試論急性中毒

韓玉梅

經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，急性中毒防治逐漸成為急癥醫(yī)學(xué)的亞專業(yè)[1]，逐步納入急診醫(yī)學(xué)范疇。因此，急性中毒是急診科的一個(gè)常見病，也是急診醫(yī)學(xué)的一個(gè)組成部分。急性中毒是大量毒物短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體引起的疾病，要爭(zhēng)取時(shí)間，早診斷、早處理。根據(jù)病史考慮急性中毒時(shí)，要迅速進(jìn)行重點(diǎn)體檢，注意心、肺、腎等重要臟器情況，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制程度，進(jìn)行必要的對(duì)癥治療。在病情允許的情況下，進(jìn)行系統(tǒng)檢查，清除毒物，及早使用特殊解毒藥物。

1 概念

某種物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)后，能損害機(jī)體的組織和器官，通過(guò)生物化學(xué)或生物物理學(xué)作用，使組織細(xì)胞的代謝或功能遭受損害，引起機(jī)體發(fā)生病理變化的現(xiàn)象，稱為中毒。在一定劑量?jī)?nèi)能引起中毒的各種物質(zhì)，就稱毒物[2]。在此，毒物的概念是相對(duì)的。在過(guò)量的情況下，即便是無(wú)害的物質(zhì)，如氧氣和水，也可引起中毒。相反，在劑量很小時(shí)，如砷化物和氰化物，攝入后也不會(huì)引起機(jī)體的嚴(yán)重?fù)p害。

2 急性中毒的流行病學(xué)情況

盡管中毒事件在人們的日常生活中時(shí)有所聞，然而急性中毒的流行病學(xué)研究和流行病學(xué)資料非常缺乏。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[3]，雖然我國(guó)急性工業(yè)中毒死亡患者數(shù)已從20世紀(jì)80年代的2000例降低到本世紀(jì)初的1000例左右，然而每年我國(guó)生產(chǎn)的幾十萬(wàn)噸農(nóng)藥仍造成50000以上的急性中毒患者，其中有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占78.8%，職業(yè)性或生產(chǎn)性中毒占23.6%，死亡率約為1%，而四分之三的非職業(yè)性農(nóng)藥中毒的患者死亡率則高達(dá)10%。在城市醫(yī)院急性中毒患者已上升到急診患者總數(shù)的6%～8%，與歐洲國(guó)家如英國(guó)的5%-10%相接近，而中毒住院患者則占了英國(guó)醫(yī)院內(nèi)科住院患者的10%[4]。一個(gè)有中國(guó)疾病控制中心牽頭全國(guó)25家醫(yī)院急診科參與的調(diào)查顯示，急性化學(xué)品中毒占全部中毒的40.59%，最常見為乙醇，乙醇中毒在我國(guó)西南部最常見，其次為一氧化碳中毒，在中北部最多見，第三是毒品中毒，主要發(fā)生在我國(guó)南部[3]。農(nóng)民、無(wú)業(yè)人員和學(xué)生是主要的中毒職業(yè)分布，乙醇和毒品中毒以青壯年為多（18～48歲），男性以外中毒（73%）居多，女性則以服毒自殺為主（56%）。隨著時(shí)代發(fā)展，疾病譜也在發(fā)生著變化，據(jù)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科資料分析，催眠安定類藥物中毒占據(jù)比例最大（28.1%），其次為一氧化碳中毒（19.3%），食物中毒（5.6%），酒精中毒（4.9%），抗精神病藥物（3.2%）。

3 毒物種類

按毒物作用分類①局部刺激、腐蝕作用：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等，產(chǎn)生灼傷和潰瘍；刺激性氣體進(jìn)入呼吸道可引起炎癥和肺水腫。②窒息作用：如一氧化碳、硫化氫、氰化物等可造成組織缺氧。③中樞神經(jīng)抑制作用（麻醉作用）：如有機(jī)溶劑通過(guò)血腦屏障，作用與富含脂類的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制酶的活力；有機(jī)磷殺蟲劑抑制膽堿酯酶；砷與丙酮酸氧化酶的巰基結(jié)合而抑制丙酮酸氧化酶，影響細(xì)胞代謝而損害周圍神經(jīng)細(xì)胞。④損害細(xì)胞膜：四氯化碳經(jīng)過(guò)代謝產(chǎn)生三氯甲烷及自由基，自由基作用于細(xì)胞膜脂結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生脂質(zhì)氧化。⑤受體競(jìng)爭(zhēng)：阿托品可競(jìng)爭(zhēng)阻斷毒蕈堿受體。⑥干擾必需元素：鋇中毒時(shí)，鋇離子能激活細(xì)胞膜，使鉀離子透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而產(chǎn)生低鉀血癥。

4 毒物對(duì)人群危害的現(xiàn)狀

目前已登記的化學(xué)品達(dá)2600萬(wàn)種，其中64萬(wàn)種實(shí)現(xiàn)商業(yè)用途，日常接觸化學(xué)商品25萬(wàn)種，我國(guó)登記生產(chǎn)的化學(xué)產(chǎn)品總數(shù)已超過(guò)4.5萬(wàn)種。這些化學(xué)產(chǎn)品通過(guò)下列途徑引起中毒：①生產(chǎn)性中毒，在工作中接觸的毒物包括生產(chǎn)過(guò)程中的原料、中間體、輔助劑、雜質(zhì)、成品、副產(chǎn)品、廢棄物；②空氣中受毒物污染，室內(nèi)裝修、生產(chǎn)車間等；③水源、土壤被毒物污染；④食品被毒物污染；⑤濫用毒物，如農(nóng)藥灑衣滅虱，甲醇摻入酒精中冒充飲用酒；⑥誤食有毒動(dòng)植物，如河豚、魚膽、毒蘑菇；⑦誤將毒物作為調(diào)味品或添加劑，如將亞硝酸鹽當(dāng)食鹽；⑧食用霉變食物，如發(fā)芽馬鈴薯、變質(zhì)甘蔗等；⑨醫(yī)源性中毒，如土方治病中用含鉛物治癲，含砷汞物治牛皮癬、痔瘡以及含馬兜鈴酸的中草藥；⑩自殺，服用毒物、過(guò)量藥物或吸入毒物；○11謀殺，將毒物投入食品飲料中或吸入、注射；○12恐怖事件，利用投毒制造群體事件，引起社會(huì)震動(dòng)；○13軍用毒劑，如催淚彈毒劑以及衛(wèi)星發(fā)射失事，毒氣、化學(xué)品泄漏。

5 急性中毒的急救技術(shù)及藥物

急性中毒的處理原則是：立即脫離中毒場(chǎng)所；清除體內(nèi)毒物；選用特效解毒藥；對(duì)癥治療。

5.1 急性中毒的急救處理及對(duì)癥治療 急性中毒并發(fā)心跳驟?；颊叩膹?fù)蘇必須按照ACLS指南，個(gè)別中毒可采取一些特殊的措施，如三環(huán)類抗抑郁藥中毒心搏停止患者早期要用高滲碳酸鈉鹽，鴉片類中毒致呼吸抑制必須使用納絡(luò)酮[5]。中毒致低血壓患者除了進(jìn)行及時(shí)的擴(kuò)容治療外（如給予初始量10～0ml/kg的晶體液），對(duì)一些特殊的藥物中毒還必須用拮抗劑治療，如胰高血糖素對(duì)R-阻滯劑，地高辛抗體對(duì)洋地黃中毒。

原則上中毒引起的心律失常初始不應(yīng)用抗心律失常藥物。一般情況下，這些因素得到糾正后，加上其它措施如解毒劑和對(duì)癥治療，絕大部分的心律失常都可得到糾正而不需使用抗心律失常藥物。嚴(yán)重的心律失常如室顫、室速可用電復(fù)律治療。持續(xù)抽搐的中毒患者應(yīng)該用苯二卓氮類藥物靜脈滴注。頑固性抽搐必須用全身麻醉性鎮(zhèn)靜如靜脈苯巴比妥類和氣管插管、機(jī)械通氣、腦電波監(jiān)護(hù)等支持治療措施。躁動(dòng)的中毒患者不建議使用酚噻嗪和丁酰苯進(jìn)行鎮(zhèn)靜，因?yàn)樗鼈兛稍黾有募〉乃幬锒拘院徒档统榇さ拈撝礫6]。納絡(luò)酮可以安全地作為一種診斷手段用于所有因中毒而神志障礙或昏迷的患者?；颊呷绻惺染撇∈凡⒂胁l(fā)Wernicke's腦病的危險(xiǎn)因素，應(yīng)該給予靜脈注射100mg的維生素B1并接替口服制劑[7]。

5.2 迅速進(jìn)行各項(xiàng)檢查，明確診斷 除進(jìn)行常規(guī)生化、心電圖等項(xiàng)檢查外，應(yīng)進(jìn)行血液和尿液毒物毒理分析檢測(cè)，但對(duì)于臨床來(lái)說(shuō)意義不是很明確，因?yàn)閹滋烨笆褂茫ㄈ?天前使用可卡因）毒物在檢測(cè)時(shí)可呈陽(yáng)性反應(yīng)。應(yīng)結(jié)合臨床癥狀經(jīng)驗(yàn)性的作有針對(duì)性地檢查，如日本學(xué)者Inoue等研究證實(shí)的簡(jiǎn)單快速的液相色譜法-大氣壓電離子化-質(zhì)譜測(cè)定法（LC-APCI-MS法），可檢測(cè)進(jìn)入人體血清中的10種有機(jī)磷酸鹽濃度[8]。

5.3 迅速清除毒物 目前，活性炭的使用得到了肯定。ACLS指南建議當(dāng)患者在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)內(nèi)）吞服了有潛在毒性的過(guò)量的毒物或藥物后，必須立即給與50g（兒童1g/Kg）的活性炭[9]。雖然現(xiàn)有證據(jù)顯示活性炭在患者吞服藥品一小時(shí)后仍能降低其在胃腸道的吸收，但對(duì)那些可能延遲胃腸道吸收的中毒仍建議使用，如三環(huán)類抗抑郁藥物，一些緩釋劑的藥物等。在常規(guī)藥物中毒的胃腸道毒物清除治療中，洗胃并不十分有效，也沒有研究證據(jù)表明洗胃可以縮短中毒患者的病程或改善預(yù)后[10]。

催吐治療已不再是中毒患者的常規(guī)臨床治療措施。全腸灌洗是一種相對(duì)較新的胃腸道毒物清除方法，包括經(jīng)口快速注入大量的聚乙二醇溶液（成人2L/h，學(xué)前兒童500ml/h）直至直腸流出物變清為止。聚乙二醇溶液不被吸收也不會(huì)造成患者水和電解質(zhì)的紊亂。全腸灌洗有其可用于那些不被活性炭吸附的毒物（鋰、鐵等），腸內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)的藥物如一些藥物緩釋片和吞服大量毒品的攜帶者[10]。當(dāng)然，腸灌洗時(shí)應(yīng)排除禁忌癥。血液凈化技術(shù)可以應(yīng)用于嚴(yán)重的鋰鹽、水楊酸、氨茶堿、甲醛、乙二醇等中毒。

6 對(duì)各類中毒的特效解毒藥物

注：*吳彩軍等報(bào)道持續(xù)泵入解磷定即給予解磷定2.0g的負(fù)荷劑量以后持續(xù)1.0g/h靜脈輸注48小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間，可以降低急性中、重度有機(jī)磷中毒患者的病死率[11]。

7 問題與展望

目前在國(guó)內(nèi)對(duì)中毒的防治上存在一些問題，具體包括：①對(duì)中毒的搶救尚沒有統(tǒng)一的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)和指南；②某些解毒藥物或治療方法價(jià)格昂貴；③特效解毒藥物的儲(chǔ)備不足，管理不完善，不能快速調(diào)配；④尚未形成一支專門的醫(yī)療、教學(xué)、科研隊(duì)伍；⑤學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)、資料尚需進(jìn)一步完善；⑥由于各種原因，各級(jí)對(duì)中毒防治不夠重視，表現(xiàn)為職業(yè)科室縮小或取締。

隨著人們環(huán)保意識(shí)的加強(qiáng)，特別是經(jīng)濟(jì)生活水平的不斷提高，有機(jī)磷、殺蟲劑、殺鼠劑中都會(huì)逐漸減少，取而代之的是海洛因、苯丙胺中毒，藥物中毒仍然是防治的重點(diǎn)；世界軍事和恐怖事件中的毒氣、毒品泄漏事件等會(huì)逐漸增多，科技產(chǎn)品帶來(lái)的中毒事件也將會(huì)逐漸凸現(xiàn)出來(lái)。我們應(yīng)該加強(qiáng)急性中毒的流行病學(xué)調(diào)查；識(shí)別并提高少見新型急性中毒的防治；創(chuàng)造條件，普及毒物檢測(cè)技術(shù)；制定急性中毒的防治標(biāo)準(zhǔn)或指南；建立中毒防治的基金；建立專門從事急性中毒防治的醫(yī)、教、研隊(duì)伍。

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