復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者宮腔鏡檢查結(jié)果分析

翁梅英，李琳，洪順家，馮淑英

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州510120)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者宮腔鏡檢查結(jié)果分析

翁梅英，李琳，洪順家，馮淑英*

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州510120)

目的評(píng)價(jià)宮腔鏡檢查在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)2008年6月至2010年6月于中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院就醫(yī)的1 594例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，經(jīng)知情同意后進(jìn)行宮腔鏡檢查，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮腔粘連發(fā)生率達(dá)33%(526例)，而且流產(chǎn)≥3次患者宮腔粘連發(fā)生率高于兩次流產(chǎn)患者(38.7%v.s.26.27%，P＜0.001)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)其他宮腔異常，包括宮頸機(jī)能不全19例(1.2%)、子宮內(nèi)膜息肉61例(3.83%)、單角子宮3例(0.2%)等。在檢查中發(fā)生的主要不良反應(yīng)是人流綜合征，共14例，發(fā)生率為0.88%。結(jié)論宮腔鏡檢查是一項(xiàng)無創(chuàng)、安全性高的檢查，對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行宮腔鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)不利于再次懷孕的宮腔因素，值得臨床推廣。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；宮腔鏡；宮腔粘連

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(Recurrent spontaneous abortion，RSA)是指連續(xù)自然流產(chǎn)兩次或以上，發(fā)生率一般占生育年齡婦女的1%。該疾病的病因具有多樣化的特點(diǎn)，流產(chǎn)只是結(jié)局，導(dǎo)致流產(chǎn)的原因眾多。子宮是胚胎或胎兒生長發(fā)育的所在，我們針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者開展宮腔鏡檢查，研究復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與宮腔異常的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例來源2008年6月至2010年6月于我院就診的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者1 594例，患者均自然流產(chǎn)≥2次[(2～9次，中位數(shù)4次，平均(3±2.3)次]，其中2次自然流產(chǎn)患者731例，≥3次自然流產(chǎn)863例。平均(32.2±6.71)歲，經(jīng)過解釋后簽署知情同意書，于月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)，檢查陰道分泌物排除陰道炎癥后行宮腔鏡檢查。

1.2 宮腔鏡檢查方法由固定人員操作宮腔鏡，檢查前行窺器檢查及雙合診，常規(guī)消毒外陰陰道，以Hegar's擴(kuò)張器檢查宮頸管松弛度，置鏡膨?qū)m后觀察宮頸管黏膜、宮腔各壁，尋找輸卵管口，刮取內(nèi)膜或可疑組織送病理檢查，最后經(jīng)兩名宮腔鏡醫(yī)師明確診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法發(fā)病率以百分比(%)表示。因本文僅涉及計(jì)數(shù)資料，因此選用Chi-square檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS16.0軟件，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查結(jié)果1 594例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中，共發(fā)現(xiàn)宮腔異常情況772例，檢出率為48.4%。772例宮腔異常的患者中，其中宮頸機(jī)能不全19例，宮頸管息肉18例，子宮內(nèi)膜息肉61例，宮腔粘連526例，妊娠物殘留17例，子宮內(nèi)膜結(jié)核2例，子宮內(nèi)膜炎65例，子宮畸形64例，其中單角子宮3例，子宮縱膈35例，鞍型子宮26例，見表1。在宮腔鏡檢查術(shù)中，發(fā)生人流綜合征14例，發(fā)生率為0.88%，無一例發(fā)生子宮穿孔、水中毒及其他并發(fā)癥。

表1 宮腔鏡檢查所發(fā)現(xiàn)異常情況

2.2 宮腔異常種類與自然流產(chǎn)次數(shù)的關(guān)系按流產(chǎn)次數(shù)進(jìn)行分組，2次自然流產(chǎn)患者731例，≥3次自然流產(chǎn)863例。宮腔粘連526例，占全部患者的33.00%，子宮畸形64例，占4%。2次自然流產(chǎn)者與≥3次自然流產(chǎn)者中除宮腔粘連外的其他異常情況的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 宮腔粘連種類與自然流產(chǎn)次數(shù)的關(guān)系526例宮腔粘連中，中央型196例，周圍型203例，混合型86例，宮角粘連41例。2次自然流產(chǎn)者有192例(26.27%)宮腔粘連，≥3次自然流產(chǎn)者有334例(38.70%)宮腔粘連。需宮腔鏡下松解粘連達(dá)299例，為56.84%。按流產(chǎn)次數(shù)進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)≥3次自然流產(chǎn)患者宮腔粘連發(fā)生率明顯較高，而且更多的需要進(jìn)一步手術(shù)松解，見表2。

表2 自然流產(chǎn)次數(shù)與宮腔粘連的關(guān)系[例(%)]

3 討論

3.1 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與宮腔病變的關(guān)系復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是臨床常見病，病因復(fù)雜，已知的致病因素有染色體異常、感染、子宮解剖異常、內(nèi)分泌異常、免疫因素和全身性疾病。我們對(duì)早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者進(jìn)行宮腔鏡檢查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1 594例患者中宮腔粘連和子宮畸形的檢出率分別為33%和4%，兩者接近40%，是造成自然流產(chǎn)的主要子宮病變類型，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與宮腔病變關(guān)系密切。宮腔因素在胚胎著床中起到重要作用，先天性畸形和獲得性疾病影響正常宮腔環(huán)境，干擾胚胎種植。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道在原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中發(fā)現(xiàn)宮腔異常的比率分別為77%、82%和89%，原發(fā)不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者以子宮畸形最多，繼發(fā)不孕患者以宮腔粘連最多[2]。如患有完全性子宮縱膈、宮腔粘連或黏膜下子宮肌瘤，經(jīng)宮腔鏡手術(shù)治療后有助于妊娠。

子宮縱膈是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)最常見的子宮畸形類型，15%～25%復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者存在子宮縱膈。子宮縱膈引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因可能是因?yàn)榭v膈由平滑肌纖維或結(jié)締組織構(gòu)成，血供相對(duì)不足，覆蓋其表面的子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素反應(yīng)差，內(nèi)膜發(fā)育不良，如果受精卵在縱膈區(qū)著床，不利于胚胎發(fā)育而流產(chǎn)[3-4]。宮腔粘連大多數(shù)是由于多次宮腔操作造成，當(dāng)刮宮或吸宮引起的創(chuàng)傷和繼發(fā)感染損傷子宮內(nèi)膜時(shí)，則可形成宮腔粘連。正常宮腔是胚胎正常發(fā)育的基礎(chǔ)，宮腔粘連會(huì)阻礙胚胎的發(fā)育而造成流產(chǎn)[5]。因此對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者，有必要常規(guī)進(jìn)行宮腔鏡檢查[5]。

3.2 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與宮腔粘連的關(guān)系在我們的回顧性分析中，宮腔粘連患者比例達(dá)到33%，明顯高于其他宮腔異常，與國外同類研究結(jié)果相似[1]。流產(chǎn)次數(shù)越多，宮腔粘連發(fā)生率亦較高。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者既往流產(chǎn)后可能經(jīng)歷清宮術(shù)，該術(shù)施行者用刮匙清出宮腔內(nèi)妊娠物同時(shí)會(huì)破壞蛻膜化的內(nèi)膜，術(shù)后局部的炎癥反應(yīng)以及機(jī)體的修復(fù)行為可能引起宮腔內(nèi)纖維條索狀粘連帶的形成，從而引起宮腔粘連[5]。如果纖維條索較多，或者形成片狀粘連，鏡下甚至可見宮腔形態(tài)失常、可疑的子宮縱膈等。即使是單純的完全流產(chǎn)，流產(chǎn)后機(jī)體修復(fù)仍然可能導(dǎo)致疤痕組織生成而引起宮腔粘連。纖維條索粘連帶、片狀粘連可能堵塞輸卵管開口，妨礙精子或受精卵通過，可能引起再次嘗試懷孕失敗，甚至導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生。粘連帶處主要組織成分為疤痕組織，血供不良，如果受精卵在此著床，也有可能妨礙胚胎發(fā)育。

3.3 宮腔鏡在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治中的價(jià)值對(duì)宮腔病變的診斷以往常根據(jù)臨床癥狀，借助B超、子宮輸卵管碘油造影等方法，檢出率較低。有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)陰道超聲與宮腔鏡比較，敏感性和特異性分別為84%和98%，對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱膈和黏膜下肌瘤的診斷有較高的準(zhǔn)確度[7]。經(jīng)陰道超聲可觀察子宮各斷層及宮腔內(nèi)異常的全貌和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的聲像，安全快速方便。陰道超聲的診斷可能受以下因素影響：(1)檢查時(shí)機(jī)的選擇：子宮內(nèi)膜受體內(nèi)雌孕激素周期性變化的影響，不同時(shí)期出現(xiàn)不同改變。卵泡早期內(nèi)膜呈三線征，中晚期內(nèi)膜功能層與基底層對(duì)比明顯。建議在卵泡期，尤其是在卵泡中晚期檢查。(2)宮腔病變的大小和類型：宮腔內(nèi)微小病變通過陰道超聲難以發(fā)現(xiàn)，如微小的子宮內(nèi)膜息肉等，陰道超聲對(duì)子宮粘連和內(nèi)膜損傷等病變?cè)\斷率低。(3)設(shè)備情況及超聲醫(yī)師的診斷水平：影響超聲檢查的準(zhǔn)確性，故文獻(xiàn)中報(bào)道的結(jié)果常不一致，也提示對(duì)某些疾病還需要宮腔鏡檢查以確診。

宮腔鏡能直觀了解宮腔內(nèi)情況，易于發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)病變，并能給予相應(yīng)治療。宮腔鏡能直視宮腔形態(tài)及宮腔內(nèi)病變，比傳統(tǒng)的子宮碘油造影和B超更直觀、準(zhǔn)確，能明顯降低漏診率和誤診率。因此，對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者，應(yīng)盡早行宮腔鏡檢查，以便及時(shí)明確病因并進(jìn)行相應(yīng)處理，避免治療的盲目性。在本次回顧性研究中針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者人群在我院宮腔鏡室開展宮腔鏡檢查，并發(fā)癥僅發(fā)生人流綜合征14例，患者均經(jīng)治療后完全康復(fù)，無一例水中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥須住院治療[7]。該檢查經(jīng)過陰道、宮頸管進(jìn)入宮腔均為人體天然管道，不造成體表創(chuàng)傷，屬于無創(chuàng)性檢查，安全性可靠。

因此，宮腔鏡是安全、有效、簡單易行的診斷宮腔病變的檢查方法，有助于明確復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因。對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行宮腔鏡檢查。

[1]Dendrinos S,Grigoriou O,Sakkas EG,et al.Hysteroscopy in the evaluation of habitual abortions[J].Eur J Contracept Reprod Health Care,2008,13(2)：198-200.

[2]張旭賓,杜彥,林秀峰,等.復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)患者宮腔鏡檢查結(jié)果164例分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2011,31(1)：75-76.

[3]雷貞武.各種先天性子宮異常與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床問題[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2009,6(1)：60-64.

[4]Saravelos SH,Cocksedge KA,Li TC.Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure：a critical appraisal[J].Hum Reprod Update,2008,14(5)：415-429.

[5]March CM.Intrauterine adhesions[J].Obstet Gynecol Clin North Am,1995,22(3)：491-505.

[6]Weiss A,Shalev E,Romano S.Hysteroscopy may be justified after two miscarriages[J].Hum Reprod,2005,20(9)：2628-2631.

[7]朱穎,曹云霞.經(jīng)陰道超聲與宮腔鏡檢查對(duì)不孕癥與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者宮腔病變的診斷價(jià)值[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,45(6)：819-821.

[8]楊艷,王萍玲,梁文通.宮腔鏡電切術(shù)并發(fā)嚴(yán)重水中毒一例[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(8)：140-141.

Analysis of the hysteroscopic investigation for recurrent spontaneous abortion.

WENG Mei-ying,LI Lin,HONG Shun-jia,FENG Shu-ying.Department of Obstetrics and Gynaecology,Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510120,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the application of hysteroscopy in the diagnosis of recurrent spontaneous abortion.MethodsA retrospective study was performed to analyze the findings of 1 594 cases of recurrent spontaneous abortion,which underwent hysteroscopic investigation after consent from June 2008 to June 2010.ResultsThe occurrence of intrauterine adhesion was 33%,which was significantly higher in the patients suffering 3 or more times of spontaneous abortion than those suffering two times of spontaneous abortion(38.7%v.s.26.27%,P＜0.001).Other intrauterine abnormalities were found,including 19 cases(1.2%)of cervical incompetence,61 cases(3.83%)of endometrial polyps,3 cases(0.2%)of single horn uterus.14 cases(0.88%)of abortion syndrome was found.ConclusionHysteroscopy is a non-invasive,safe inspection for the patients with recurrent spontaneous abortion,which can reveal the unfavorable factors for following pregnancy and is worthy of extension in clinical application.

Recurrent spontaneous abortion;Hysteroscopy;Intrauterine adhesion

R714.21

A

1003—6350（2012）18—009—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.004

2012-05-31)

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2010B031600201)

翁梅英(1962—)，廣東省廣州市人，主治醫(yī)師，碩士。

*通訊作者：馮淑英，副教授，研究方向：婦科內(nèi)分泌，宮腔鏡。E-mail:shuyingfeng@126.com