右美托咪定對(duì)胃腸道開腹手術(shù)全麻患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響

盧 燕 何綺霞 蔡樹云 楊 志 姚業(yè)興

1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，廣東湛江 524001；2.廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東韶關(guān) 512000

右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺能受體（α2-adrenoceptor，α2-AR）激動(dòng)劑，是美托咪定的右旋異構(gòu)體，與α2-AR的親和力為可樂定的8倍[1]，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抗交感作用，且其作用呈劑量依賴性。本文旨在探討右美托咪定對(duì)胃腸道開腹手術(shù)全麻患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科于2010年6月～2011年3月在全身麻醉下?lián)衿谛形改c開腹手術(shù)患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡28～71歲，隨機(jī)將患者分為右美托咪定組（D組）和0.9%氯化鈉溶液組（C組），每組20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓病史；目前正應(yīng)用心血管活性藥物者；有明顯心、肺、肝、腎功能異常者。兩組一般資料比較見表1。

由表1可見，兩組患者年齡、性別、體重等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉前8 h禁食、禁飲，麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉100 mg、東莨菪堿0.3 mg，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓以及脈搏血氧飽和度，麻醉前兩組患者分別接受靜脈微泵輸注右美托咪定0.4 μg/kg（D組）和等容量0.9%氯化鈉溶液（C組），持續(xù)輸注15 min，觀察5 min后兩組患者均應(yīng)用微泵輸注異丙酚、靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、咪唑安定0.04 mg/kg和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg進(jìn)行快速全麻誘導(dǎo)，氣管插管后接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣（潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12/min），麻醉維持采用微泵輸注異丙酚，輔以吸入七氟醚1 MAC，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨，必要時(shí)靜脈追加舒芬太尼，術(shù)畢待患者蘇醒及自主呼吸恢復(fù)良好后拔管送回病房。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

項(xiàng)目 D組 C組年齡（歲）性別（男/女，n）體重（kg/m2）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（/min）50.3±6.3 11/9 58.8±12.3 123.2±14.5 66.3±6.8 74±13 48.5±7.1 10/10 56.5±10.7 120.3±12.9 64.5±5.1 71±11

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者入室后連續(xù)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2），于麻醉前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、切皮后 1 min（T2）、術(shù)畢（T3）、拔氣管導(dǎo)管（T4）各時(shí)點(diǎn)抽取非靜脈輸液側(cè)肘靜脈血5 mL，立即注入抗凝管，1 000 r/min離心5 min，分離血漿置-20℃保存待檢。放免法測定血漿腎素活性（PRA）、血管緊張素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）和醛固酮（ALD）含量，并記錄各時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP和HR的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組患者各時(shí)點(diǎn) SBP、DBP、HR、PRA、Ang-Ⅱ、ALD 指標(biāo)的比較見表2。

由表 2可見， 在 T0和 T3時(shí)點(diǎn)，D組的 SBP、DBP、HR、PRA、Ang-Ⅱ、ALD與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而在 T1、T2、T4時(shí)點(diǎn)，D 組的 SBP、DBP、HR、PRA、Ang-Ⅱ、ALD與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR、PRA、Ang-Ⅱ、ALD的比較

3 討論

胃腸道開腹手術(shù)臨床上常采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，其中氣管插管，手術(shù)開始切皮，術(shù)畢拔管等都是對(duì)患者應(yīng)激較大的步驟，應(yīng)激是機(jī)體遭受傷害性刺激時(shí)所做出的適應(yīng)性綜合反應(yīng)，目的是使機(jī)體抵抗力增強(qiáng)，保持和恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。在應(yīng)激反應(yīng)中，除垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)參加外，RAAS也參加了反應(yīng)。正常情況下,機(jī)體血壓主要依靠這幾個(gè)升壓系統(tǒng)（交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)和精氨酸升壓系統(tǒng)），但在全身麻醉狀態(tài)下交感神經(jīng)受到抑制，血管的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受到不同程度的抑制，血管緊張度下降，血壓降低，而RAAS作為體液調(diào)節(jié)因子的作用加強(qiáng)，是維持血壓循環(huán)穩(wěn)定的重要因素[2]。圍術(shù)期間，由于患者精神上的憂慮或?qū)κ中g(shù)的恐懼，患者容易處于極其緊張狀態(tài)，加上麻醉與手術(shù)操作的不良刺激，常會(huì)導(dǎo)致心率增快和血壓升高，各重要臟器的功能處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)[3]。當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，RAAS被過度激活后，PRA、Ang-Ⅱ和ALD濃度迅速顯著升高，Ang-Ⅱ作為RAAS中創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)中調(diào)節(jié)因子，其血漿濃度可發(fā)生顯著改變，因此可作為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)[4]。

右美托咪定是α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系藍(lán)斑的α2受體（包括α2AAR、α2BAR和α2CAR亞型），抑制神經(jīng)元放電而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用。在臨床麻醉中主要用于鎮(zhèn)靜、抗焦慮、提高血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，并能減少麻醉劑的用量[5-6]。本研究旨在觀察右美托咪定對(duì)胃腸道手術(shù)患者全身麻醉下行開腹手術(shù)時(shí)對(duì)RAAS的影響，通過在全麻誘導(dǎo)前15 min緩慢泵注0.4 μg/kg右美托咪定，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示D組相對(duì)于C組在氣管插管、手術(shù)開始切皮和拔氣管導(dǎo)管時(shí)的SBP、DBP和HR均發(fā)生不同程度的降低，保持心率低于基線并降低血壓[7]，循環(huán)系統(tǒng)相對(duì)更穩(wěn)定。同時(shí)D組患者血漿PRA、Ang-Ⅱ和ALD含量也較C組降低，而在麻醉前和術(shù)畢時(shí)減少不明顯，說明在發(fā)生強(qiáng)烈刺激的時(shí)候，右美托咪定能提高血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，在全身麻醉中能夠減輕氣管插管和拔管等刺激，增加麻醉的平穩(wěn)性[8]，減輕胃腸手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，而腎素是RAAS生理轉(zhuǎn)化的限速酶，因此，筆者推測右美托咪定可能是通過抑制圍術(shù)期血漿腎素水平，從而抑制RAAS分泌的。

綜上所述，胃腸道開腹手術(shù)全麻誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定可使患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定及抑制RAAS的分泌，從而使患者能更安全平穩(wěn)地渡過氣管插管、手術(shù)開始切皮及拔管時(shí)圍術(shù)期較大的應(yīng)激反應(yīng)。

[1]Bekker AY，Basile J，Gold M，et al.Dexmedetomidine for awake carotid endarterectomy：efficacy.hemodynamic profile and side effects[J].J Neurosurg Anesthesiol，2004，16（2）：126-135.

[2]Sarzani R，Salvi F，Dessi-Fulgheri P，et al.Renin-angiotensin system，natriuretic peptides，obesity，metabolic syndrome，and hypertension：an integrated view in humans[J].J Hypertens，2008，26（5）：831-843.

[3]Benedetto U，Sciarretta S，Roscitano A，et al.Preoperative Angiotensinconverting enzyme inhibitors and acute kidney injury after coronary artery bypass grafting[J].Ann Thorac Surg，2008，86（4）：1160-1165.

[4]蔡宏達(dá)，林財(cái)珠.血管緊張素Ⅱ與麻醉[J].國外醫(yī)學(xué)：麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2004，25（5）：270-272.

[5]Yildiz M，Tavlan A，Tuncer S，et al.Effect of dexmedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation：perioperative haemodynamaics and anaesthetic requirements[J].Drugs R D，2006，7（1）：43-52.

[6]PedenCJ，ClooteAH，StratfordN，etal.Theeffectofintravenousdexmedetomidine premedication on the dose requirement of propofol to induce loss of consciousness in patients receiving alfentanil[J].Anaesthesia，2001，56（5）：408-413.

[7]Menda F，Kner O，Sayin M，et al．Dexmedetomidine as an adjunct to anesthetic induction to attenuate hemodynamic response to endotracheal intubation in patients undergoing fast-track CABG[J].Ann Card Anaesth，2010，13（1）：16-21．

[8]胡憲文，張野，孔令鎖，等.不同劑量右美托咪定抑制氣管插管誘發(fā)患者心血管反應(yīng)效應(yīng)的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（11）：1304-1306.