結(jié)腸充氣多層螺旋CT檢查對結(jié)腸病變的診斷價值

趙興家，孫偉明，趙永生，寧亞莉，姚福全

結(jié)腸癌傳統(tǒng)的檢查方法是鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查，這兩種檢查方法只是對腫塊本身進(jìn)行顯示，而不能判定腫瘤的侵犯程度和分期［1］。常規(guī)CT腹部掃描對結(jié)腸輪廓及腫塊的顯示都有相當(dāng)大的局限性;而結(jié)腸充氣多層螺旋CT掃描不僅能良好地顯示結(jié)腸輪廓和腫瘤本身，還能對腫瘤的侵犯程度和分期做出量化，且是一項無創(chuàng)檢查，容易被患者接受。本研究對28例臨床可疑結(jié)腸癌患者分別進(jìn)行術(shù)前常規(guī)CT掃描和做好腸道準(zhǔn)備的結(jié)腸充氣多層螺旋CT掃描，并將檢查結(jié)果與纖維結(jié)腸鏡及術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對比，以探討結(jié)腸充氣多層螺旋CT在結(jié)腸病變診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010—2011年我院收治的臨床可疑結(jié)腸癌患者28例，臨床癥狀及實驗室檢查為大便隱血試驗陽性，呈漸進(jìn)性消瘦，腹部脹痛，有黏液血便，腹瀉便秘交替，大便習(xí)慣改變，發(fā)熱，肛門墜脹感，腹部包塊。其中男18例，女10例;年齡為35～78歲，平均57歲。

1.2 方法 28例患者均做腹部常規(guī)CT掃描、結(jié)腸充氣多層螺旋CT掃描和纖維結(jié)腸鏡檢查?；仡櫺苑治龀Ｒ?guī)CT檢查及結(jié)腸充氣多層螺旋CT掃描的聲像圖特征，并將檢查結(jié)果與纖維結(jié)腸鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析。

1.2.1 患者準(zhǔn)備 檢查前日控制飲食，食少渣、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并在檢查前日晚服用番瀉葉30 g或甘露醇250 ml。檢查當(dāng)日早上禁食，清潔灌腸，3 h后行CT檢查。

1.2.2 CT檢查 采用東軟Neusoft 16型多層螺旋CT機(jī)掃描。于腸道準(zhǔn)備前、后分別進(jìn)行常規(guī)CT掃描，CT掃描參數(shù):電壓125 kV，電流170 mA，圖像厚度 2 mm，分辨率:標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)直:16×1.5，螺距0.8631，旋轉(zhuǎn)時間0.75 s，視野300 mm，濾波參數(shù):軟組織算法 (SB)，建像矩陣512。增強(qiáng)掃描使用非離子型造影劑碘海醇100 ml，注射速率3.5 ml/s，注射后延遲25 s開始掃描觀察各期病灶強(qiáng)化情況。常規(guī)CT掃描后可進(jìn)行清潔腸道準(zhǔn)備結(jié)腸充氣多層螺旋CT檢查，腸道準(zhǔn)備完成后于掃描前15 min肌肉注射山莨菪堿 (654－2)15 mg?；颊呷∽髠?cè)位，在透視機(jī)下經(jīng)肛門插入肛管，變換體位呈仰臥位后注入空氣1 200～1 500 ml，透視下觀察整個大腸充氣良好并囑患者感到腹脹難以忍受時停止注氣，盡量避免小腸進(jìn)入過多的氣體。常規(guī)在CT機(jī)下進(jìn)行容積掃描，掃描范圍從膈肌到骨盆底部水平。若腸腔內(nèi)殘留部分液體等內(nèi)容物，需要加掃俯臥位。根據(jù)腫塊所在腸管的部位，可以加掃左側(cè)臥位或右側(cè)臥位。掃描參數(shù)與常規(guī)CT掃描一致。原始數(shù)據(jù)通過同機(jī)工作站行多平面重建 (MPR)、表面遮蓋顯示 (SSD)、透明法重建 (Raysum)及仿真內(nèi)鏡 (CTVE)展示。觀察腫瘤向管腔內(nèi)的占位情況、管腔的狹窄、腫瘤侵犯腸壁及漿膜面以外的情況、淋巴結(jié)增大、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況，從鄰近腸腔觀察腫塊的大體形態(tài)、管腔狹窄情況，從外觀察整個腸腔的大體輪廓及局部狹窄程度等。

由2名高年資影像科醫(yī)生對所有檢查結(jié)果進(jìn)行分析匯總。觀察要素主要是腫塊的發(fā)病部位及大小、腫塊的大體輪廓、管腔的狹窄程度、腫瘤侵潤腸壁及腸壁漿膜外的情況、病變周圍淋巴結(jié)增大的情況、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的情況。同時對腫瘤大體分型及分期。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.01。

2 結(jié)果

纖維結(jié)腸鏡病理檢查顯示:本組28例臨床可疑結(jié)腸癌患者中，結(jié)腸癌17例，包括乙狀結(jié)腸癌6例，直腸癌4例，升結(jié)腸癌4例，降結(jié)腸癌3例;直腸息肉6例;乙狀結(jié)腸息肉3例;結(jié)腸炎2例。結(jié)腸充氣多層螺旋CT占位性病變影像學(xué)特征:病變腸壁局部不均勻增厚，向腔內(nèi)突起的軟組織密度塊影，局部管腔狹窄，病變部位腸壁漿膜面毛糙或模糊，腸周脂肪間隙模糊、密度增高，可見索條影，病變周圍淋巴結(jié)增大 (見圖1～10)。

28例患者經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢出39個病灶，常規(guī)CT檢查僅檢出6個 (15.3%)病灶，結(jié)腸充氣多層螺旋CT檢出33個(84.6%)病灶，常規(guī)CT與結(jié)腸充氣多層螺旋CT病灶檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=23.671，P＜0.01，見表1)。

表1 28例結(jié)腸病變患者常規(guī)CT、結(jié)腸充氣多層螺旋CT檢查結(jié)果與纖維結(jié)腸鏡檢查結(jié)果的對比Table 1 Comparison of examination results of conventional CT，inflatable colon multilayer spiral CT and fiber colonoscopy in 28 cases of colon lesions

纖維結(jié)腸鏡病理檢查顯示，腫瘤侵犯漿膜外11例，常規(guī)CT僅檢出8例(8/11)，結(jié)腸充氣多層螺旋CT檢出10例 (10/11)。常規(guī)CT與結(jié)腸充氣多層螺旋CT對于腫瘤侵犯漿膜外的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=3.286，P＞0.05)。

3 討論

結(jié)腸病變的檢查以往主要采用結(jié)腸氣鋇雙重造影和纖維結(jié)腸鏡檢查。對于結(jié)腸占位性病變直徑 (T) ＜15 mm的病灶，結(jié)腸氣鋇雙重造影容易漏診［2］。而纖維結(jié)腸鏡檢查對于患者的耐受性較差，另外，部分病變造成管腔的狹窄使狹窄近端管腔的情況無法觀察。此外，上述兩種檢查方法對于病變侵犯漿膜外的情況、周圍淋巴結(jié)增大及遠(yuǎn)處臟器是否轉(zhuǎn)移均無從知曉，所以對于腫瘤的分期也就無從談起［3］。

腸道事先無充分準(zhǔn)備的情況下，CT結(jié)腸檢查容易受腸液及固體殘渣的影響，這也是造成漏診的重要原因之一［4］。而結(jié)腸充氣多層螺旋CT檢查不僅能反映結(jié)腸占位性病變的大體情況、病變區(qū)域管腔的狹窄狀況，也不受狹窄管腔的限制而妨礙近端腸管的觀察，而且更重要的是能顯示病變對腸管漿膜外的侵犯情況、周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移，從而進(jìn)行分期［5］。而纖維結(jié)腸鏡的優(yōu)勢是對于小病灶的檢出率高，并順便能進(jìn)行組織活檢以及進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛Ｄ壳?，該檢查法仍然是結(jié)腸檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)腸息肉按照病理分法分為炎性息肉和腺瘤性息肉，后者為癌前病變。有作者認(rèn)為對于T＜5 mm的息肉，惡變率＜0.1%;對于10 mm＜T＜20 mm的息肉，惡變率為10%;T≥20 mm的息肉，惡變率達(dá)到30%。故及早發(fā)現(xiàn)T＞10 mm的結(jié)腸占位性病變成為一項重要任務(wù)，以便早診早治。

圖1 結(jié)腸肝曲結(jié)腸癌:多平面重建顯示腸壁明顯增厚，向腔內(nèi)突起，局部管腔狹窄Figure 1 Colon hepatic flexure of colon cancer:a multi－planar reconstruction showing apparent intestinal wall thickening，protruding into the lumen and local stenosis

圖2 直腸癌:多平面重建矢狀面與冠狀面顯示腸壁明顯增厚，向腔內(nèi)突起，局部管腔狹窄Figure 2 Rectal cancer:a multi－planar reconstruction sagittal and coronal plane showing wall thickening significantly，protruding into the lumen and local stenosis

圖3 右半結(jié)腸癌:多平面重建冠狀面與矢狀面顯示腸壁明顯增厚，向腔內(nèi)突起，局部管腔狹窄，周圍淋巴結(jié)增大Figure 3 Right colon cancer:multi－planar reconstruction of coronal and sagittal showing significant bowel wall thickening，protruding into the lumen，local stenosis and enlarged peripheral lymph nodes

圖4 乙狀結(jié)腸癌多平面重建:矢狀面顯示腸壁明顯增厚，可見軟組織密度塊影向腔內(nèi)突起，局部管腔狹窄，漿膜面邊緣毛糙Figure 4 Sigmoid colon carcinoma multiplanar reconstruction:sagittal showing significant bowel wall thickening，shadow of soft tissue density piece protruding into the lumen，local stenosis and coarse chorion surface edge

圖5 右半結(jié)腸癌:多平面重建橫軸面顯示腸壁局限性增厚，向腔內(nèi)突起，腸壁外脂肪間隙可見條索及增大淋巴結(jié) (與圖3為同一病例)Figure 5 Right colon cancer:multi－ planar reconstruction horizontal axis showing bowel wall thickening，protruding into the lumen，cord and enlarged lymph nodes in the fat gap outside the intestinal wall(figure 3 for the same cases)

圖6 右半結(jié)腸癌:透明法重建圖像顯示腸腔局部狹窄 (與圖3為同一病例)Figure 6 Right colon cancer:transparent method reconstructed image showing local stenosis of intestine(figure 3 for the same cases)

圖7 結(jié)腸肝曲結(jié)腸癌:透明法重建圖像顯示腸腔局部狹窄 (與圖1為同一病例)Figure 7 Colon hepatic flexure of colon cancer:transparent method reconstructed image showing local stenosis of intestine(figure 1 for the same cases)

圖8 直腸癌:透明法重建圖像顯示腸腔局部充盈缺損并腸腔局限性狹窄 (與圖2為同一病例)Figure 8 Rectal cancer:transparent method reconstructed image showing partial filling defect and local stenosis of intestine(figure 2 for the same cases)

圖9 直腸癌:容積再現(xiàn)顯示腸腔狹窄呈蘋果核樣改變 (與圖2為同一病例)Figure 9 Rectal cancer:VR showing lumen stenosis being apple core－like changes(figure 2 for the same cases)

圖10 右半結(jié)腸癌:仿真內(nèi)鏡顯示腸腔內(nèi)占位 (與圖3為同一病例)Figure 10 Right colon cancer:virtual endoscopy showing intraluminal occupation(figure 3 for the same cases)

有研究報道，CTVE對于結(jié)腸的占位性病變的檢出率:T＜5 mm者為62.5%，5≤T＜10 mm者為86.7%，T≥10 mm者為100.0%［6］。另一項研究報道CT結(jié)腸成像對于結(jié)腸占位性病變的敏感性:T≥10 mm者為81%，6～9 mm者為62%［2］。本組28例臨床疑似結(jié)腸癌患者中，結(jié)腸充氣螺旋CT對結(jié)腸癌的檢出率(84.6%)顯著高于常規(guī) CT檢查(15.3%);常規(guī)CT對T＜30 mm的病灶檢出率為0，T≥30 mm的病灶檢出率為75.0%(6/8);而結(jié)腸充氣多層螺旋CT甚至能檢測出3 mm≤T＜5 mm的病灶，其對T＜30 mm的病灶檢出率為80.6%(25/31)，而對于T≥30 mm的病灶，能全部檢出。說明結(jié)腸充氣多層螺旋CT成像對結(jié)腸占位性病變的檢出有相當(dāng)大的價值。在結(jié)腸充氣狀態(tài)下，通過多層螺旋CT掃描采集的數(shù)據(jù)利用同機(jī)工作站三位重建技術(shù)進(jìn)行處理，MPR、SSD、Raysum、CTVE對病變的大小、腸管受侵范圍、病變部位腸腔的狹窄情況、病變侵犯漿膜面的情況、周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移情況均可清楚顯示并分期，為臨床治療方案的制定提供量化指標(biāo)。

結(jié)腸充氣多層螺旋CT檢查的腸道準(zhǔn)備和充氣至關(guān)重要: (1)首先要想獲得充分滿足要求的結(jié)腸充氣CT圖像，應(yīng)盡量按照纖維結(jié)腸鏡檢查的要求去準(zhǔn)備。本組未做腸道準(zhǔn)備的常規(guī)CT檢查對T＜30 mm的占位性病變檢出率為0，主要原因為腸腔內(nèi)軟組織密度內(nèi)容物與病灶無明顯的對比，從而掩蓋了病變的本來面目，致使病灶本身難以分辨。(2)結(jié)腸充氣應(yīng)在透視機(jī)下進(jìn)行，以便在注氣動態(tài)過程中及時掌握結(jié)腸充氣擴(kuò)張的程度。另外，在充氣過程中的透視是階段瞬間進(jìn)行，患者容易接受。如果過度充氣容易引起腸穿孔，所以提前告知患者，在注氣過程中，患者感受到腹脹即可終止充氣;同時，在注氣過程中密切觀察并隨時詢問患者的情況。

常規(guī)CT無良好對比下充分?jǐn)U張的腸管，使結(jié)腸腸管本身的情況難以充分展示，而且病變本身的顯示也受到影響。病變部位管腔的狹窄狀況因無鄰近擴(kuò)張的腸管做對比也難以判斷。另外，在透視狀態(tài)下注氣還有一個目的就是盡量避免過量的氣體溢入小腸，以便能及時停止注氣，否則小腸內(nèi)過多的氣體溢入會影響結(jié)腸充氣成像的效果。

總之，在結(jié)腸充氣狀態(tài)下行多層螺旋CT掃描比常規(guī)CT檢查對占位性病變的檢出率極大提高;而且與纖維結(jié)腸鏡檢查相比，其也有自身的優(yōu)越性，不僅能檢出較小的結(jié)腸占位性病變，還能顯示病變大小及受累腸管的范圍，還對病變侵犯漿膜外的情況、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況、遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行量化，對病變進(jìn)行分期，為臨床治療方案的制定提供幫助。

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