右美托咪啶對(duì)神經(jīng)外科患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響

袁靜，孫靜雪，李涵葳，郭長(zhǎng)春，刁文波

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518020)

右美托咪啶對(duì)神經(jīng)外科患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響

袁靜，孫靜雪，李涵葳，郭長(zhǎng)春，刁文波

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518020)

目的探討右美托咪啶對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法擇期行后顱窩手術(shù)、全憑靜脈插管全麻的患者40例，隨機(jī)分成生理鹽水組(C組)和右美托咪啶組(D組)，每組20例。麻醉誘導(dǎo)氣管插管后，D組靜脈泵注右美托咪啶0.8 μg·kg-1·h-1，C組泵注等量生理鹽水。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼，按需追加維庫(kù)溴銨維持麻醉，BIS值維持在40～55。分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后即刻(T1)和誘導(dǎo)后15 min在(T2)、切皮時(shí)(T3)、切皮后10 min(T4)、顱骨鉆孔時(shí)(T5)和術(shù)畢(T6)記錄HR、SBP、DBP、BIS值，統(tǒng)計(jì)麻醉維持中丙泊酚和瑞芬太尼的用量。結(jié)果T1、T2時(shí)兩組SBP均較T0時(shí)下降，T2時(shí)兩組HR也下降(P均＜0.05)；T3時(shí)，C組HR明顯高于D組(P＜0.05)，兩組SBP均明顯上升，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T5時(shí)，C組HR、SBP明顯高于D組(右美托咪啶；神經(jīng)外科；丙泊酚；瑞芬太尼；血流動(dòng)力學(xué)(P＜0.05)；T6時(shí)，兩組HR均升高，且C組較D組升高明顯(P＜0.05)，C組SBP較T0時(shí)明顯增高(P＜0.05)，D組SBP較T0時(shí)略降低，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。麻醉維持中丙泊酚和瑞芬太尼用量，D組較C組分別降低30.93%(P＜0.01)和7.69%(P＜0.05)。結(jié)論麻醉維持中輔助用右美托咪啶0.8 μg·kg-1·h-1，可使神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，并降低丙泊酚和瑞芬太尼用量。

右美托咪啶；神經(jīng)外科；丙泊酚；瑞芬太尼；血流動(dòng)力學(xué)

神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)，開(kāi)顱等強(qiáng)烈刺激導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血壓心率升高。腦腫瘤患者，腦實(shí)質(zhì)順應(yīng)性差和腦血流自主調(diào)節(jié)功能減弱，手術(shù)期間，動(dòng)脈壓的突然升高可引起腦腫脹或術(shù)野出血，影響手術(shù)的進(jìn)行，甚至發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)出血，因此，神經(jīng)外科手術(shù)麻醉最重要的是保持患者圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。右美托咪啶(Dexmedetomidine，DEX)是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，且不影響呼吸[1]。本文旨在探討右美托美托咪定對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年3月至2011年3月?lián)衿谛泻箫B窩手術(shù)患者40例，男17例，女23例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲，體重50～85 kg，無(wú)高血壓、糖尿病病史，無(wú)心肺疾病及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，無(wú)服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物史，肝腎功能正常。隨機(jī)分為右美托咪啶組(D)、生理鹽水對(duì)照組(C)，每組20例。

1.2 麻醉方法所有患者均采用全憑靜脈插管全麻：麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g、東莨菪堿0.3mg。麻醉誘導(dǎo)：先靜注咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、丙泊酚1mg/kg，后按5mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注丙泊酚，當(dāng)腦電雙頻指數(shù)(BIS)降至55時(shí)靜注維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，再行氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣。同時(shí)D組靜脈泵注DEX0.8μg·kg-1·h-1，C組泵注等量生理鹽水。麻醉維持：術(shù)中以BIS維持在40～55為標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼泵速，按需追加肌松藥。麻醉約40 min時(shí)手術(shù)開(kāi)始，切皮前追加芬太尼0.5 μg/kg。術(shù)中依據(jù)BIS、收縮壓(SBP)和心率(HR)值做出相應(yīng)的處理：當(dāng)SBP在基礎(chǔ)值±30%，BIS＞55時(shí)，則每次上調(diào)丙泊酚輸注0.5mg·kg-1·h-1，當(dāng)BIS＜40則下調(diào)丙泊酚0.5 mg·kg-1·h-1。當(dāng)BIS在40～55范圍，而SBP超過(guò)基礎(chǔ)值30%或大于140mmHg(1mmHg=0.133kPa)并持續(xù)3 min時(shí)，先追加瑞芬太尼5～15 μg，若仍無(wú)明顯反應(yīng)，則靜注單硝酸異山梨酯1 mg；SBP低于基礎(chǔ)值30%或平均動(dòng)脈壓(MAP)低于50mmHg并持續(xù)3min時(shí)，則加快輸液或靜脈注射麻黃堿6mg。若HR＜50次/min，靜注阿托品0.2 mg。手術(shù)結(jié)束前30 min停止DEX和生理鹽水，手術(shù)結(jié)束停用丙泊酚和瑞芬太尼。記錄麻醉時(shí)間、術(shù)中出入液體量、丙泊酚和瑞芬太尼用量及術(shù)中使用血管活性藥物的情況。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目用多功能監(jiān)護(hù)儀(Philips Agilent M1205 V26)監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后即刻(T1)和誘導(dǎo)后15 min(T2)、切皮時(shí)(T3)、切皮后10 min(T4)、顱骨鉆孔時(shí)(T5)和術(shù)畢(T6)的HR、SBP、舒張壓(DBP)及BIS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況兩組患者的性別、年齡、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出血量、尿量、入液量、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)和BIS的變化兩組患者麻醉前BIS分別為(95±3)和(96±2)，誘導(dǎo)后BIS分別為(44.9±3)和(45.3±3)。D組給予DEX后BIS進(jìn)一步下降，減少丙泊酚泵速可使BIS恢復(fù)，C組維持不變。DEX明顯降低HR、SBP值，對(duì)DBP無(wú)明顯影響(見(jiàn)表1)。

2.3 麻醉藥用量?jī)山M丙泊酚用量分別為(4.22±0.45)mg·kg-1·h-1和(6.11±0.82)mg·kg-1·h-1，D組比C組減少約31%(P＜0.01)；瑞芬太尼的用量分別為(0.24±0.03)μg·kg-1·h-1和(0.26±0.03)μg·kg-1·h-1，D組比C組減少約8%(P＜0.05)。

2.4 血管活性藥C組中1例用阿托品，1例用麻黃堿，9例使用單硝酸異山梨酯；D組中2例用阿托品，用麻黃堿和單硝酸異山梨酯各1例，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者在手術(shù)期間未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速而需藥物處理。

表1 兩組患者HR、SBP、DBP變化比較(，n=20)

表1 兩組患者HR、SBP、DBP變化比較(，n=20)

注：與C組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與T0比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別HR(次/min) D組C組SBP(mmHg) D組C組DBP(mmHg) D組C組麻醉前(T0)麻醉時(shí)(T1)麻醉后15 min(T2)切皮時(shí)(T3)切皮后10 min(T4)顱骨鉆孔時(shí)(T5)術(shù)畢(T6) 71±14 69±12 71±12 70±10 64±11#65±9 65±9*71±8 63±8*#69±7 64±8*#70±8 71±9*77±8#122±9 123±10 115±11#113±10#105±8##106±8##114±10#117±8 109±8#111±7#106±7*##113±7#118±9**135±6#74±7 75±8 73±11 70±9 61±7#60±7#65±8#66±6#59±8#60±7#64±7#66±7#76±11 77±9

3 討論

神經(jīng)外科手術(shù)中，要求適當(dāng)?shù)目刂蒲獕阂詼p少術(shù)野出血及腦水腫的發(fā)生[2]。臨床上多應(yīng)用血管活性藥物或加深麻醉來(lái)達(dá)到降壓的目的，但大多數(shù)降壓藥又?jǐn)U張腦血管增加腦血流，使顱內(nèi)壓增加，過(guò)度加深麻醉，會(huì)導(dǎo)致麻醉蘇醒延遲，使手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。國(guó)外大量的研究顯示，DEX在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中應(yīng)用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)有重要意義[3]，但國(guó)內(nèi)研究尚淺。

本研究與以往的研究不同，即不給予負(fù)荷量的DEX，以防給予負(fù)荷量時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓[4]。有研究表明輸注速度0.2 μg·kg-1·h-1或0.6 μg·kg-1·h-1的右美托咪啶可以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜[5]，但該研究中主要觀察鎮(zhèn)靜的作用，并無(wú)強(qiáng)烈刺激，結(jié)合我們預(yù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，本試驗(yàn)選用0.8 μg·kg-1·h-1的劑量輸注。

DXM是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。本研究顯示，DEX組在切皮和開(kāi)顱的強(qiáng)烈刺激時(shí)血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，術(shù)畢包扎敷料時(shí)的嗆咳明顯減少，血壓無(wú)明顯波動(dòng)，有效的避免了術(shù)后出血的可能。其主要原因可能是DEX的抗交感作用，降低了血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素的水平，從而減輕了應(yīng)激引起的高動(dòng)力性生理反應(yīng)[6]，同時(shí)，DEX的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特性對(duì)其他麻醉藥有協(xié)同作用，加強(qiáng)了術(shù)中交感應(yīng)激反應(yīng)的抑制，從而減少了血漿中兒茶酚胺的釋放，其作用的結(jié)果是應(yīng)用DEX后，麻醉深度更容易調(diào)控，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，麻醉藥的用量亦減少。本研究中以0.8 μg·kg-1·h-1的速度持續(xù)輸注DEX，DEX組丙泊酚的用量減少約31%，而瑞芬太尼的用量減少約8%。

本研究還發(fā)現(xiàn)DEX給藥后，切皮和開(kāi)顱時(shí)的心率較對(duì)照組明顯下降，而僅開(kāi)顱和手術(shù)結(jié)束時(shí)間點(diǎn)的收縮壓較對(duì)照組明顯降低，切皮時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此我們推論DEX對(duì)血壓影響較心率小，這與Shehabi等[7]的報(bào)道不一致。很多文獻(xiàn)也報(bào)道，右美托咪啶對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，常引起血壓過(guò)低、血壓過(guò)高和心動(dòng)過(guò)緩[8]。而本研究中沒(méi)有明顯的血壓過(guò)高或過(guò)低，也沒(méi)有明顯的心動(dòng)過(guò)緩?？赡苡腥c(diǎn)原因，一是在本研究中未使用負(fù)荷量，有報(bào)道[9]認(rèn)為如果不給負(fù)荷量DEX則需數(shù)小時(shí)后才有顯著的鎮(zhèn)痛作用，而本研究中手術(shù)時(shí)間大多為3～4 h，如此導(dǎo)致右美托咪啶的鎮(zhèn)痛作用未能完全發(fā)揮出來(lái)；二是應(yīng)用DEX后明顯減少了丙泊酚藥量，而丙泊酚有一定的擴(kuò)張血管作用，這樣兩者效果抵消，使得血壓變化不明顯；三是切皮時(shí)右美托咪啶輸注時(shí)間短，其濃度尚未達(dá)到降低血壓的水平。如此可以假設(shè)，持續(xù)輸注右美托咪啶時(shí)，降壓和降心率途徑不僅僅是因?yàn)槠淇菇桓谢钚宰饔?，還有對(duì)其它麻醉藥的影響方面。

總之，麻醉輔助應(yīng)用右美托咪啶可使神經(jīng)外科手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，并可減少丙泊酚及瑞芬太尼的用量。

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Effect of dexmedetomidine on hemodynamics in patients undergoing neurosurgery.

YUAN Jing,SUN Jing-xue, LI Han-wei,GUO Chang-chun,DIAO Wen-bo.Department of Anesthesiology,People’s Hospital of Shenzhen City, Shenzhen 518020,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of dexmedetomidine on hemodynamics in patients undergoing neurosurgery.MethodsForty patients undergoing selective posterior fossa surgery were randomly divided into two groups(twenty patients in each group):the control group(group C)and the dexmedetomidine group(group D). After induction and tracheal intubation,group D was administrated with dexmedetomidine 0.8 μg·kg-1·h-1during the anesthesia,group C was administrated with saline.Anesthesia was maintained with propofol,remifentanil and vecuronium.BIS value was controlled at 40～55 during the whole operation.Heart rate(HR),systolic blood pressure (SBP),diastolic blood pressure(DBP)and bispectral(BIS)were recorded at the moment of before induction(T0),induction(T1),15 minutes after induction(T2),skin incision(T3),10 minutes after skin incision(T4),drilling skull(T5) and at end of operation(T6).The dosage of propofol and remifentanil was recorded.ResultsSBP in the two groups was significantly decreased at T1and T2compared with T0,and HR was significantly decreased at T2compared with T0 (P＜0.05).At T3,HR of group C was significantly higher than that of group D(P＜0.05),and SBP in both groups were increased,with no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).At T5,HR and SBP of group C were significantly higher than those of group D(P＜0.05).At T6,HR of both groups was increased,and the increase in group C was more profound than that in group D(P＜0.05).SBP of group C was increased and SBP of group D was decreased at T6compared with T0,with statistically significant difference between the two groups(P＜0.05).The dosage of propofol and remifentnil in group D was decreased 30.93%(P＜0.01)and 7.69%(P＜0.05)respectively compared with group C.ConclusionAdministration with demedetomidinecan 0.8 μg·kg-1·h-1during maintenance of anesthesia decrease the hemodynamical fluctuations in patients undergoing neurosurgery and reduce the dosage of propofol and remifentanil.

Dexmedetomidine;Neurosurgery;Propofol;Remifentanil;Hemodynamic

R741

A

1003—6350(2012)09—015—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.006

2012-02-17)

袁靜(1978—)，女，黑龍江省哈爾濱市人，主治醫(yī)師，本科。