6%羥乙基淀粉共同負(fù)荷聯(lián)合麻黃堿預(yù)防高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外麻醉后低血壓的觀察

黃格，譚冠先，葉海洪，陳峻，黃金會，阮浩神，黃小云

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院麻醉科，廣西南寧530001）

6%羥乙基淀粉共同負(fù)荷聯(lián)合麻黃堿預(yù)防高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外麻醉后低血壓的觀察

黃格，譚冠先*，葉海洪，陳峻，黃金會，阮浩神，黃小云

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院麻醉科，廣西南寧530001）

目的觀察6%羥乙基淀粉130/0.4共同負(fù)荷聯(lián)合麻黃堿預(yù)防高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)硬膜外麻醉后低血壓的效果。方法將60例足月高齡產(chǎn)婦（35～44歲）隨機(jī)分為共同負(fù)荷聯(lián)合麻黃堿組(A組)和單純共同負(fù)荷組(B組)，兩組均采用硬膜外麻醉，A組產(chǎn)婦在硬膜外腔注入局麻藥前以6 ml/kg快速復(fù)方林格溶液輸入，在硬膜外腔注入試驗量局麻藥后以6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液(HES130/0.4)500 ml加入8 mg麻黃堿快速輸入（25～30 min輸完）。B組輸液和A組相同，膠體中未加入麻黃堿。分別記錄產(chǎn)婦麻醉前和硬膜外腔注入首次量后5 min、10 min、15 min、20 min、25 min和30 min SBP和HR的變化；記錄產(chǎn)婦低血壓、心動過緩和心動過速惡心嘔吐發(fā)生率；檢測兩組胎兒出生后即時臍動、靜脈血氣分析及新生兒出生后1 min及5 min Apgar的評分。結(jié)果A組產(chǎn)婦硬膜外麻醉后各時點SBP無顯著改變(P＞0.05)；B組產(chǎn)婦T3、T4時點SBP顯著降低(P＜0.01)，A組產(chǎn)婦SBP在T2、T3、T4時點顯著高于B組(P＜0.01)。A組產(chǎn)婦麻醉后T2、T3、T4時點HR顯著增快(P＜0.05)；并顯著快于B組(P＜0.05)。B組HR各時點無顯著變化(P＞0.05)。兩組胎兒臍動脈血pH、PCO2、PO2和BE值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組新生兒Apgar的評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論麻醉前和麻醉給藥同時以適量液體負(fù)荷聯(lián)合小劑量麻黃堿預(yù)防高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)硬膜外麻醉后低血壓是一種可行的方法。

硬膜外麻醉；剖宮產(chǎn)術(shù)；高齡產(chǎn)婦；共同負(fù)荷；羥乙基淀粉；麻黃堿

麻醉前或麻醉給藥時快速輸液負(fù)荷及預(yù)注血管收縮藥常用于預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉后低血壓，但鮮見高齡產(chǎn)婦的相關(guān)研究報道。本研究是在高齡產(chǎn)婦硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)時采用6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液(HES 130/0.4)在硬膜外給藥即時快速靜脈輸入聯(lián)合小劑量麻黃堿同時持續(xù)靜脈輸注，觀察硬膜外麻醉對血壓的影響及預(yù)防麻醉后低血壓的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2010年6月至2011年10月選擇擇期足月妊娠單胎初產(chǎn)婦60例，孕38～40周，年齡35～44歲，體重59～70 kg，身高153～167 cm，ASAⅠ或Ⅱ級，無高血壓、糖尿病、妊高征和心肺疾病等，肝腎功能正常。隨機(jī)分為兩組，即共同負(fù)荷聯(lián)合麻黃堿組(A組)和共同負(fù)荷組(B組)，每組30例。

1.2 麻醉方法術(shù)前30 min所有產(chǎn)婦予苯巴比妥鈉0.1 g肌注。入室后開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測產(chǎn)婦的血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)，鼻導(dǎo)管吸氧(FiO23 L/min)。在左側(cè)臥位下行硬膜外穿刺術(shù)，選擇L1～2為穿刺點，穿刺成功后向頭端方向置管3～4 cm，妥善固定硬膜外導(dǎo)管。置產(chǎn)婦平臥后注入試驗劑量2.0%鹽酸利多卡因3 ml，證實無腰麻后，以0.5%鹽酸布比卡因10～15 ml分2～3次注入，使阻滯平面上界達(dá)T6、下界S2以下。以針刺皮膚測定阻滯平面，如阻滯平面不足，補充0.5%鹽酸布比卡因3～5 ml。

1.3 輸液方法A組產(chǎn)婦在硬膜外麻醉以6ml/kg快速復(fù)方林格溶液輸入，在硬膜外腔注入試驗量局麻藥后以6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液(HES130/0.4)500ml加入麻黃堿8 mg快速輸注（25～30 min輸完），然后按6～8 ml/h輸入復(fù)方林格溶液維持。根據(jù)術(shù)中出血量和血壓等情況隨時調(diào)整輸液。B組產(chǎn)婦麻醉輸液與A組同，硬膜外腔注入試驗量局麻藥后單純輸注6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液(HES 130/0.4)500 ml。

1.4 觀察指標(biāo)記錄產(chǎn)婦麻醉前(T0)，硬膜外腔注入首次量后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、20 min(T4)、25 min(T5)和30 min(T6)時點的收縮壓(SBP)和HR。記錄產(chǎn)婦低血壓、心動過緩、心動過速(HR＞120次/min)和惡心嘔吐的發(fā)生率。低血壓(SBP≤90 mmHg或SBP低于基礎(chǔ)值30%，1 mmHg= 0.133 kPa)時，靜注麻黃堿3～5 mg，必要時重復(fù)應(yīng)用；心動過緩(HR＜50次/min)時，靜注阿托品0.2～0.5 mg/次，必要時重復(fù)應(yīng)用。胎兒娩出后立即用兩把止血鉗將一段臍帶兩端鉗夾閉，分別抽取臍動脈（VA）和臍靜脈（VV）血各1 ml，用ABBOTTi-STAT便捷式血氣分析儀行血氣分析，記錄VA和VV血、pH、二氧化碳分壓(PCO2)、氧分壓(PO2)和堿剩余(BE)值。記錄新生兒出生后1 min及5 minApgar的評分。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組產(chǎn)婦婦年齡、身高、體重、ASA分級、局麻藥量、最高阻滯平面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦一般情況（）

表1 兩組孕婦一般情況（）

組別A組B組例數(shù)30 30年齡(歲) 38.2±1.2 37.9±2.9身高(cm) 159.2±4.3 160.5±6.1體重(kg) 64.5±7.2 65.2±6.8孕期(周) 38.8±0.8 39.1±0.6局麻藥用量(ml) 14.8±1.5 15.4±1.6最高阻滯平面T6(T4～T7) T6(T5～T7)

2.2 兩組產(chǎn)婦血壓、心率、副反應(yīng)、Apgar評分、血氣分析比較A組產(chǎn)婦硬膜外麻醉后各時點SBP均無顯著改變(P＞0.05)；B組產(chǎn)婦T4、T5時點SBP顯著降低(P＜0.01)。A組產(chǎn)婦SBP在T4、T5時點顯著高于B組(P＜0.01)。A組產(chǎn)婦麻醉后T2、T3、T4時點HR顯著增快(P＜0.05)，并顯著快于B組(P＜0.05)；B組HR均值各時點無顯著變化(P＞0.05)，見表2。A組產(chǎn)婦無心動過速和惡心嘔吐發(fā)生。B組產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓9例（30.0%），惡心嘔吐7例（23.3%），給予麻黃堿。兩組新生兒出生后1 min和5 min Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。兩組胎兒臍動、靜脈血pH、PCO2、PO2和BE值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表2 兩組產(chǎn)婦血壓和心率變化（）

表2 兩組產(chǎn)婦血壓和心率變化（）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與B組比較，cP＜0.05，dP＜0.01。

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表3 兩組產(chǎn)婦低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率及新生兒Apgar評分比較（）

表3 兩組產(chǎn)婦低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率及新生兒Apgar評分比較（）

注：與B組比較，aP＜0.01。

A組B組30 30 0（0）a9(30.0) 0(0)a7(23.3) 9.7±0.2 9.5±0.4 9.8±0.2 9.7±0.3

表4 兩組胎兒臍動脈及臍靜脈血氣分析結(jié)果比較（）

表4 兩組胎兒臍動脈及臍靜脈血氣分析結(jié)果比較（）

部位臍動脈臍靜脈組別A組B組A組B組例數(shù)30 30 30 30 pH 7.29±0.03 7.28±0.04 7.34±0.02 7.32±0.03 PCO2(mmHg) 55.22±0.34 57.18±4.12 44.26±3.74 46.42±4.26 PO2(mmHg) 18.24±1.76 17.78±1.87 31.08±2.68 29.84±3.25 BE(mmol/L) -2.3±0.8 -2.8±1.1 -3.0±1.2 -3.2±1.3

3 討論

高齡孕婦指分娩時年齡≥35周歲的產(chǎn)婦[1]，由于妊娠并發(fā)癥、合并癥增加，骨盆和韌帶功能退化，軟產(chǎn)道彈性差；加上年齡大、精神緊張、壓力大及醫(yī)生有顧慮等原因，高齡孕婦分娩方式以剖宮產(chǎn)為主[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)選擇硬膜外麻醉時，阻滯平面范圍需達(dá)到T6～S3。麻醉后由于廣泛交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致外周阻力降低，血管擴(kuò)張，可能出現(xiàn)低血壓，嚴(yán)重低血壓可危及母體和胎兒的安全。早期預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉后低血壓的措施可快速輸注晶體液或膠體液預(yù)負(fù)荷(擴(kuò)容)，雖然能降低椎管內(nèi)麻醉后低血壓發(fā)生率，但效果不理想[3]。Park等[4]用高達(dá)30 ml/kg的晶體擴(kuò)容仍不能改善血流動力學(xué)或麻黃堿的治療用量。而且妊娠末期孕婦總血流量較孕前增加也約50%左右，快速大量輸注晶體液會增加孕婦心臟負(fù)擔(dān)，有可能造成急性肺水腫[5]。

本研究在硬膜外注入試驗劑量局麻藥同時以10 ml/kg 6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液(6%HES130/0.4)加入麻黃素8 mg在25～30 min持續(xù)快速輸注，結(jié)果觀察到硬膜外阻滯后血壓維持穩(wěn)定，無低血壓發(fā)生。而B組在硬膜外麻醉后20 min和25 min時點SBP顯著降低(P＜0.01)，并有9例（30.0%）出現(xiàn)低血壓；表明僅以10 ml/kg 6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液(6%HES 130/ 0.4)共同負(fù)荷仍不能有效預(yù)防硬膜外麻醉后低血壓的發(fā)生，而共同負(fù)荷聯(lián)合麻黃素持續(xù)輸注對預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外麻醉后低血壓的效果更為滿意。高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外麻醉后低血壓與多種因素有關(guān)[6]，故除了改善孕婦體位，解除增大子宮壓迫下腔靜脈等外，通過快速輸入一定量的膠體溶液，保證足夠的血管容量和使用恰當(dāng)?shù)难苁湛s藥提高外周血管張力和增加回心血量是保持產(chǎn)婦血壓平穩(wěn)的重要措施。

有研究指出，麻黃堿可引起產(chǎn)婦心率增快和胎兒酸血癥[7]，但本研究兩組新生兒臍動脈血pH、PCO2、PO2和BE值均在正常范圍，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與Cooper等[8]、Gunusen等[9]和畢嚴(yán)斌等[10]報道一致。最近研究指出麻黃堿對產(chǎn)婦心率的影響與使用劑量和方法相關(guān)。本研究A組產(chǎn)婦麻黃堿用量較小，而且是在高度稀釋和輸液擴(kuò)容情況下應(yīng)用，這些因素可能會減輕麻黃堿對產(chǎn)婦心率和胎兒酸堿代謝的影響。我們認(rèn)為在麻醉前和麻醉給藥同時以適量液體負(fù)荷聯(lián)合小劑量麻黃素預(yù)防高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外麻醉后低血壓，是一種有效和可行的方法。

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R719.8

B

1003—6350（2012）24—048—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.020

2012-07-26）

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研項目(編號：Z2010194)

黃格(1970—)，男，壯族，廣西南寧市人，副主任醫(yī)師，學(xué)士。

*通訊作者：譚冠先(1939—)，男，主任醫(yī)師，碩士導(dǎo)師。E-mail：tanguanx@.163.com