率，防止漏檢或誤診。如果對(duì)于存在混合感染的患者單純使用抗皮膚癬菌藥物很有可能導(dǎo)致療效不佳，只有了解淺部真菌感染的復(fù)雜性，采用更廣譜的抗真菌藥物才能取得更好的效果。

［1］ 王端禮.醫(yī)學(xué)真菌學(xué)-實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:24-274.

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