社區(qū)與三甲醫(yī)院聯(lián)合管理模式在社區(qū)2型糖尿病管理中的效果評價研究

張建東，莊 寧，高麗娟，邊 川，陳懷寧，池 清，回素青，李桂英，蘇艷麗，包紅松，萬 鋼，袁申元

糖尿病是一種慢性終生性疾病，其病程長、并發(fā)癥多、病情復雜，極大地危害著患者的健康，同時也給患者家庭和社會帶來沉重的經濟負擔［1］。2型糖尿病患者強化控制血糖、糖化血紅蛋白 (HbA1c)，可使微血管并發(fā)癥明顯減少。但英國糖尿病前瞻性研究 (UKPDS)表明，對于減少心肌梗死的發(fā)生，強化治療組與標準治療組未顯示有顯著性差異［2］。而2型糖尿病患者，有70%～80%死于心血管病。為全面減少糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥的發(fā)生，必須對患者進行全方位的綜合管理。我中心作為糖尿病防治的主戰(zhàn)場之一，從2008年開始與三甲醫(yī)院協(xié)作，共同開展社區(qū)糖尿病綜合管理長達30個月，通過管理前后各項指標的比較，突出聯(lián)合達標率的變化，探討適合社區(qū)的糖尿病管理模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準:(1)在勁松轄區(qū)內長期居住達5年以上:(2)按1999年WHO標準［3］診斷為2型糖尿病;(3)年齡30～87歲;(4)遵從自愿參加原則;(5)2008年8月—2009年7月入組。排除標準:(1)流動性大、依從性差、嚴重活動障礙者;(2)嚴重肝腎功能不全者;(3)患有嚴重精神疾病者。最終納入本研究的2型糖尿病患者共441例，按照其入組的先后順序進行編號，采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為強化管理組 (強化組)220例和標準管理組 (標準組)221例。

1.2 研究方法

1.2.1 管理方法 強化組和標準組均由專門的全科醫(yī)師在三級醫(yī)院醫(yī)生的指導下，按照《中國2型糖尿病防治指南(2007年版)》中的［4］要求進行綜合管理，在此規(guī)范的基礎上，對強化組的隨訪、HbA1c監(jiān)測和尿微量清蛋白監(jiān)測的頻次較標準組加強，分別由1次/3個月、1次/6個月和1次/年加強為1次/2個月、1次/3個月和1次/6個月。管理內容包括:(1)糖尿病教育:每月為強化組和標準組組織一次糖尿病防治知識講座，包括糖尿病基礎知識介紹、心理、科學防治糖尿病、運動、飲食、降糖藥物應用、胰島素應用、血糖監(jiān)測、心腦血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥、自我管理血糖等方面的內容;定期發(fā)放宣傳冊和利用居委會宣傳欄制作通俗易懂的宣傳畫報宣傳糖尿病知識。(2)隨訪管理:按照既定的隨訪頻次對強化組和標準組進行隨訪并填寫隨訪表，隨訪內容包括:糖尿病癥狀、生活方式、體征 (血壓、心率、體質量)、實驗室檢查(血糖、血脂等)，同時根據(jù)患者的上述情況制定合理的用藥方案，指導患者正確使用降糖藥物，合理應用胰島素。 (3)自我監(jiān)測:告知患者通過自我監(jiān)測了解病情，以便隨時調整治療方案，要求兩組患者至少2周監(jiān)測1次血糖和 (或)1次餐后2 h血糖，每3個月檢查1次血脂，每年檢查1次肝腎功能，每年檢查1次眼底。此外要求強化組每3個月監(jiān)測1次HbA1c，每6個月檢查1次尿微量清蛋白;而標準組為每6個月監(jiān)測1次HbA1c，每年檢查1次尿微量清蛋白。(4)飲食干預:根據(jù)患者的年齡、理想體質量、體力活動情況，參考指南要求，制定個性化的飲食處方，對患者飲食中的錯誤認識和不恰當?shù)男袨橛枰愿深A，指出不正確飲食的弊端，予以個體恰當?shù)娘嬍撤桨浮?5)運動干預:根據(jù)患者的年齡、體質指數(shù)、身體狀況等制定合理的運動計劃。

1.2.2 效果評價指標 在兩組患者管理滿2.5年后，對其管理效果進行評價。評價指標為管理前后各項體檢、生理、生化指標及其達標率。各項指標的達標標準［5］:空腹血糖 (FPG):3.9 mmol/L＜FPG＜7.2 mmol/L;HbA1c＜7.0%;收縮壓(SBP)＜130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);舒張壓 (DBP)＜80 mm Hg;低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C):未合并冠心病者＜2.6 mmol/L，合并冠心病者＜1.8 mmol/L;聯(lián)合達標率:滿足以上各項指標者。

1.2.3 轉診方法 對于血糖控制不良、急性嚴重代謝紊亂、感染性并發(fā)癥、慢性并發(fā)癥情況嚴重復雜者，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉診至三甲醫(yī)院;當病情控制平穩(wěn)后，由三甲醫(yī)院轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.0軟件編制的數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)錄入，并由專人對數(shù)據(jù)進行核查。采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以 (±s)表示，采用u檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的一般情況比較 441例患者年齡30～87歲;性別以女性為主，強化組和標準組分別占64.5%和67.4%;民族以漢族為主，分別占97.3%和96.4%;婚姻狀況以已婚為主，分別占91.4%和83.7%;職業(yè)以退休為主，分別占81.8%和78.3%;家庭月收入以1 000～4 000元為主，分別占53.2%和56.1%。兩組患者的性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、家庭月收入、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 兩組的一般情況比較Table1 Comparison of general condition between two groups

2.2 兩組干預前后血糖、血壓、血脂水平及達標率比較 干預前，強化組與標準組的FPG、HbA1c、SBP、LDL－C水平、達標率及聯(lián)合達標率間差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，DBP水平間差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);干預后，除強化組與標準組的HbA1c達標率間差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)外，其余指標間差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。強化組干預前后比較，F(xiàn)PG、HbA1c、SBP、DBP、LDL－C水平間差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，F(xiàn)PG、HbA1c、血壓達標率及聯(lián)合達標率間差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。標準組干預前后比較，F(xiàn)PG、HbA1c、SBP水平間差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，F(xiàn)PG、HbA1c、血壓達標率間差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表2、3)。

表2 兩組干預前后各項指標水平比較 (±s)Table2 Comparison of indexes between two groups before and after intervention

表2 兩組干預前后各項指標水平比較 (±s)Table2 Comparison of indexes between two groups before and after intervention

注:FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇;與干預前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) FPG(mmol/L)干預前 干預后HbA1c(%)干預前 干預后SBP(mm Hg)干預前 干預后DBP(mm Hg)干預前 干預后LDL－C(mmol/L)干預前 干預后強化組 220 7.7±2.4 6.7±1.0* 7.4±1.4 6.7±0.7* 129.9±11.9 125.1±7.2* 76.9±8.3 75.0±5.5* 3.1±0.9 2.8±0.8*標準組 221 7.6±2.6 6.7±1.5* 7.3±1.2 6.8±0.9* 128.5±13.1 124.8±7.7* 75.3±8.2 74.4±5.5 3.0±0.7 2.9±0.7 u 值0.503 0.647 1.100－1.476 0.300 0.427 2.049 1.203 1.008－1.277 P值 0.615 0.518 0.272 0.141 0.764 0.670 0.041 0.230 0.314 0.202

表3 兩組干預前后各項指標達標率比較〔n(%)〕Table3 Comparison of indexes control rate between two groups before and after intervention

3 討論

糖尿病是以代謝紊亂為主要表現(xiàn)，血管病變?yōu)橹饕Y局的臨床綜合征，只有全面控制糖尿病的多種危險因素，才能有效控制糖尿病的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生［2］。盡管三級和二級醫(yī)院的專科技術力量在糖尿病防治中發(fā)揮著主導作用，但作為一種復雜的慢性病，在疾病的控制中，糖尿病患者個體、家庭和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用越來越多的受到重視［6］。有研究顯示，一級醫(yī)院在糖尿病專病防治水平方面亟待提升［7］。而多數(shù)研究報道在社區(qū)對糖尿病進行強化管理，其管理效果比常規(guī)管理要好［8－10］。因此，作為一級醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生服務中心與三甲醫(yī)院協(xié)作的管理模式也應運而生，而通過實踐證明該管理模式效果顯著，三甲醫(yī)院的專家深入社區(qū)指導與培訓全科醫(yī)師可提高社區(qū)管理糖尿病的水平和居民的健康意識以及良好的依從性，能使患者更好地堅持合理飲食、適量運動及配合藥物治療。

本研究中441例2型糖尿病患者，均在本社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立了健康檔案，并在接受長期隨診的基礎上隨機分為強化組和標準組，經過2.5年的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和三甲醫(yī)院聯(lián)合管理后，強化組患者的平均FPG降低到6.7 mmol/L，平均HbA1c降低到6.7%，HbA1c達標率從干預前的40.0%上升到79.5%，高于標準組干預后的達標率66.1%。遲家敏等［11］于2008年對北京36家醫(yī)院2 077例住院及門診糖尿病患者的血糖控制調查發(fā)現(xiàn)，以HbA1c＜6.5%為標準的患者占24.6%。干預后，強化組患者的收縮壓、舒張壓較干預前下降;標準組患者的收縮壓較干預前下降，但舒張壓干預前后無明顯差異;干預后LDL－C強化組較干預前下降，標準組無明顯變化。

糖尿病管理不僅要使血糖達標，還要控制血脂和血壓等多種危險因素，并對生活方式進行個體化指導，按照2007年版《中國2型糖尿病防治指南》的要求，只有通過綜合管理才能實現(xiàn)真正意義上的管理達標，聯(lián)合達標才能說明糖尿病綜合管理的效果。本研究結果顯示，通過實施社區(qū)衛(wèi)生服務中心和三甲醫(yī)院的聯(lián)合管理，強化組干預后聯(lián)合達標率顯著上升，從2.7%升高為7.3%，差異明顯;標準組無明顯變化。美國糖尿病協(xié)會 (ADA)及中國糖尿病學會最近都強調糖尿病管理聯(lián)合達標的重要性［5，12］，本研究聯(lián)合達標的標準是根據(jù)2010年《中國2型糖尿病指南》要求設定的。社區(qū)有大量糖尿病患者需要管理，但社區(qū)全科醫(yī)師限于本身的技術水平及其在患者中的公信力還不夠高，缺乏凝聚患者的影響力。三甲醫(yī)院專家長期深入社區(qū)，不僅能使患者在社區(qū)享受三甲醫(yī)院專家的服務，持之以恒，還能培養(yǎng)出一支醫(yī)療水平不斷提高的醫(yī)師隊伍，社區(qū)的整體實力也得到提升，患者對我們糖尿病管理的依從性逐步提高，才能取得以上的成效，說明三甲醫(yī)院與社區(qū)糖尿病聯(lián)合管理模式是非常有效的，值得推廣。

此外研究結果顯示，強化組的血脂改善沒有血糖和血壓明顯，一方面可能與管理過程中全科醫(yī)師更關注血糖和血壓有關，也說明我們首先要使全科醫(yī)師對血脂達標的理念進一步強化，并將此傳遞給患者，才能真正實現(xiàn)更好的聯(lián)合達標。因此，該管理模式還有待于進一步完善。

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