人工肝支持系統(tǒng)操作疑難問(wèn)題的回顧性分析

陶永珍，后曉超

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院肝病中心，新疆烏魯木齊830001)

人工肝支持系統(tǒng)操作疑難問(wèn)題的回顧性分析

陶永珍，后曉超

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院肝病中心，新疆烏魯木齊830001)

目的分析人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)操作的疑難問(wèn)題及其對(duì)操作者的啟示與要求。方法對(duì)我科經(jīng)ALSS治療181人次共61例病例治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果ALSS操作疑難問(wèn)題發(fā)生率為28.7%，操作中出現(xiàn)問(wèn)題的可能性高于操作后(P＜0.05)，單純血漿置換術(shù)(PE)和膽紅素吸附術(shù)(PP)操作疑難問(wèn)題出現(xiàn)頻率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論(1)ALSS操作相對(duì)安全，操作者素質(zhì)和操作熟練程度、患者的依從性三個(gè)方面均是導(dǎo)致疑難問(wèn)題出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素。(2)人工肝資格證取得是操作者技術(shù)規(guī)范流暢和臨床預(yù)見(jiàn)能力和健康教育能力的根本保證。

人工肝支持系統(tǒng)；操作疑難問(wèn)題；回顧性分析

人工肝支持系統(tǒng)(Artificial liver support system，ALSS)是指能夠替代肝臟部分功能用以治療肝功能衰竭的體外人工器官裝置，其相應(yīng)血液凈化技術(shù)有6～7種之多，目前已成為重型肝病的新型治療方法。正像內(nèi)科藥物、血液透析(人工腎)、腎移植的有機(jī)結(jié)合為腎功能不全、腎衰竭治療帶來(lái)突破一樣，內(nèi)科藥物、人工肝、肝移植一體化治療護(hù)理是肝臟功能不全與肝衰竭的根本治療出路，人工肝支持系統(tǒng)療效肯定、技術(shù)穩(wěn)步提高成為內(nèi)科臨床應(yīng)用最重要的人體器官支持治療方法之一[1]。我科自2002年8月起開(kāi)展了ALSS中的單純血漿置換術(shù)(PE)、膽紅素吸附術(shù)(PP)，我們將臨床實(shí)踐中的疑難問(wèn)題進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2006-2008年在我科應(yīng)用ALSS進(jìn)行治療的61例患者進(jìn)行回顧性分析?；颊咴\斷符合2000年西安中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂的標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中男49例，女12例；漢族40例，維族17例，哈族3例，回族1例；年齡23～70歲，平均(44±3)歲。所有患者治療前血清總膽紅素(TBIL)為(599.65±183.73)μmol/L，降至治療后(321.04+124.65)μmol/L，凝血酶原時(shí)間(PT)由治療前(29.2±6.1)s降至治療后(21±3.9)s。治愈/好轉(zhuǎn)出院44例，自動(dòng)出院4例，轉(zhuǎn)往內(nèi)地治療2例，死亡11例。

1.2 治療方法61例患者共進(jìn)行了181次ALSS治療，其中PE 98次，PP 83次。PE治療儀器為北京偉力WLXGX-888血液凈化設(shè)備，PP治療儀器為日本旭化成IQ-21血液凈化設(shè)備。每位患者ALSS治療次數(shù)1～14次(平均5.13～1.96次)，其中進(jìn)行1次ALSS治療者19例，2次者19例，3次者6例，＞3次者17例。治療未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，但發(fā)生疑難問(wèn)題共52例，疑難問(wèn)題發(fā)生率為28.7%，其中38例發(fā)生于操作過(guò)程中(占73.1%)，14例發(fā)生于操作后(占27.9%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和處理，用頻數(shù)、百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ALSS治療操作出現(xiàn)疑難問(wèn)題的情況經(jīng)分析，ALSS治療操作相對(duì)安全，出現(xiàn)疑難問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)小，疑難問(wèn)題發(fā)生率為28.7%，操作中出現(xiàn)問(wèn)題的可能性高于操作后(P＜0.05)。PE和PP治療操作的安全性相當(dāng)，疑難問(wèn)題出現(xiàn)頻率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 ALSS治療操作出現(xiàn)疑難問(wèn)題的情況(人次)

2.2 出現(xiàn)的疑難問(wèn)題操作中出現(xiàn)疑難問(wèn)題有38例：出/回血不暢17例(約44.74%)，空氣進(jìn)入管腔10例(26.32%)，過(guò)敏反應(yīng)6例(15.79%)，管道崩裂2例(5.26%)，意外斷電1例，其他2例。操作后出現(xiàn)疑難問(wèn)題的共有14例：置管處感染5例(約35.71%)，置管旁出血/血腫4例(28.57%)，置管下肢腫脹4例(28.57%)，意外脫管1例。

3 討論

3.1 我院ALSS治療操作相對(duì)安全重型肝炎是臨床上常見(jiàn)的傳染病，由于病情發(fā)展迅速，預(yù)后極差，即使進(jìn)行綜合內(nèi)科治療，病死率仍高達(dá)70%～80%。目前應(yīng)用ALSS治療能清除各種有毒物質(zhì)，補(bǔ)充人體內(nèi)必須物質(zhì)，起到支持作用，使肝臟通過(guò)再生而修復(fù)其原有的功能和結(jié)構(gòu)。ALSS裝置是以血液凈化為基礎(chǔ)的體外循環(huán)系統(tǒng)，可吸附人體血漿中肝臟不能代謝的毒素、產(chǎn)物，或?qū)⒀獫{分離出來(lái)?xiàng)壍?，補(bǔ)充以正常的血漿、白蛋白，不僅可以代替肝臟的部分解毒功能，還可代替部分合成功能[3]，目前在臨床上應(yīng)用廣泛。經(jīng)分析，總體上來(lái)講ALSS治療操作相對(duì)安全，出現(xiàn)疑難問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)小(P＜0.05)，但操作中出現(xiàn)問(wèn)題的可能性高于操作后；針對(duì)不同的ALSS治療方式，PE和PP治療操作的安全性相當(dāng)，疑難問(wèn)題出現(xiàn)頻率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這與路軍芬[4]報(bào)道PE治療不良反應(yīng)發(fā)生率(20.7%)相當(dāng)，優(yōu)于郭會(huì)敏等[5]PE治療不良反應(yīng)發(fā)生率(43.2%)的報(bào)道，說(shuō)明我院ALSS治療在同行業(yè)中相對(duì)安全。ALSS治療的安全性的影響因素較多，主要包括患者病情狀況、適應(yīng)能力、操作人員病情觀察能力、操作規(guī)范性等，為保證ALSS治療安全性，我科從其安全性的影響因素入手，著眼于操作人員的培訓(xùn)，重在提高其理論知識(shí)、病情觀察能力、技能操作水平等，操作過(guò)程中嚴(yán)密觀測(cè)，遇到問(wèn)題及時(shí)、有效處理，從而提高了ALSS治療水平。

3.2 疑難問(wèn)題分析操作中出現(xiàn)疑難問(wèn)題由多到少排序?yàn)椋撼?回血不暢、空氣進(jìn)入管腔、過(guò)敏反應(yīng)、管道崩裂、凝血、意外斷電、置管處感染、置管旁出血/血腫、置管下肢腫脹、意外脫管，這與文獻(xiàn)報(bào)道[3-6]一致。分析常見(jiàn)疑難問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生問(wèn)題的原因主要在于：

3.2.1 患者因素⑴患者的體位：若患者體位不當(dāng)，置管開(kāi)口處貼于血管壁，則易導(dǎo)致血流不暢或斷流；⑵患者的活動(dòng)：若患者活動(dòng)頻繁，則易使股靜脈壓力持續(xù)增加，血液流入管內(nèi)致凝血；⑶患者的精神狀態(tài)：重癥肝炎患者有發(fā)生肝昏迷的危險(xiǎn)，肝昏迷可能出現(xiàn)煩躁不安等，這時(shí)可能導(dǎo)致意外脫管。

3.2.2 治療操作因素⑴肝素量：肝素量不足易致凝血，肝素過(guò)量易致出血；⑵長(zhǎng)期置管：導(dǎo)管長(zhǎng)期置于靜脈中對(duì)血管上皮細(xì)胞造成機(jī)械性損傷引起局部血管反應(yīng)性炎癥使血管內(nèi)口周?chē)ㄐ纬?，股靜脈置管后導(dǎo)致下肢靜脈血液回流緩慢，加之長(zhǎng)期臥床易引起下肢深靜脈栓塞，另外也可能導(dǎo)致感染等；⑶過(guò)敏反應(yīng)：PE時(shí)需要輸入同型異體血漿3 000 ml，偶有過(guò)敏原輸入，導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)。

3.2.3 操作者/護(hù)理人員因素⑴操作者技術(shù)規(guī)范流暢性：如無(wú)菌觀念不強(qiáng)易導(dǎo)致患者感染，如穿刺時(shí)誤入動(dòng)脈則會(huì)導(dǎo)致局部出血或血腫，操作過(guò)程不流暢遲滯、緩慢易致凝血。⑵操作者/護(hù)理人員病情觀察能力，若患者的不良反應(yīng)征象發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不及時(shí)，易導(dǎo)致不良反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生；⑶操作者/護(hù)理人員系統(tǒng)培訓(xùn)及資格的取得，是保證ALSS治療安全的重要措施。

3.3 對(duì)操作者/護(hù)理人員的啟示

3.3.1 ALSS治療和操作的資格ALSS治療和操作對(duì)于注冊(cè)護(hù)士來(lái)講，是超越護(hù)理領(lǐng)域涉及醫(yī)療領(lǐng)域的治療和操作，護(hù)理人員的ALSS治療和操作資格問(wèn)題是目前面臨的問(wèn)題。建議借簽美國(guó)相關(guān)做法，請(qǐng)示醫(yī)院護(hù)理部，通過(guò)醫(yī)療、護(hù)理、行政管理人員共同制定的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程及術(shù)前簽訂協(xié)議制度而獲得執(zhí)行這些治療和操作的資格[7]。

3.3.2 提高臨床預(yù)見(jiàn)能力預(yù)見(jiàn)、發(fā)現(xiàn)、分析患者現(xiàn)存的或潛在的問(wèn)題及危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取相應(yīng)的措施，預(yù)防疑難問(wèn)題的發(fā)生，問(wèn)題發(fā)生后及時(shí)反應(yīng)，采取正確的措施，給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理

3.3.3 健康教育重型肝炎雖經(jīng)積極綜合治療，但病死率仍很高，此病多發(fā)于30～45歲的青壯年男性，家庭的重負(fù)、預(yù)后不佳、病死率高等，成為影響患者心理的主要因素。ALSS作為目前治療重型肝炎能較快退黃、降酶、改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境和預(yù)后的新技術(shù)近年已用于臨床，但該治療的有創(chuàng)性和高費(fèi)用，及患者對(duì)治療過(guò)程與效果的恐懼和擔(dān)憂等，對(duì)患者心理狀態(tài)均會(huì)形成負(fù)面影響[8]。護(hù)士針對(duì)人工肝治療的特殊性，抓住患者的心理特征，依人工肝術(shù)前后各個(gè)階段不同的護(hù)理問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行健康教育，幫助患者掌握人工肝術(shù)相關(guān)知識(shí)的同時(shí)了解精神心理對(duì)其疾病康復(fù)的影響，從而樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，形成健康的行為，有利于疾病的好轉(zhuǎn)和康復(fù)。

總之，ALSS操作相對(duì)安全，患者、治療操作、操作者/護(hù)理人員三個(gè)方面均存在導(dǎo)致疑難問(wèn)題出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，疑難問(wèn)題的分析提示；ALSS治療和操作資格的取得希望能夠提上日程，采取有效措施提高操作者/護(hù)理人員臨床預(yù)見(jiàn)能力、健康教育能力。

[1]許家璋,段鐘平.實(shí)用人工肝及血液凈化操作手冊(cè)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2005：421-461.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎的防治方案[J].中華傳染病雜志,2001,19(1)：56-62.

[3]王彩芽.人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎的臨床觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2004,19(11)：1038-1039.

[4]路軍芬.人工肝血漿置換治療重型肝炎的不良反應(yīng)及護(hù)理[J].山東醫(yī)藥,2006,46(4)：84-85.

[5]郭會(huì)敏,李穎,康沛,等.人工肝單純血漿置換治療的不良反應(yīng)觀察及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(12)：921-923.

[6]梅碧琪,鄧云珍,陳琪爾,等.28例人工肝支持系統(tǒng)治療重型病毒性肝炎的護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2000,16(9)：17-18.

[7]申屠敏嬌,章水娟.156例神經(jīng)外科靜脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥的描述性研究[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(7)：584-586.

[8]魯禮瓊,羅向群.健康教育在人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用[J].湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2002,27(5)：封三.

R197.38

B

1003—6350（2012）22—114—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.048

2012-03-17)

陶永珍(1965—)，女，新疆烏魯木齊市人，主管技師，本科。