自控靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的影響

王志強(qiáng)，郭翠容，陸立仁，何清明

(1.佛山市南海區(qū)婦幼保健院麻醉科，廣東佛山528200；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院麻醉科，廣東佛山528200)

自控靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的影響

王志強(qiáng)1，郭翠容1，陸立仁2，何清明1

(1.佛山市南海區(qū)婦幼保健院麻醉科，廣東佛山528200；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院麻醉科，廣東佛山528200)

目的探討舒芬太尼復(fù)合恩丹西酮自控靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)行剖腹產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥的影響。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期行剖腹產(chǎn)術(shù)初產(chǎn)婦200例，隨機(jī)分為自控靜脈鎮(zhèn)痛組(P組)和空白對(duì)照組(C組)，每組100例，在剖腹產(chǎn)術(shù)前、產(chǎn)后第1天和產(chǎn)后第7天進(jìn)行雌二醇、孕酮檢測，測定剖腹產(chǎn)術(shù)前、產(chǎn)后第7天和產(chǎn)后第14天愛丁堡產(chǎn)后抑郁癥量表(EPDS)評(píng)分和產(chǎn)后第14天抑郁癥發(fā)病率情況，記錄自控靜脈鎮(zhèn)痛后4 h、8 h、24 h、48 h產(chǎn)婦的線性視覺模擬法(VAS)鎮(zhèn)痛評(píng)分。結(jié)果P組術(shù)后4 h、8 h、24 h、48 h VAS評(píng)分顯著低于C組(P＜0.01)，產(chǎn)后第1天、第7天P組的雌二醇水平明顯高于C組(P＜0.05)，而孕酮明顯低于C組(P＜0.05)；產(chǎn)后第7天、第14天P組的EPDS評(píng)分及PPD發(fā)生率明顯低于C組(P＜0.05)。結(jié)論舒芬太尼復(fù)合恩丹西酮的自控靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用可靠，是降低產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率的重要途徑之一。

自控靜脈鎮(zhèn)痛；剖腹產(chǎn)術(shù)；產(chǎn)后抑郁癥

產(chǎn)后抑郁癥(Postpartum Depression，PPD)是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的一種類型[1]，對(duì)產(chǎn)婦的身心健康、嬰兒的生長發(fā)育、家庭及社會(huì)均造成巨大的危害[2-3]。我國初產(chǎn)婦較多，剖腹產(chǎn)率有明顯上升趨勢[4]，剖腹產(chǎn)組PPD發(fā)生率較順產(chǎn)組高[5]。產(chǎn)婦自控靜脈鎮(zhèn)痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是目前手術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選方法之一，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛需求調(diào)節(jié)用藥量，最大限度地緩解手術(shù)后產(chǎn)婦的疼痛。本研究選擇行剖腹產(chǎn)術(shù)的初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，以術(shù)后進(jìn)行PCIA為干預(yù)措施，探討該法對(duì)產(chǎn)婦內(nèi)分泌功能和PPD發(fā)病率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年1月～12月南海區(qū)婦幼保健院200例擇期行剖腹產(chǎn)術(shù)初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡20～35歲，孕周37～42周，B超示宮內(nèi)晚孕單活胎，胎盤成熟度Ⅱ+級(jí)。所有產(chǎn)婦術(shù)前檢查無嚴(yán)重心血管、腦、肺、肝、腎等疾病，無嚴(yán)重妊高征、胎兒宮內(nèi)窘迫等高危妊娠情況，無乳房發(fā)育缺陷和內(nèi)分泌疾病，無精神病史及人格障礙史，未對(duì)本次研究的藥物過敏，未使用激素，未長期服用阿片或安定類藥物，免疫功能正常。按數(shù)字隨機(jī)表分為自控靜脈鎮(zhèn)痛組(P組)和空白對(duì)照組(C組)，每組100例。

1.2 麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁飲食，兩組產(chǎn)婦均采用連續(xù)硬膜外麻醉進(jìn)行剖腹產(chǎn)術(shù)。選擇硬膜外穿刺點(diǎn)為L1～2，向頭側(cè)置管3～4 cm，試驗(yàn)劑量為2%利多卡因3 ml，觀察5 min無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、廣泛全脊麻及局麻藥中毒征象后，分次追加2%利多卡因7～10 ml，麻醉平面控制在T8～S1，根據(jù)手術(shù)情況，必要時(shí)再追加3～5 ml。術(shù)中不給予安定、杜冷丁等輔助用藥。手術(shù)結(jié)束后，兩組產(chǎn)婦使用微電腦電動(dòng)注藥泵(型號(hào)：DDB-I-A，愛普科學(xué)儀器有限公司)進(jìn)行PCIA。P組藥物配方：100 μg舒芬太尼+8 mg恩丹西酮加入生理鹽水配成100 ml鎮(zhèn)痛液。給藥模式設(shè)置：負(fù)荷量4 ml，持續(xù)3 ml/h，鎖定時(shí)間15 min，追加量1 ml。C組用生理鹽水作為鎮(zhèn)痛液，給藥模式同P組。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法(1)雌二醇、孕酮測定：分別于剖腹產(chǎn)前(T1)、產(chǎn)后第1天(T2)和產(chǎn)后第7天(T3)在清晨產(chǎn)婦基礎(chǔ)狀態(tài)下抽取其靜脈血5 ml，置于肝素抗凝管中，迅速以3 000 r/min速度離心5 min，吸取上清液，存入-70℃冰箱待查，采用化學(xué)發(fā)光法檢測各標(biāo)本血清雌二醇、孕酮的含量；(2)愛丁堡產(chǎn)后抑郁癥量表(Edinbursh postuatal depression scale，EPDS)評(píng)分和PPD發(fā)病率：在T1、T3時(shí)點(diǎn)和產(chǎn)后第14天(T4)由兩名醫(yī)學(xué)心理學(xué)醫(yī)師跟蹤評(píng)分，EPDS總分≤12分為陰性，≥13分為陽性，即確診為PPD，并計(jì)算T4時(shí)PPD發(fā)病率；(3)疼痛評(píng)分，以線性視覺模擬法(Visual analogue scale，VAS)評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，觀察兩組產(chǎn)婦術(shù)后4 h、8 h、24 h、48 h靜息狀態(tài)VAS疼痛評(píng)分，0分為無痛，10分為劇痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS 9.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示和卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周、手術(shù)時(shí)間、新生兒體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)雌二醇、孕酮水平的變化情況比較在剖腹產(chǎn)前，P組雌二醇、孕酮的水平與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。產(chǎn)后第1、第7天P組的雌二醇水平明顯高于C組(P＜0.01)，而孕酮明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較(，n=100)

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較(，n=100)

P組C組28.0±3.8 27.3±3.7 158.6±4.7 160.1±4.6 67.8±5.3 69.3±4.8 38.7±1.24 38.5±1.30 43.5±6.6 42.6±6.3 3.24±0.37 3.28±0.41

指標(biāo)雌二醇(pmol/L)時(shí)點(diǎn)孕酮(ng/ml) T1 T2 T3 T1 T2 T3 P組92621±30738 636.12±313.2 385.16±215.62 370.49±206.58 10.31±6.14 3.24±2.86 C組86978±32159 495.55±249.11 296.28±161.80 387.81±195.48 12.29±7.23 4.14±2.38 t值1.27 3.51 3.30 -0.61 -2.09 -2.41 P值0.206＜0.01＜0.01 0.5432 0.038 0.017

2.3 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)EPDS評(píng)分、PPD發(fā)生率比較在剖腹產(chǎn)前，P組EPDS評(píng)分與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。產(chǎn)后第7、14天P組的EPDS評(píng)分明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。產(chǎn)后第14天，根據(jù)EPDS總分≥13分為陽性，兩組陽性一共35例，PPD發(fā)生率為17.5%(35/200)，其中P組12例，PPD發(fā)生率為12%(12/100)，C組23例，PPD發(fā)生率為23%(23/100)，P組的PPD發(fā)生率明顯低于C組（P＜0.05)。

表3 兩組產(chǎn)婦EPDS評(píng)分比較(，n=100)

表3 兩組產(chǎn)婦EPDS評(píng)分比較(，n=100)

P組C組t值P值5.46±3.18 5.30±3.23 0.35 0.7246 6.49±3.56 7.62±3.90 -2.14 0.0336 8.15±3.80 10.57±4.35 -4.19＜0.0001

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評(píng)分比較P組術(shù)后4 h、8 h、24 h、48 h VAS評(píng)分顯著低于C組(P＜0.01)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較(，n=100)

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較(，n=100)

P組C組t值P值2.18±1.05 5.71±1.69 -17.75＜0.0001 2.34±1.15 5.92±1.80 -16.76＜0.0001 1.93±1.08 5.57±1.72 -17.91＜0.0001 1.60±1.07 5.21±1.78 -17.35＜0.0001

3 討論

PPD是指既往無精神障礙史，產(chǎn)后6周內(nèi)第一次發(fā)病，以抑郁、悲傷、沮喪、哭泣、易激動(dòng)、煩躁，重者出現(xiàn)幻覺或自殺等一系列癥狀為特征的精神紊亂。目前PPD發(fā)病率有逐漸升高的趨勢，其發(fā)病率國外報(bào)道為3.5%～33%[6]，國內(nèi)發(fā)病率為3.8%～18.48%[7]。Kendell等[8]認(rèn)為未婚、第一胎、剖宮產(chǎn)為產(chǎn)后精神病有關(guān)的主要心理刺激源。陸李霓等[5]研究報(bào)道剖腹產(chǎn)組PPD發(fā)生率為21%，本研究結(jié)果顯示，在未接受任何治療和干預(yù)措施的情況下，剖腹產(chǎn)后第14天PPD發(fā)生率為23%，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果基本一致，提示PPD的發(fā)生率處在一個(gè)較高的水平上，應(yīng)引起臨床專業(yè)人員的足夠重視。

在分娩過程中，機(jī)體內(nèi)分泌環(huán)境發(fā)生變化，尤其在產(chǎn)后24 h內(nèi)，體內(nèi)激素水平的急劇變化是PPD發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)[9]。目前，對(duì)雌二醇和孕酮的研究較多，懷孕期間雌二醇和孕酮水平逐漸增高到峰值，隨著分娩胎盤剝離后，雌二醇水平迅速下降，致腦內(nèi)和內(nèi)分泌組織的兒茶酚胺作用下降，導(dǎo)致產(chǎn)婦的情緒和行為改變[10]。雌二醇替代療法治療PPD有效，從一個(gè)側(cè)面提供了雌二醇在PPD中的生物學(xué)依據(jù)。研究顯示[11]，心境障礙與高孕酮水平有關(guān)，患抑郁癥的婦女產(chǎn)后3 d血漿孕酮水平比正常產(chǎn)婦明顯升高。因此可以推測抑郁情緒的出現(xiàn)與孕酮的異常有關(guān)。本研究結(jié)果也表明，PPD與血清雌二醇低水平和孕酮高水平相關(guān)。

疼痛既是一種生理感覺，又是一種感覺的情感反應(yīng)。有研究表明[12-13]：緊張、焦慮和抑郁與痛閾之間有著密切的關(guān)系。心理因素包括抑郁和焦慮，都可改變疼痛感受性。抑郁和疼痛的相關(guān)性在兩者的情況加重時(shí)會(huì)變得更緊密。抑郁癥合并疼痛的預(yù)后與不合并疼痛的抑郁癥相比要差[12]。抑郁和疼痛之所以伴行，是因?yàn)樗鼈冊(cè)诎l(fā)生和發(fā)展過程中有共同的生物學(xué)基礎(chǔ)。近期研究證明中樞疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)可以下調(diào)或擴(kuò)大外周傳入的傷害性信號(hào)。5-羥色胺和去甲腎上腺素均被證實(shí)可以減弱外周疼痛信號(hào)。抑郁本身使同一通路中的上述兩種關(guān)鍵遞質(zhì)功能失調(diào)。尹春艷等[14]選擇硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛并陰道分娩的初產(chǎn)婦為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，同期未采取任何分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)陰道分娩的初產(chǎn)婦為對(duì)照組，在不同時(shí)間段進(jìn)行EPDS評(píng)分。以EPDS≥13分者為陽性，實(shí)驗(yàn)組陽性率為6.61%，對(duì)照組陽性率為15.46%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提倡分娩鎮(zhèn)痛是減少PPD發(fā)病率的重要途徑之一。

陳華軍等[15]將舒芬太尼用于子宮切除患者PCIA，并與等效劑量芬太尼作為對(duì)照，結(jié)果提示舒芬太尼用于術(shù)后PCIA是安全的，其效果優(yōu)于芬太尼，且能更有效地抑制應(yīng)激反應(yīng)。舒芬太尼起效迅速，鎮(zhèn)痛作用明顯較芬太尼強(qiáng)，安全性高，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間亦較芬太尼長，且阿片類并發(fā)癥相對(duì)較少；應(yīng)用在PCA可減少患者無效按壓次數(shù)，使產(chǎn)婦滿意度及舒適評(píng)分普遍提高[16]。

本研究結(jié)果顯示，P組采用術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后4 h、8 h、24 h、48 h VAS評(píng)分顯著低于C組(P＜0.01)，產(chǎn)后第1、第7天P組的雌二醇水平明顯高于C組(P＜0.01)，而孕酮顯著低于C組(P＜0.05)，提示剖腹產(chǎn)術(shù)后良好鎮(zhèn)痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，緩解產(chǎn)婦的焦慮狀態(tài)，有利于睡眠和休息，使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[17]，使一系列神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的反應(yīng)降低，從而使在產(chǎn)后具有正面效應(yīng)的雌二醇保持相對(duì)高值，而影響產(chǎn)后具有負(fù)面效應(yīng)的孕酮處于相對(duì)低值。產(chǎn)后第7、14天P組的EPDS評(píng)分及PPD發(fā)生率明顯低于C組(P＜0.05)，提示剖腹產(chǎn)術(shù)后良好鎮(zhèn)痛能降低PPD的發(fā)生。

總之，舒芬太尼復(fù)合恩丹西酮自控靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用可靠，是降低產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率的重要途徑之一。

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Influence of patient controlled intravenous analgesia on postpartum depression.

WANG Zhi-qiang1,GUO Cui-rong1,LU Li-ren2,HE Qing-ming1.1.Department of Anesthesiology,Nanhai Maternity and Child Healthcare Hospital,Foshan 528200,Guangdong,CHINA;2.Department of Anesthesiology,Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University,Foshan 528200,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the influence of sufentanil combined with ondansetron for patient controlled intravenous analgesia on postpartum depression after caesarean section.MethodsTwo hundred primiparas of ASA grade I～I(xiàn)I scheduled for caesarean section were randomly divided into group P(applied patient controlled intravenous analgesia)and group C(the control group),each with 100 cases.Serum estradiol and progesterone concentration were assayed before the caesarean section,on the postpartum first day and the postpartum seventh day.Edinburgh Postnatal Depression Scale(EPDS)scores was applied before the caesarean section,on the postpartum seventh day and the postpartum fourteenth day.The incidence of postpartum depression in the postpartum fourteenth day were measured.The maternal visual analogue scale(VAS)pain scores at 4 hours,8 hours,24 hours,48 hours after patient controlled intravenous analgesia.ResultsThe VAS scores at 4 hours,8 hours,24 hours,48 hours after caesarean section in the group P were significantly lower than those in the group C(P＜0.01).The levels of estradiol were significantly higher in group P than group C on the postpartum first day and the postpartum seventh day(P＜0.05),while the levels of progesterone in were significantly lower(P＜0.05).Scores of EPDS on the postpartum seventh day and fourteenth day of as well as the incidence of postpartum depression were significantly lower in the group P than group C (P＜0.05).ConclusionSufentanil combined with ondansetron for patient controlled intravenous analgesia after caesarean section has reliable analgesic effect.Patient controlled intravenous analgesia is one of the important ways to decrease the incidence of postpartum depression.

Patient controlled intravenous analgesia;Caesarean section;Postpartum depression

R714.46

A

1003—6350（2012）24—009—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.004

2012-06-21)

佛山市科技發(fā)展專項(xiàng)資金資助課題（編號(hào)：201008138）

王志強(qiáng)(1962—)，男，陜西省文水縣人，副主任醫(yī)師，本科。