對(duì)基本藥物制度實(shí)施核心問(wèn)題的思考

李 穎

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與政策學(xué)院 北京 100069）

1 基本藥物制度實(shí)施概況

2009年國(guó)家啟動(dòng)基本藥物制度，將307種基本藥物全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，并在一些地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物，實(shí)行零差率銷售?；舅幬镏贫鹊膶?shí)施作為新醫(yī)改重點(diǎn)工作之一，既是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大探索，也是我國(guó)促進(jìn)健康公平的重要民生工程。基本藥物制度實(shí)施以來(lái)取得的顯著成績(jī)包括：強(qiáng)化組織，保障基本藥物制度穩(wěn)步推進(jìn)（各地區(qū)基本藥物增補(bǔ)品種見(jiàn)表）；基本藥物價(jià)格進(jìn)一步降低，群眾得到實(shí)惠；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物，零差率銷售。

2 基本藥物制度實(shí)施的核心問(wèn)題

基本藥物制度的實(shí)施是一項(xiàng)系統(tǒng)而又復(fù)雜的工程，在推進(jìn)的過(guò)程中，不可避免地會(huì)遇到各種問(wèn)題，主要體現(xiàn)在政策制定、執(zhí)行和使用三個(gè)方面。

2.1 基本藥物制度的政策制定

首都醫(yī)科大學(xué)在對(duì)衛(wèi)生管理人員、社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)中心管理人員、藥企和藥品配送企業(yè)等基本藥物制度相關(guān)個(gè)體訪談的基礎(chǔ)上，歸納出國(guó)家基本藥物制度的政策制定涉及目錄遴選，目錄使用，補(bǔ)償機(jī)制的建立，法律約束機(jī)制等。

2.1.1 基本藥物目錄遴選

國(guó)家基本藥物目錄的遴選是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。從當(dāng)前來(lái)看，我國(guó)基本藥物目錄遴選機(jī)制的建設(shè)和衛(wèi)生評(píng)估技術(shù)還處于萌芽階段，沒(méi)有形成體系；藥物目錄遴選方法仍然停留在以綜合性、宏觀性和概念性為主的階段。

表 目前已公布的21?。ㄖ陛犑校┗舅幬镌鲅a(bǔ)品種數(shù)匯總（單位：種）

圖 藥品零差率銷售案例（以北京市2007年數(shù)據(jù)為例）

在首都醫(yī)科大學(xué)的調(diào)研中，筆者發(fā)現(xiàn)基本藥物目錄遴選不夠科學(xué)，目錄內(nèi)用藥過(guò)于陳舊，沒(méi)有考慮到地區(qū)的差異性和居民疾病譜的變化。社區(qū)醫(yī)院作為基本藥物使用的主體，其面對(duì)的主要是慢性病、常見(jiàn)病和多發(fā)病的治療，其中又以慢性病為主，但是，基本藥物目錄中慢性病治療的藥品明顯不夠、不全，且與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥習(xí)慣存在較大差異，基本藥物并不只是低價(jià)藥，更應(yīng)該是大多數(shù)居民都需要的常用藥。

2.1.2 基本藥物目錄的使用

基本藥物目錄的使用包括基本藥物目錄的分類管理及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療標(biāo)準(zhǔn)和用藥目錄的統(tǒng)一兩個(gè)方面。

基本藥物目錄分類管理反映的是城鄉(xiāng)居民用藥偏好差別的問(wèn)題。我國(guó)基本藥物用藥習(xí)慣城鄉(xiāng)差異明顯，城市居民對(duì)藥品的價(jià)格不敏感，更看重醫(yī)療需求的滿足，農(nóng)村居民對(duì)藥品價(jià)格比較敏感，藥品價(jià)格低廉是其主要的考慮因素，因此，在基本藥物目錄的使用上，應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)城鄉(xiāng)差異。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療標(biāo)準(zhǔn)和用藥目錄的統(tǒng)一，是發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診制度的基礎(chǔ)。調(diào)研中，筆者發(fā)現(xiàn)由于基本藥物目錄只在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，對(duì)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有約束機(jī)制，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的大部分藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法使用，而藥物使用中用藥依賴性的特點(diǎn)，直接造成轉(zhuǎn)診制度難以落實(shí)。

2.1.3 補(bǔ)償機(jī)制的建立

補(bǔ)償機(jī)制的建立是國(guó)家基本藥物制度建立的基礎(chǔ)。據(jù)衛(wèi)生部原衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所《2009 中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告》指出，2008年全國(guó)藥品費(fèi)用總支出為6202.4億元，按照全國(guó)30%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣使用基本藥物、使用比例70%、加價(jià)率15%估算，各級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)償需投入170億元左右。以北京為例，北京從2006年開(kāi)始在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“零差率”售藥，北京市政府針對(duì)15%的差額部分應(yīng)給予財(cái)政補(bǔ)貼3億元，但是調(diào)研中，筆者發(fā)現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)償很難到位，補(bǔ)償力度也不足。而且，在藥品實(shí)行零差率銷售之后，更多的讓利并沒(méi)有惠及群眾（見(jiàn)圖）。

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)力量有限，多半收入都是靠賣藥，這是實(shí)行零差率之前所有社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實(shí)“行情”。而在實(shí)行零差率之后，即使有財(cái)政補(bǔ)貼，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益仍大不如前，最直接的體現(xiàn)就是醫(yī)護(hù)人員的收入明顯減少了。政府如何實(shí)現(xiàn)藥品加成的徹底取消？零差率承諾背后的補(bǔ)償資金由誰(shuí)來(lái)補(bǔ)、補(bǔ)多少、怎么補(bǔ)？這些問(wèn)題不明確，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物的使用就不會(huì)有動(dòng)力。

2.1.4 法律約束機(jī)制

基本藥物制度缺少法律約束是當(dāng)前存在的主要問(wèn)題。在基本藥物的招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)，具體表現(xiàn)為某些低價(jià)的基本藥物往往沒(méi)有企業(yè)愿意生產(chǎn)，即使在招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中通過(guò)打包采購(gòu)的方式競(jìng)得此類基本藥物，最后也往往遭到棄標(biāo)。此外，在基本藥物的流通和配送環(huán)節(jié)，同樣沒(méi)有針對(duì)性較強(qiáng)的法律或規(guī)章進(jìn)行約束。

2.2 基本藥物制度的執(zhí)行

基本藥物制度的執(zhí)行是相對(duì)于政策制定而言，具體指基本藥物的生產(chǎn)和流通。保證可靠的、高質(zhì)量的藥品供應(yīng)體系，促進(jìn)有效的藥品儲(chǔ)存、流通和調(diào)配是基本藥物制度良性發(fā)展的目標(biāo)之一。筆者認(rèn)為基本藥物制度執(zhí)行的關(guān)鍵在于招標(biāo)、價(jià)格、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)建立等三個(gè)方面。

無(wú)論是基本藥物，還是非基本藥物，其招標(biāo)采購(gòu)總是存在眾多的爭(zhēng)議。在基本藥物招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中，價(jià)格與數(shù)量不匹配是最主要的問(wèn)題?；舅幬飪r(jià)格的問(wèn)題又集中在政府對(duì)藥價(jià)的控制上。國(guó)家發(fā)改委對(duì)藥品的24次降價(jià)雖然源于市場(chǎng)均價(jià)，執(zhí)行的卻是“一刀切”的政策。這一做法雖然初衷是好的，但是卻違反了價(jià)格機(jī)制的自身規(guī)律。藥品的價(jià)格跟藥企所選用的原材料、運(yùn)營(yíng)成本和科研投入息息相關(guān)，投入高，藥品質(zhì)量高，其價(jià)格也會(huì)偏高，但價(jià)格偏高不應(yīng)是要求降價(jià)的唯一原因。而且，基本藥物并不意味著一定是低價(jià)藥或廉價(jià)藥，如果一味的壓低價(jià)格，最終的結(jié)果還是會(huì)損害患者權(quán)益。此外，還應(yīng)盡快建立藥物配送行業(yè)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提高準(zhǔn)入門檻，避免無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)。

2.3 基本藥物的合理使用

基本藥物的合理使用是指通過(guò)宣傳教育加強(qiáng)群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能的認(rèn)識(shí)與合理用藥的宣傳。在首都醫(yī)科大學(xué)對(duì)某社區(qū)門診患者的基本藥物制度認(rèn)知和用藥行為變化的問(wèn)卷調(diào)查中，筆者發(fā)現(xiàn)，超過(guò)80%的居民對(duì)基本藥物、零差率用藥持絕對(duì)支持的態(tài)度，并且居民已經(jīng)感受到了基本藥物制度實(shí)施以來(lái)藥物價(jià)格的下降和獲得藥物的方便。調(diào)查也發(fā)現(xiàn)大多數(shù)居民在用藥選擇上仍然偏向大醫(yī)院的處方，而且對(duì)于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏二、三級(jí)醫(yī)院的配藥不滿。

此外，調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，患者更換藥物多是由于社區(qū)醫(yī)生的建議，社區(qū)醫(yī)生在患者用藥行為方面仍然居于主導(dǎo)地位，因此，基本藥物制度的實(shí)施很大程度上仍需要社區(qū)醫(yī)生的引導(dǎo)。

3 對(duì)基本藥物制度實(shí)施的思考

基本藥物制度重在實(shí)施，其兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)在于：基本藥物能否滿足居民的基本用藥需求；能否保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用補(bǔ)償。

3.1 滿足居民的基本用藥需求

基本藥物能否滿足居民的基本用藥需求屬于藥物目錄的遴選問(wèn)題。當(dāng)前，基本藥物目錄的遴選已經(jīng)具備循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，在遴選程序上也充分體現(xiàn)了決策方和評(píng)估方的作用，但是在具體遴選方法的運(yùn)用上仍需要做進(jìn)一步研究。當(dāng)前，基本藥物目錄遴選由國(guó)家相關(guān)部委組成遴選評(píng)審小組，在全國(guó)范圍內(nèi)選擇具有較高水平的臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專家組成藥物遴選專家組，并聘請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生管理專家組成專家咨詢小組對(duì)遴選提供咨詢和建議。但是，遴選委員會(huì)中長(zhǎng)期缺乏公共衛(wèi)生政策專家，因此也就對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府衛(wèi)生投入策略、疾病負(fù)擔(dān)等缺乏比較深入的研究和把握。

此外，如前文所述，我國(guó)城鄉(xiāng)差異下城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民用藥習(xí)慣存在重大差異，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的備藥也存在差異，如何在藥物目錄遴選中體現(xiàn)城鄉(xiāng)及不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差異也是今后基本藥物目錄遴選所需要考慮的重要因素。

3.2 保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用補(bǔ)償

“零差率”售藥是基本藥物制度實(shí)施的保障。不過(guò)，為了保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，改變以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制在零差率實(shí)施后也應(yīng)盡快建立起來(lái)。就補(bǔ)償機(jī)制而言，單純依靠國(guó)家財(cái)政補(bǔ)償是不現(xiàn)實(shí)的，建立包括政府加大投入、醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資改革、加大公共衛(wèi)生服務(wù)投入、醫(yī)保支付方式改革等綜合配套措施的多渠道補(bǔ)償機(jī)制才是基本藥物制度實(shí)施的發(fā)展方向。

[1] 衛(wèi)生部.國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)(2009 版)[Z].2009-08-18.

[2] 曹政.基本藥物補(bǔ)償機(jī)制面臨“大考”[N].健康報(bào)，2010-03-03.

[3] 中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)藥政策研究中心.完善我國(guó)基本藥物制度研究報(bào)告[R].2010(11).