寧養(yǎng)肺癌患者生存狀況及其影響因素研究

劉皓 郭海強(qiáng) 王玉梅 劉嶸 褚雷雷 崔明

肺癌是世界上最常見的癌癥，每年有120萬新發(fā)病例[1]。WHO 2003年公布的資料[2]顯示，肺癌無論是發(fā)病率還是死亡率均居全球癌癥的首位。肺癌在我國也是最常見的惡性腫瘤之一，30多年來我國肺癌的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢，已上升為城市的第1位死亡原因[3]。肺癌的治療至今仍無突破性進(jìn)展，約65%的肺癌患者確診時已屬晚期，預(yù)后甚差，約80%的患者在確診后1年內(nèi)死亡。肺癌治療主要傾向于姑息性治療，如何在延長患者生存期的同時提高患者生活質(zhì)量，已成為日益受到重視的問題[4,5]。本研究從生存期/生存率和生活質(zhì)量兩方面探討接受寧養(yǎng)服務(wù)的晚期肺癌患者相關(guān)情況并分析其影響因素，旨在更全面地概括和反映患者的生存狀況，為臨床防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 研究對象來源于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院寧養(yǎng)病房2007年1月-2009年12月登記的晚期肺癌患者共269例，均經(jīng)病理檢查證實(shí)或經(jīng)臨床、影像診斷且確診日期明確。寧養(yǎng)院收治的居家寧養(yǎng)患者均為經(jīng)濟(jì)條件貧困持有低保證的患者，寧養(yǎng)院主要是定期向其發(fā)放一些止痛藥物，如嗎啡等，并給予一定的護(hù)理指導(dǎo)以及臨終關(guān)懷。

1.2 調(diào)查方法 所有肺癌患者依據(jù)其病案資料了解其個人特征，明確診斷，回顧確診以來的情況，并通過電話、入戶進(jìn)行生存隨訪，隨訪日期截止到2010年12月31日。隨訪的終點(diǎn)事件為因所患癌癥死亡，生存期為確診時間至因所患癌癥死亡時間或隨訪終止時間。非因所患癌癥死亡、失訪病例及隨訪截止時仍存活病例按截尾數(shù)據(jù)分析處理。

1.3 調(diào)查工具 ①一般特征量表，其中含有患者的基本情況和生存分析需要的相關(guān)時間及事件條目等；②患者疼痛程度的評估方法采用0-10數(shù)字強(qiáng)度分級法（numerical rating scale, NRS）記錄，0代表無痛，1-3為輕度疼痛，4-6為中度疼痛，7-10為重度疼痛；③Karnofsky performance status（KPS）評分表，KPS評分法是根據(jù)患者一般狀況進(jìn)行分級評分，最高100分，最低0分，每10分為1個等級，如100分表示一切正常，無不適或病征；90分表示能進(jìn)行正?；顒?，有輕微病征；50分表示需要別人更多的幫助，并經(jīng)常需要醫(yī)療護(hù)理；10分表示病情垂危；0分表示死亡。分?jǐn)?shù)越低說明患者的一般狀況越差[6]；④生活質(zhì)量評價采用孫燕院士等[7]提出的腫瘤患者生活質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，生活質(zhì)量（quality of life, QOL）由12項(xiàng)指標(biāo)體現(xiàn)，包括食欲、睡眠、疼痛、日常生活狀況、面部表情、治療不良反應(yīng)、疲勞、精神、自身對癌癥的認(rèn)識、對治療的態(tài)度、家庭及同事的理解與配合。每項(xiàng)計1分-5分，生活質(zhì)量總分為60分。得分≤20分為生活質(zhì)量極差，20分＜得分≤30分為差，30分＜得分≤40分為一般，40分＜得分≤50分為較好，50分＜得分≤60分為良好。單項(xiàng)指標(biāo)中≤2分者為該項(xiàng)質(zhì)量差。以上各量表均被多次實(shí)踐使用，信度和效度良好，調(diào)查由專人負(fù)責(zé)，按測評表逐項(xiàng)填寫。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學(xué)分析，采用乘積限法（Kaplan-Meier法）計算生存率和生存期，生存期單因素分析采用Log-rank檢驗(yàn)，多因素分析采用Cox比例風(fēng)險回歸模型分析。生活質(zhì)量的單因素分析采用卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)等，多因素分析采用Logistic回歸。計量資料用均數(shù)表示，計數(shù)資料用例數(shù)（構(gòu)成比）表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征 269例患者中男性165例（61.3%），女性104例（38.7%），男女性別比約為1.6:1。確診時的年齡為23歲-95歲，平均60.29歲，其中男性患者平均58.83歲，女性患者平均62.60歲。文化程度：小學(xué)及以下114例（42.4%），初中110例（40.9%），高中及以上36例（13.4%），缺失9例（3.3%）。

2.2 癌癥疼痛、轉(zhuǎn)移及抗腫瘤治療 治療前無痛1例（0.4%），輕痛11例（4.1%），中痛23例（8.5%），重痛233例（86.6%），缺失1例（0.4%）；治療后無痛7例（2.6%），輕痛174例（64.7%），中痛26例（9.7%），重痛49例（18.2%），缺失13例（4.8%），治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-12.106, P＜0.001）。無腫瘤轉(zhuǎn)移19例（7.1%），有轉(zhuǎn)移250例（92.9%）。進(jìn)行過手術(shù)治療49例（18.2%），化療94例（34.9%），放療57例（21.2%）。

2.3 身體一般狀況 KPS平均得分37.96分，無0分、80分和100分者，70分和90分各有1例，50分以下204例（75.8%），≥50分65例（24.2%）。

2.4 經(jīng)濟(jì)因素 家庭人均月收入＜300元120例（44.6%），300元-600元50例（18.6%），≥600元58例（21.6%），缺失41例（15.2%）。實(shí)花醫(yī)藥費(fèi)從0到10萬多元不等，中位數(shù)為751.2元，＜1,000元147例（54.6%），≥1,000元110例（40.9%），缺失12例（4.5%）。

2.5 生存狀況 生活質(zhì)量總評分為16分-47分，平均28.76分。生活質(zhì)量各條目得分情況見表1。生活質(zhì)量為極差20例（7.4%），差161例（59.9%），一般67例（24.9%），較好14例（5.2%），缺失7例（2.6%）。生存分析：隨訪結(jié)果有完全事件232例（86.2%），刪失事件37例（13.8%）。全部因所患腫瘤死亡病例的中位生存期為10個月。1年累計生存率為43%，2年累計生存率為17%，5年累計生存率為5%，10年累計生存率＜1%。生存函數(shù)見圖1。

2.6 生存狀況的影響因素分析 生活質(zhì)量評分與KPS評分呈正相關(guān)（r=0.446, P＜0.001）。生活質(zhì)量評分與初始疼痛評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.259, P＜0.001）。由于生活質(zhì)量極差和較好的患者相對較少，所以先將生活質(zhì)量極差和差的合并為一組（差=1）；生活質(zhì)量一般和較好的合并為一組（不差=2）然后再研究各分類變量對其的影響。單因素分析顯示患者對病情的了解情況、疼痛性質(zhì)、疼痛的時長、止痛效果、不良反應(yīng)和營養(yǎng)狀況對生活質(zhì)量影響有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。此外，診療引起的疼痛和嗜睡對生活質(zhì)量的影響也有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.009, P=0.002;χ2=11.105, P=0.001）；而家庭人均月收入對生活質(zhì)量影響無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.178, P=0.915）。以生活質(zhì)量為因變量，單因素分析有意義的因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，最終進(jìn)入模型有意義的變量為患者對病情的了解情況、止痛治療效果、KPS評分和營養(yǎng)狀況（表3）。生存期的單因素分析顯示KPS、芬太尼使用情況、止痛效果、疼痛出現(xiàn)時間、醫(yī)藥費(fèi)、放療和手術(shù)治療的影響有統(tǒng)計學(xué)意義（表4），而家庭人均月收入的影響無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.091, P=0.580）。將生存期作為因變量，將對生存期影響有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量代入到Cox模型中進(jìn)行多因素生存回歸分析，進(jìn)入模型有意義的變量為KPS、止痛效果、疼痛出現(xiàn)時間和手術(shù)治療（表5）。

表 1 肺癌患者生活質(zhì)量各條目得分情況Tab 1 The items scores for QOL of lung cancer patients

圖 1 晚期肺癌死亡患者生存函數(shù)圖Fig 1 Survival function diagram for patients died from lung cancer

表 2 影響肺癌患者生活質(zhì)量的單因素分析Tab 2 Impact analysis of every single factors on the QOL for patients with lung cancer

表 3 肺癌患者生活質(zhì)量的多因素分析結(jié)果Tab 3 The results of multivariate analysis on the QOL for the patients with lung cancer

3 討論

生存時間是確定肺癌治療投入、確定臨終期和衡量治療效果及預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)，對肺癌的臨床防治有重要的指導(dǎo)價值，因而一直受到重視。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生活質(zhì)量這一包含患者一般健康狀況、心理狀態(tài)、社會生活狀態(tài)及對生活滿意程度的綜合指標(biāo)在惡性腫瘤防治評價中的應(yīng)用也越來越廣泛[8]，已成為癌癥患者一個重要的觀察終點(diǎn)和高效預(yù)后的基本組成部分[9]。如何使患者長期生存和提高其生活質(zhì)量是目前的熱門課題，本研究顯示晚期肺癌患者主要集中在60歲左右的老年人且基本都發(fā)生了腫瘤的轉(zhuǎn)移；治療前晚期腫瘤患者普遍都存在重度的疼痛，治療后疼痛緩解有統(tǒng)計學(xué)差異，但覺得止痛效果“一般”的患者占大多數(shù)，說明疼痛緩解有限，止痛的效果還不夠理想，相關(guān)文獻(xiàn)[10]也有類似結(jié)論；大部分患者一般狀況較差，需要別人更多的幫助，生活自理困難，并經(jīng)常需要醫(yī)療護(hù)理。

表 4 影響肺癌患者生存期的單因素分析Tab 4 The influences of single factor on life cycle for patients with lung cancer

表 5 多因素對肺癌患者生存期影響的Cox回歸分析Tab 5 Cox regression analysis for multivariate's influence of patients with lung cancer surial

從生活質(zhì)量各條目看，晚期肺癌患者感到疲乏和日常生活困難的比重較大，食欲差的比重也較大，加之癌癥為消耗性疾病，所以其營養(yǎng)不良者的比重較大；治療副作用的影響較嚴(yán)重，提示應(yīng)該改善和加強(qiáng)治療與護(hù)理的干預(yù)。多因素分析表明，患者對病情的了解情況、止痛治療效果和營養(yǎng)狀況分別為肺癌患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險因素，提示適當(dāng)隱瞞患者病情、善意的謊言對于減輕患者思想壓力、保證其生活質(zhì)量具有重要性；有效的疼痛控制是肺癌患者生活質(zhì)量的必要保證；飲食指導(dǎo)為患者提供抗癌食物和豐富的營養(yǎng)有利于提高其生活質(zhì)量；此外，KPS評分與生活質(zhì)量評價是一致的，良好的一般狀況和自理能力、充沛的精力與好的生活質(zhì)量密不可分。疼痛從多方面嚴(yán)重影響著肺癌患者的生活質(zhì)量，除了止痛效果外，疼痛的性質(zhì)、時長、程度都是很重要的影響因素，診療引起的疼痛對生活質(zhì)量的影響提示要改良診療手段和設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員在服務(wù)時要手法輕柔、溫馨關(guān)懷，進(jìn)而減少患者的痛苦。治療的副作用不容忽視，文獻(xiàn)[11]指出便秘影響肺癌患者生活質(zhì)量；本研究顯示嗜睡影響生活質(zhì)量，相關(guān)研究[12]也報道肺癌患者睡眠和生物節(jié)律紊亂與生活質(zhì)量的相互關(guān)系。無論在荷蘭還是日本，化療對肺癌患者的生活質(zhì)量影響明顯[11]，本研究顯示化療對生活質(zhì)量的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是人群及樣本不同導(dǎo)致，也可能是化療產(chǎn)生一定的痛苦和副作用而將其效果削弱。研究[4]指出年輕、男性、手術(shù)治療組患者的生活質(zhì)量較好，低文化程度及低收入患者的生活質(zhì)量較差，可能樣本各因素的具體分布情況與前者沒有可比性，所以這些因素在本研究中均無統(tǒng)計學(xué)意義，但不可忽視文化程度對生活質(zhì)量的影響，相關(guān)研究[13]指出文化程度相對比較低的患者心理承受能力低，遵醫(yī)行為少以致生活質(zhì)量低，需要醫(yī)護(hù)人員多關(guān)心較低文化程度患者的心理狀態(tài)。

本研究晚期肺癌患者的中位生存期僅有10個月，5年生存率基本可以忽略，這與相關(guān)文獻(xiàn)描述一致[14]。多因素分析顯示其獨(dú)立的影響因素為有無手術(shù)治療、出現(xiàn)疼痛時間、止痛治療效果和KPS評分。正如相關(guān)文獻(xiàn)[15]描述手術(shù)治療肺癌患者生存期較長，可能與手術(shù)患者病期相對較早、體質(zhì)相對較好有關(guān)，本研究中大部分患者已經(jīng)無法手術(shù)，進(jìn)行過手術(shù)治療的患者僅有49例（18.9%）。出現(xiàn)疼痛的時間越早，越有利于早發(fā)現(xiàn)、早診療疾病，也就為延長患者生存時間創(chuàng)造了條件，所以提高肺癌患者生存率的關(guān)鍵在于早期診斷與盡可能手術(shù)治療。文獻(xiàn)[16]顯示KPS評分與生存期密切相關(guān)，KPS＜50分的患者生存期明顯較短。雖然本文中生活質(zhì)量對生存期的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，但是兩者均與KPS和疼痛有相關(guān)性，我們考慮兩者之間存在一定的聯(lián)系。目前生活質(zhì)量對生存期的影響研究還不夠充分，不過有文獻(xiàn)[17,18]指出生活質(zhì)量每提高10%就可能帶來生存期9%的延長，且QOL可能是生存期的預(yù)測指標(biāo)之一。不過，也有文獻(xiàn)[19]指出生活質(zhì)量中的疼痛、飲食及語言評分與生存率有關(guān)，而其它因素與生存率無關(guān)，正如本研究中生活質(zhì)量總評分與生存期無關(guān)，只有其中“日常生活”一項(xiàng)對生存期影響有意義（χ2=6.011, P=0.014），可能因?yàn)檫@項(xiàng)與KPS評分相似，生活質(zhì)量與生存期間的復(fù)雜關(guān)系還待深入研究。除上述因素外，放療、醫(yī)藥費(fèi)用和芬太尼的使用在單因素分析中顯示出統(tǒng)計學(xué)意義，同樣要引起注意。對于無法手術(shù)的患者，放射治療是重要的綜合治療手段，其對提高生活質(zhì)量和延長生存期可能有一定作用，其方法也正在逐步改良，以更好地減少副作用和增強(qiáng)治療效果?；熢诒狙芯恐袑ι嫫诘挠绊懖⑽达@現(xiàn)，目前對于放化療的治療效果研究尚存爭議[20,21]，不過作為重要的治療手段在晚期肺癌治療中仍是普遍應(yīng)用的。對于貧困腫瘤患者，醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)很重，需要醫(yī)療政策的扶持和保險福利的幫助。芬太尼作為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥可能是通過止痛而對生存期產(chǎn)生作用，并且其往往在手術(shù)中會用到，所以還有可能是通過手術(shù)治療而起作用。另外，有文獻(xiàn)[22]提到有無腫瘤轉(zhuǎn)移對生存期有影響，在本研究中并未顯現(xiàn)，可能與樣本中腫瘤轉(zhuǎn)移的普遍性有關(guān)；并且有無轉(zhuǎn)移可能與發(fā)現(xiàn)的早晚和手術(shù)等有關(guān)，真正發(fā)揮作用的可能是這些因素，而且也有報道生存期與轉(zhuǎn)移情況沒有相關(guān)性[23]。上述很多文獻(xiàn)都提到年齡對生存期的影響，本研究也未顯現(xiàn)，可能與樣本的年齡分布有關(guān)；而性別對生存期的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究與大部分文獻(xiàn)相符。

疼痛對肺癌患者生活質(zhì)量和生存期都有很重要的影響，所以疼痛控制應(yīng)該放在主要位置，當(dāng)然最好的止痛方法是抗腫瘤治療，精神和神經(jīng)方面的疼痛可以采取放松療法和按摩等手段緩解。另外，三階梯治療原則仍然是最經(jīng)典的癌痛鎮(zhèn)痛治療方法，阿片類藥物仍然是鎮(zhèn)痛治療的主體藥物；國內(nèi)主張應(yīng)及時、足量給藥，按規(guī)定時間給藥比在患者疼痛時才給藥效果好。通過系統(tǒng)、正確地治療與護(hù)理，90%以上患者的疼痛是可以得到緩解的[24]?？傊獜纳钯|(zhì)量和生存期的主要影響因素入手，加強(qiáng)和完善寧養(yǎng)服務(wù)，進(jìn)行綜合干預(yù)，包括心理干預(yù)以消除患者緊張、恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒；行為干預(yù)即了解患者的愛好并組織適合的娛樂休閑活動以分散其注意力以及運(yùn)動干預(yù)等；運(yùn)動干預(yù)對于增強(qiáng)患者活動能力，改善臨床癥狀，促進(jìn)其生活質(zhì)量有積極的意義[25]。對于生存質(zhì)量和生存期要同等重視，聯(lián)合干預(yù)并進(jìn)行有效的臨終關(guān)懷和照顧，盡可能增加患者的舒適程度，維護(hù)臨終患者的尊嚴(yán)，以使他們安詳無遺憾地度過人生最后的旅程。