腦出血微創(chuàng)穿刺治療術(shù)后抑郁狀況的研究

盧少泉，黃良珍

（海南省人民醫(yī)院保健中心一區(qū)1、神經(jīng)外科2，海南?？?70311）

·論著·

腦出血微創(chuàng)穿刺治療術(shù)后抑郁狀況的研究

盧少泉1，黃良珍2

（海南省人民醫(yī)院保健中心一區(qū)1、神經(jīng)外科2，海南?？?70311）

目的探討微創(chuàng)穿刺治療術(shù)對(duì)腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)和卒中后抑郁（PSD）發(fā)生率的影響。方法以107例分別接受微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)治療(n=65)和傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療(n=42)的腦出血患者為研究對(duì)象。在入院、病程30 d和90 d時(shí)應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)定患者神經(jīng)功能缺損情況，在病程30 d和90 d時(shí)應(yīng)用Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)定抑郁狀態(tài)，比較兩種治療方法術(shù)后對(duì)PSD發(fā)生率的影響，并分析PSD與患者神經(jīng)功能缺損程度的關(guān)系。結(jié)果在病程30 d和90 d，微創(chuàng)治療組NIHSS評(píng)分、PSD發(fā)生率均低于開(kāi)顱治療組(P＜0.05)。SDS評(píng)分與NIHSS評(píng)分之間均存在正相關(guān)關(guān)系。結(jié)論微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術(shù)是治療腦出血的一種有效方法，不僅患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，而且術(shù)后PSD發(fā)生率較傳統(tǒng)開(kāi)顱組低。腦出血術(shù)后SDS評(píng)分與術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)。

腦出血；抑郁；微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)；開(kāi)顱血腫清除術(shù)

微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)和傳統(tǒng)的開(kāi)顱血腫清除術(shù)是臨床上兩種常用的高血壓腦出血手術(shù)治療方法。卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)為卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，患者主要表現(xiàn)為情緒低落、食欲減退、思維緩慢、睡眠紊亂、焦慮和絕望、缺乏信心等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1-2]。本研究對(duì)兩種手術(shù)方法治療腦出血后患者神經(jīng)功能缺損恢復(fù)情況及PSD發(fā)生率進(jìn)行了前瞻性研究，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象以2010年1月至2011年10月在我院神經(jīng)外科住院行微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)和開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療腦出血的107例患者(部分患者術(shù)后轉(zhuǎn)保健中心繼續(xù)治療)為研究對(duì)象。其中微創(chuàng)治療組65例均行微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)治療，開(kāi)顱治療組42例均采用傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)CT證實(shí)為腦出血，均符合全國(guó)第四次腦血管會(huì)議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者均為首次腦出血；③術(shù)后30 d后意識(shí)清楚，能獨(dú)立清晰地回答問(wèn)題。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙患者；②有精神疾病患者；③無(wú)法完成隨訪或不愿隨訪者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)血腫穿刺置管引流術(shù)局麻后，按CT定位在血腫最大層面中點(diǎn)為鉆孔點(diǎn)，顳部避開(kāi)側(cè)裂血管區(qū)，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾，做一長(zhǎng)約3 cm的頭皮直切口，顱骨鉆孔一個(gè)，直視下切開(kāi)硬腦膜，腦室穿刺針探查穿刺成功后將內(nèi)徑3.5 mm的硅膠引流管置人血腫腔，抽吸血腫約5～10 ml后縫合頭皮固定引流管，尾部接閉式外引流裝置，持續(xù)引流，引流不暢者注入尿激酶劑3～5 ml(10 000～20 000 U/次)，夾閉引流管2～3 h后開(kāi)放引流。引流管一般放置3～5 d，根據(jù)臨床和復(fù)查CT結(jié)果，血腫引流干凈后拔管。

1.2.2 傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)在全麻插管下進(jìn)行，按CT定位血腫位置。從相對(duì)非功能區(qū)入路，行馬蹄形切口，常規(guī)骨瓣開(kāi)顱，盡可能從腦溝分開(kāi)腦回到達(dá)血腫腔，直視下吸出血腫80%以上，保留血腫壁周圍薄層血腫，對(duì)活動(dòng)性出血用雙極電凝止血后，觀察確診無(wú)新出血點(diǎn)后，血腫腔內(nèi)放置引流管外接閉式外引流裝置，視術(shù)中具體情況決定是否去除骨瓣，常規(guī)關(guān)顱。

1.3 調(diào)查工具與方法

1.3.1 調(diào)查工具①自制調(diào)查表，內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的年齡、性別、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分GCS、出血部位、血腫量；②美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)定患者神經(jīng)功能缺損情況；③Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估患者的抑郁狀況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：SDS由20個(gè)與抑郁癥狀有關(guān)的條目組成。有正向問(wèn)題10個(gè)，每項(xiàng)問(wèn)題后有1～10級(jí)評(píng)分選擇；反向問(wèn)題l0個(gè)，按10～1計(jì)分；總分≥41分為陽(yáng)性[3]。

1.3.2 調(diào)查方法于術(shù)前自制調(diào)查表和NIHSS記錄患者的基本情況，分別于病程后30 d、90 d用NIHSS和SDS對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前統(tǒng)一條目?jī)?nèi)容、解說(shuō)詞以及調(diào)查方法。由調(diào)查者向患者講解，然后發(fā)給患者，患者填寫后回收。對(duì)無(wú)法自填的調(diào)查對(duì)象，由調(diào)查員進(jìn)行提問(wèn)，患者本人做答，調(diào)查員填寫，注意避免任何導(dǎo)向性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。SDS評(píng)分與NIHSS評(píng)分的相關(guān)性采用直線相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本資料兩組患者均給予防治腦水腫、穩(wěn)定血壓、調(diào)整水電解質(zhì)及酸堿平衡、防治并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、針灸和康復(fù)理療。微創(chuàng)治療組和開(kāi)顱治療組的年齡、性別、出血量、出血部位、入院時(shí)GCS和NIHSS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 入院時(shí)兩組腦出血患者的基本資料比較

表1 入院時(shí)兩組腦出血患者的基本資料比較

2.2 病程30 d和90 d時(shí)神經(jīng)功能缺損情況(NIHSS)的比較入院時(shí)微創(chuàng)治療組與傳統(tǒng)開(kāi)顱治療組的NIHSS評(píng)分值分別(18.5±3.2)分和(18.9±2.4)分，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。在病程30 d和90 d，微創(chuàng)治療組NIHSS評(píng)分均低于開(kāi)顱治療組(P＜0.05)，表明其神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于開(kāi)顱治療組，見(jiàn)表2。

表2 病程30 d、90 d時(shí)NIHSS評(píng)分比較

表2 病程30 d、90 d時(shí)NIHSS評(píng)分比較

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2.3 病程30 d和90 d時(shí)PSD發(fā)生率的比較病程30 d時(shí)，微創(chuàng)治療組和開(kāi)顱治療組分別有9例和13例患者發(fā)生PSD。在病程90 d，微創(chuàng)治療組10例發(fā)生PSD；開(kāi)顱治療組14例發(fā)生PSD，兩組間PSD發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，微創(chuàng)治療組發(fā)生率低于開(kāi)顱治療組，見(jiàn)表3。

表3 病程30 d、90 d時(shí)PSD發(fā)生率的比較[例(%)]

2.4 PSD與神經(jīng)功能缺損程度之間的關(guān)系在病程30 d時(shí)，22例PSD患者NIHSS評(píng)分均值為(18.5± 2.1)分，85例非PSD患者為(15.3±3.0)分，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。在病程90 d時(shí)，24例PSD患者的NIHSS評(píng)分均值為(17.0±1.8)分，余83例患者未發(fā)生PSD，其NINSS評(píng)分均值為(13.1±3.2)分，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見(jiàn)表4。由此可見(jiàn)，發(fā)生PSD的患者神經(jīng)功能缺損程度較重。對(duì)病程30 d時(shí)SDS評(píng)分與NIHSS評(píng)分(r=0.884，P＜0.001)(圖1)、病程90 d時(shí)SDS評(píng)分與NIHSS評(píng)分(r=0.872，P＜0.001)進(jìn)行直線相關(guān)分析(圖2)，結(jié)果表明，SDS評(píng)分與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，說(shuō)明PSD與神經(jīng)功能缺損程度密切相關(guān)。

圖1 病程30 d時(shí)SDS評(píng)分與NIHSS評(píng)分的關(guān)系

表4 病程30 d、90 d時(shí)PSD組與非PSD組NIHSS評(píng)分的比較

表4 病程30 d、90 d時(shí)PSD組與非PSD組NIHSS評(píng)分的比較

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圖2 病程90d時(shí)SDS評(píng)分與NIHSS評(píng)分的關(guān)系

3 討論

腦出血術(shù)后引發(fā)的抑郁癥是一種器質(zhì)性情感障礙，通常緩慢起病，病程遷延，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和康復(fù)。目前對(duì)于腦出血卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為受多種危險(xiǎn)因素的影響?？赡芘c神經(jīng)功能損傷、機(jī)體康復(fù)情況、心理承受能力以及社會(huì)參與度等因素有關(guān)。其中“原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說(shuō)”認(rèn)為PSD的發(fā)生是由于卒中病灶破壞了與情緒有關(guān)的去甲腎上腺素和5-羥色胺能神經(jīng)元及其通路所致。血腫導(dǎo)致腦組織結(jié)構(gòu)破壞，腦水腫的發(fā)生加重了神經(jīng)功能損傷，這種鏈級(jí)式損傷效應(yīng)可引起腎上腺素能和5-羥色胺能神經(jīng)元損傷及通路破壞，導(dǎo)致去甲腎上腺素和5-羥色胺兩種神經(jīng)遞質(zhì)減少，從而產(chǎn)生抑郁或抑郁狀態(tài)。“應(yīng)激學(xué)說(shuō)”認(rèn)為，PSD是患者對(duì)軀體殘疾的反應(yīng)[4]。本研究結(jié)果顯示病程30 d、90 d時(shí)，微創(chuàng)治療組PSD發(fā)生率均低于傳統(tǒng)開(kāi)顱治療組，與顏文軒[5]報(bào)道一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，SDS與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)，說(shuō)明患者的抑郁程度與神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度密切相關(guān)，這與鄭偉和阿榮高娃等[4，6]報(bào)道的結(jié)果一致。因此我們認(rèn)為微創(chuàng)治療組術(shù)后PSD發(fā)生率低于開(kāi)顱治療組可能與其神經(jīng)功能恢復(fù)良好有關(guān)。

微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)具有在局麻下手術(shù)，操作簡(jiǎn)單、手術(shù)副損傷小、患者耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床治療高血壓腦出血[7]。它能較快清除血腫，去除血腫的占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，改善血腫周圍組織灌注，并可清除血腫本身釋放的各種毒性物質(zhì)，進(jìn)一步減輕血腫周圍腦組織的損害。傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)有能徹底清除血腫，充分降低顱內(nèi)壓的優(yōu)點(diǎn)，但也有手術(shù)需在全麻下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)微創(chuàng)治療組與開(kāi)顱治療組的NIHSS評(píng)分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后無(wú)論是在病程30 d還是90 d，微創(chuàng)治療組NIHSS評(píng)分均低于開(kāi)顱治療組，說(shuō)明在上述兩個(gè)階段微創(chuàng)治療組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)要優(yōu)于開(kāi)顱治療組。但在重度病例組中，多數(shù)作者報(bào)道開(kāi)顱組的病死率明顯低于微創(chuàng)治療組，認(rèn)為開(kāi)顱徹底清除血腫加去骨瓣減壓對(duì)于搶救重型腦出血患者的生存率優(yōu)于微創(chuàng)手術(shù)[8-9]。本研究病例中可能因危重病例術(shù)后認(rèn)知能力預(yù)后差，死亡率高，入選病例數(shù)少，所以結(jié)果有誤差。因此我們認(rèn)為微創(chuàng)穿刺術(shù)和開(kāi)顱血腫清除術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，在輕中度患者中微創(chuàng)治療神經(jīng)功能恢復(fù)要優(yōu)于開(kāi)顱治療，但開(kāi)顱治療對(duì)搶救重型患者的生存率優(yōu)于微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)根據(jù)不同病情，采取最合適的手術(shù)方式。

綜上所述，微創(chuàng)血腫穿刺置管引流術(shù)是治療腦出血的一種有效方法，在輕、中度患者中不僅可有效促進(jìn)腦出血患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，而且較傳統(tǒng)開(kāi)顱治療組術(shù)后PSD發(fā)生率低。術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度與PSD的發(fā)生率密切相關(guān)。

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Treatment of depression in patients with cerebral hemorrhage by minimally invasive puncture.

LU Shao-quan1, HUANG Liang-zhen2.The First Health Care Center1,Department of Neurosurgery2,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo discuss the effect of minimally invasive puncture on cerebral hemorrhage neurological recovery and the incidence of post-stroke depression(PSD).MethodsOne hundred and seven patients with cerebral hemorrhage were treated by minimally invasive puncture(the study group,n=65)and traditional hematoma craniotomy remove(the control group,n=42).The patients’neural function defects were assessed by the National Institutes of Health Stroke scale(NIHSS)at admission,30 d and 90 d after treatment.Patients’depression was assessed by the Zung self-rating depression scale(SDS)30 d and 90 d after treatment.The incidence of PSD were compared between the two groups,and the relationship between PSD and patients neural function defect degree were analyzed.Results30 d and 90 d after treatment,NIHSS scores and the incidence of PSD in the study group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).NIHSS scores were positively correlated to SDS score.ConclusionMinimally invasive puncture removal of intracranial hematomas is a kind of effective method for treating cerebral hemorrhage,with good recovery of neurological function and low incidence of PSD.There is a positive correlation between SDS score and disorders of nervous functions degree.

Cerebral hemorrhage;Depression;Minimally invasive puncture hematoma;Hematoma craniotomy remove

R743.34

A

1003—6350（2012）18—004—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.002

2012-04-05)

盧少泉（1973—），男，海南省瓊海市人，主治醫(yī)師，碩士。