經(jīng)傷椎椎弓根植骨聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎爆裂骨折

任守松 魏見(jiàn)偉 楊希重 陳占文 喬真理

山東省即墨市人民醫(yī)院脊柱外科，山東即墨 266200

胸腰段單節(jié)段爆裂性骨折在臨床上比較常見(jiàn)，后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定融合是治療胸腰椎爆裂骨折較為理想的手術(shù)方法之一。長(zhǎng)節(jié)段的椎弓根內(nèi)固定術(shù)由于較大范圍限制了胸腰段的活動(dòng)，術(shù)后出現(xiàn)較高的內(nèi)固定失敗率。隨著脊柱內(nèi)固定失敗的出現(xiàn)，人們開(kāi)始重視對(duì)傷椎的治療，如在傷椎中植骨[1]、在傷椎附加椎弓根螺釘[2]等，以提高手術(shù)療效。本院2008年3月～2010年1月選擇后路經(jīng)傷椎椎體內(nèi)植骨加傷椎置釘治療胸腰段椎體爆裂性骨折59例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組59例，男38例，女21例，年齡19～65歲，平均37歲。致傷原因：車(chē)禍傷41例，高空墜落傷7例，跌傷5例，其他原因 6例。損傷節(jié)段：T11 9例，T12 27例，L1 18例，L2 5例。骨折類(lèi)型，按Denis分類(lèi)法：A型3例，B型37例，C型9例，D型6例，E型4例。神經(jīng)損傷按ASIA分級(jí)評(píng)定，A級(jí)5例，B級(jí)8例，C級(jí)13例，D級(jí)29例，E級(jí)4級(jí)。手術(shù)前均行傷段脊柱正側(cè)位X線片，損傷節(jié)段CT三維重建或行MRI檢查以明確骨折類(lèi)型及脊髓神經(jīng)受壓情況。X線檢查傷椎前緣高度壓縮至正常高度的25%～87%，平均47%。胸腰段骨折，Cobb角為15°～42°，平均26.5°。術(shù)前椎管內(nèi)占位 0～79%，平均 57%。CT檢查47例傷椎雙側(cè)椎弓根完整，12例傷椎僅一側(cè)椎弓根完整。受傷至手術(shù)時(shí)間3～9 d，平均4 d。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在全麻下進(jìn)行。均采用俯臥位，腹部懸空。后正中入路，暴露傷椎上下兩個(gè)節(jié)段，顯露椎板、關(guān)節(jié)突。胸椎按照Roy-Camille法、腰椎按Weinstein法確定椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，螺釘進(jìn)入通道與椎體上下終板平行。傷椎經(jīng)椎弓根預(yù)留鉆孔達(dá)椎體前緣骨皮質(zhì)。安裝臨時(shí)連接棒撐開(kāi)復(fù)位并固定。C臂透視骨折復(fù)位情況。術(shù)前有神經(jīng)壓迫及損傷癥狀或CT、MRI提示骨折塊突入椎管內(nèi)者進(jìn)行全椎板減壓，探查，恢復(fù)椎管容積。拆除一側(cè)固定棒，顯露傷椎椎弓根預(yù)留孔，重新擴(kuò)大至5～6 mm，用自制漏斗型椎弓根導(dǎo)入器將自體髂骨松質(zhì)骨骨粒經(jīng)椎弓根植入傷椎椎體內(nèi)。植入的骨量根據(jù)術(shù)中情況而定。在傷椎內(nèi)置入直徑較椎弓根導(dǎo)入器稍粗的萬(wàn)向螺釘。螺釘長(zhǎng)度需根據(jù)傷椎殘留正常骨質(zhì)的多少選擇（30～35 mm），注意不要使其通過(guò)骨折線，以免影響整體復(fù)位效果和骨折愈合。若傷椎只有一側(cè)椎弓根完整則只植入一枚椎弓根螺釘。其螺釘尾端略高于上下節(jié)段的螺釘或連接棒預(yù)彎時(shí)適當(dāng)減小其弧度以增加其向前的推頂力。安裝預(yù)彎的連接棒，調(diào)整棒位置后，擰緊螺栓，鎖定釘棒連接，椎體自動(dòng)復(fù)位，透視復(fù)位滿意后，將切除椎板和棘突的骨塊及剩余的髂骨修剪成骨粒植入橫突間。鹽水沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后治療及護(hù)理

術(shù)后根據(jù)積血引流量于48～72 h內(nèi)拔出引流管，常規(guī)預(yù)防使用抗生素3 d。4周后戴支具下床。3個(gè)月內(nèi)避免彎腰和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。術(shù)后鼓勵(lì)患者行主動(dòng)和被動(dòng)四肢功能鍛煉，鼓勵(lì)患者咳痰預(yù)防肺部感染。

1.4 隨訪及療效評(píng)價(jià)

全部獲隨訪，術(shù)前術(shù)后常規(guī)X線及CT檢查，合并神經(jīng)損傷癥狀患者行MRI檢查。從椎體前緣高度、脊柱矢狀面Cobb角、椎管占位、神經(jīng)功能恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥等方面評(píng)價(jià)手術(shù)效果。神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用ASIA分級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

59例患者手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)后無(wú)傷口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。隨訪12～24個(gè)月，平均17個(gè)月。術(shù)后椎體前緣高度是正常椎體前緣高度的82%～96%，平均91.7%；胸腰段 Cobb 角-1.5°～14°，平均 4.7°；術(shù)后復(fù)查 CT 示傷椎突入椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位良好，椎管占位基本消除，椎管占位1%～12%，平均4.3%。椎體前緣高度、術(shù)前Cobb角及椎管內(nèi)占位與術(shù)后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）（典型病例見(jiàn)圖1）。脊髓神經(jīng)功能除5例A級(jí)無(wú)變化外，其余都有1～2級(jí)的恢復(fù)（表1）。患者術(shù)后腰痛癥狀明顯緩解。隨訪期間未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。傷椎椎體內(nèi)及橫突間植骨融合效果滿意。

3 討論

后路椎弓根螺釘內(nèi)固定是目前國(guó)內(nèi)外治療脊柱胸腰段骨折的一種可靠有效術(shù)式。單節(jié)段骨折常采取跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定。該技術(shù)是通過(guò)縱向撐開(kāi)力使壓縮的椎體恢復(fù)高度。但其前提條件是傷椎與上下鄰椎的前后韌帶和纖維環(huán)大部分完整。但跨節(jié)段椎弓根內(nèi)固定應(yīng)力集中于上下椎弓根間，負(fù)荷大部分通過(guò)椎弓根螺釘、釘骨界面，易出現(xiàn)應(yīng)力疲勞。通過(guò)長(zhǎng)期隨訪，術(shù)后內(nèi)固定失敗、骨折椎體高度喪失、遲發(fā)性后凸畸形等并發(fā)癥的報(bào)道也逐漸增多。Mclain RF等[3]報(bào)道后路短節(jié)段內(nèi)固定失敗率 （后凸糾正丟失≥10°或內(nèi)固定斷裂）大于50%。胸腰椎骨折內(nèi)固定失敗是多種因素共同作用的結(jié)果。后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后椎體高度有所恢復(fù)，但椎體內(nèi)被擠壓破壞的骨小梁系統(tǒng)未同時(shí)得到恢復(fù)，即“蛋殼”樣變。骨折復(fù)位固定后，腔隙內(nèi)較大的血腫難以骨化，逐漸被纖維組織充填，從而出現(xiàn)不愈合現(xiàn)象，最終造成椎體抗壓及穩(wěn)定性下降。多項(xiàng)臨床研究均表明傷椎骨缺損未修復(fù)是手術(shù)后矯正度丟失的重要因素[4]。

表1 脊髓神經(jīng)功能改善狀況分布（n）

傷椎置釘治療胸腰椎骨折的理論和試驗(yàn)研究起始于1994年。Dick JC等[5]首先進(jìn)行了此方面的生物力學(xué)研究。2001年Shen WJ等[6]首次報(bào)道了應(yīng)用傷椎置釘技術(shù)治療胸腰段骨折。自2005年起有關(guān)傷椎置釘技術(shù)的研究明顯增多。研究認(rèn)為傷椎置釘?shù)纳锪W(xué)基礎(chǔ)在于椎弓根與關(guān)節(jié)突或椎弓根峽部間具有解剖連續(xù)性，在傷椎椎弓根中置入螺釘可使之不再“漂浮”，并能通過(guò)后方結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)相鄰椎體上的負(fù)荷。傷椎置釘可以將跨越傷椎上下椎體間的連接棒一分為二，連接棒越短，理論上內(nèi)固定越堅(jiān)固。傷椎置釘改善內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)力分布，并起到前推動(dòng)力作用，協(xié)助矯正后凸畸形，同時(shí)增加內(nèi)固定系統(tǒng)的把持力，減少釘-骨界面的運(yùn)動(dòng)。在此基礎(chǔ)上，經(jīng)傷椎椎弓根植入自體松質(zhì)骨，填充了椎體撐開(kāi)復(fù)位后的間隙，且在植骨區(qū)形成網(wǎng)架結(jié)構(gòu)促進(jìn)骨性融合，最終增加了傷椎的骨密度及強(qiáng)度，使前柱載承功能有效恢復(fù)。傷椎置釘技術(shù)在傷椎上建立一個(gè)支點(diǎn)，使得復(fù)位更加容易，同時(shí)加上經(jīng)傷椎椎弓根大量植骨，加快骨折愈合，增加了穩(wěn)定性，大大減少了內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂的發(fā)生。 通過(guò)對(duì)該組病例總結(jié)，我們認(rèn)為在病例選擇上，傷椎椎弓根至少一側(cè)保持完整。在傷椎進(jìn)釘時(shí)，由于椎體骨折，釘?shù)狼岸擞袝r(shí)無(wú)明顯的骨感和阻力感，因此傷椎置釘需更加小心，進(jìn)釘不宜太深，選擇螺釘不宜太長(zhǎng)，以避免通過(guò)骨折線。術(shù)中傷椎椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)可較正常進(jìn)釘點(diǎn)偏外，以免誤入椎管損傷神經(jīng)組織。雖然本手術(shù)具有較好的椎管間接減壓效果，若具備減壓指征，建議同時(shí)進(jìn)行椎管探查，觀察骨折塊復(fù)位情況。對(duì)于復(fù)位欠佳者，可對(duì)骨塊進(jìn)行打擊回納，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。本組病例術(shù)后傷椎椎體前緣高度較術(shù)前顯著改善，后凸角明顯矯正。長(zhǎng)期隨訪未見(jiàn)傷椎椎體前緣高度及后凸矯正度的丟失，說(shuō)明該方法能較好恢復(fù)并維持復(fù)位后的椎體高度和生理曲度。神經(jīng)功能恢復(fù)情況與術(shù)前相比，除完全癱瘓的病例外，均有不同程度的恢復(fù)，表明該方法能為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。

總之，經(jīng)傷椎椎弓根植骨聯(lián)合傷椎置釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折能夠恢復(fù)并維持傷椎前緣高度和生理曲度，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，并能夠防止高度丟失，減少內(nèi)固定并發(fā)癥，是治療胸腰椎爆裂骨折的較為理想的治療方法。

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