護理干預(yù)對提高血液透析患者雙腔深靜脈置管質(zhì)量的探討

楊晉

[摘要] 目的 探討提高對維持性血液透析患者留置雙腔導(dǎo)管的護理質(zhì)量的方法。 方法 對本科2004年8月～2007年12月共34例維持規(guī)律血液透析患者進行帶滌綸套雙腔右頸靜脈置管術(shù)38例次，實施以下護理措施：置管前了解患者血管狀況。置管時實行心電監(jiān)護、嚴格執(zhí)行無菌操作；導(dǎo)管固定前用0.9%氯化鈉溶液清洗穿刺口，采用高舉平臺法固定導(dǎo)管和無張力法黏貼敷料。嚴密觀察局部是否出血。導(dǎo)管使用時密切觀察血流情況，嚴防導(dǎo)管開口的直接污染。透析結(jié)束，先予0.9%氯化鈉溶液沖管后再用肝素鹽水封管。采用脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管和持續(xù)正壓封管。實施全程心理指導(dǎo)和健康宣教等。 結(jié)果 38例次中36例次置管過程順利。2例次置管不順利，改變置管靜脈后成功置入。1例男性患者在置管過程中出現(xiàn)了煩躁、大汗、呼吸困難、心動過速，對癥處理后癥狀消失。本組總留置時間為228個月，平均留置時間6.5（2～22）個月，最長12個月。 結(jié)論 規(guī)范的護理干預(yù)對提高雙腔深靜脈置管的成功率，減少感染和堵管，預(yù)防并發(fā)癥，延長置管壽命有積極的意義。

[關(guān)鍵詞] 深靜脈置管；護理；血液透析；護理質(zhì)量

[中圖分類號] R473[文獻標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2012）07（c）-0167-02

Study the nursing care for hemodialysis patients with deep double-lumen venous catheter

YＡＮＧ Jin

Department of Internal Medicine, Guangzhou First People's Hospital in Guangdong Province, Guangzhou 510180, China

[Abstract] Objective To study how to improve the nursing quility in hemodialysis patients with deep double-lumen venous catheter. Methods During August 2004 to December 2007 total of 34 patients (38 cases) with deep venous double-lumen catheter were undergoing the following nursing: understanding vascular conditions before the patient to implement deep double-lumen venous catheter, implement ECG monitoring, strict aseptic technique dursing implement catheter.Cleaning catheters with normal saline before puncture, catheter was fixed by holding platform and non-adhesive dressings. Observed the local if bleeding, pollution. In the end of dialysis, be washed with normal saline and then sealed tube with heparin saline. Psychological guidance and health education for the patients. Results Thirty six casese were successed implement catheter and 2 cases were not. After change venous they got successed. One male case occurred irritability, sweating, difficulty breathing, tachycardia during implement catheter and after treatment the symptoms disappeared. The total retention time for this group were 228 months and an average were 6.5 (2-22) months, maximum was 12 months. ConclusionStandardized nursing interventions can improve hemodialysis patients with deep double-lumen venous catheter.

[Key words] Deep double-lumen venous catheter; Care; Hemodialysis; Nursing quility

維持性血液透析患者需要穩(wěn)定可靠的血管通路。自體動-靜脈內(nèi)瘺是目前最為理想的血管通路[1]。但對于不能建立自體動-靜脈內(nèi)瘺的患者或有心血管疾病、做過多次內(nèi)瘺術(shù)、不能行腹膜透析的、甚至還包括畏懼反復(fù)血管穿刺的患者，應(yīng)用帶滌淪套長期留置雙腔導(dǎo)管，可以作為一種較理想的血管通路，是一種安全、有效的方法。如何盡量提高長期雙腔深靜脈置管的成功率、延長置管時間，一直是臨床醫(yī)護人員值得探討的問題。本科對此進行了探討，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科在2004年8月～2007年12月共有34例行永久性雙腔導(dǎo)管留置術(shù)38例次，其中，男17例，女17例，年齡16～82歲，平均（56±30）歲；34例患者中31例患者術(shù)前已經(jīng)帶有臨時雙腔靜脈導(dǎo)管，除2例患者從未做過內(nèi)瘺手術(shù)外，其余均至少做過1次內(nèi)瘺手術(shù)。

1.2 材料

美國Quinton公司生產(chǎn)的Permcath帶滌淪雙腔導(dǎo)管及附件，型號：13.5 Fr×36 cm/40 cm。置管操作在治療室局麻下由2名醫(yī)生和1名護士配合進行，使用Seldinger技術(shù)加撕脫型擴張導(dǎo)管置管法。

1.3 方法

對上述34例維持血透患者行帶滌綸套雙腔深靜脈留置導(dǎo)管置管術(shù)，實施以下護理措施：

1.3.1 置管前，充分評估患者情況，包括患者的全身情況、心理狀態(tài)等。長期留置導(dǎo)管是目前替代因各種原因不能使用自體動靜脈內(nèi)瘺的較佳方法，但由于患者都是不能建立內(nèi)瘺而選擇置管，置管是否順利對于患者以后的透析具有重大的意義，所以患者對置管懷有期待，同時也有無助與擔(dān)心，心態(tài)復(fù)雜。對此，本科要求置管前必須由經(jīng)驗豐富的責(zé)任護士與患者進行細致的溝通，了解患者的心態(tài)與顧慮，患者對置管的認識和心理準備，有針對性地進行心理疏導(dǎo)和解釋。說明操作的全過程和配合方法、置管時和置管前后可能出現(xiàn)的狀況及應(yīng)對方法。協(xié)助患者做好血管彩超檢查，明確血管是否有血栓、狹窄、畸形，了解血管行程。

1.3.2 置管過程中設(shè)專門護士陪同，給予及時的指導(dǎo)，在疼痛發(fā)生前對患者提早預(yù)警。長期置管多選用頸內(nèi)靜脈，其次是頸外靜脈或鎖骨下靜脈。對于采用鎖骨下路、頸內(nèi)中路穿刺，以及反復(fù)穿刺、穿刺針進入過深、導(dǎo)管過長者容易置入右心房，誘發(fā)心律失常、心肌損傷、血管撕裂出血，雖然比較罕見，但后果嚴重，對此，我科要求置管時常規(guī)進行嚴密心電監(jiān)護。已有研究發(fā)現(xiàn)，中長期靜脈置管者，感染為最常見的并發(fā)癥[2]，為減少感染的發(fā)生，置管時擴大操作無菌區(qū)域，為操作人員建立一個盡可能大的無菌范圍，去除不必要物品，規(guī)范放置物品，盡量暴露穿刺部位，嚴防導(dǎo)絲反彈碰觸污染。監(jiān)督操作過程，嚴格實施無菌操作，嚴防醫(yī)源性感染。導(dǎo)管固定前反復(fù)用0.9%氯化鈉溶液清洗干凈穿刺口的血跡，采用高舉平臺法進行導(dǎo)管固定，敷料黏貼時順著導(dǎo)管走勢，采用無張力黏貼方法進行黏貼，以減少脫管。術(shù)后給予局部間歇冰敷6 h，嚴密觀察穿刺口是否滲血，有無皮下血腫出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生予處理。

1.3.3 置管后，每次使用導(dǎo)管都用無菌包，戴無菌手套，嚴格執(zhí)行無菌操作。國外有直接用濃肝素封管的報道[3]，高濃度肝素液封管，是防止血栓形成的重要步驟之一。在導(dǎo)管使用結(jié)束時先各用0.9%氯化鈉溶液10 mL用脈沖式的方法沖洗導(dǎo)管的動靜脈兩端管腔，然后按管腔容量（一般標(biāo)注在靜脈端導(dǎo)管上）分別用持續(xù)正壓的方式注入濃度為2 500 U/mL的肝素鹽水直至管腔注滿封管液。將肝素帽也同時注滿封管液。肝素帽一次性使用。使用時密切觀察血流情況，注意血流量是否滿足血透需要，嚴防導(dǎo)管開口的直接污染，避免導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。使用中一旦出現(xiàn)患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)及隧道口皮膚發(fā)紅、腫痛、有分泌物等現(xiàn)象馬上通知醫(yī)生進行處理。

加強患者健康教育，告知患者置管后日常相關(guān)的注意事項以及發(fā)生意外的應(yīng)急方法，提高患者自我維護的能力；教育患者注意個人衛(wèi)生，保持局部皮膚清潔，防治呼吸道感染。

2 結(jié)果

36例次留置在頸內(nèi)靜脈，2例留置在右鎖骨下靜脈。38例次中36例次置管過程順利。透析時血液流量200～250 mL/min，流速穩(wěn)定，無導(dǎo)管吸壁現(xiàn)象發(fā)生，完全可滿足血液透析需要，透析后尿素下降率平均為60%，KT/V平均達到1.34，達到充分透析的標(biāo)準，導(dǎo)管留置時間2～18個月，其中6 例急性腎衰竭痊愈拔管，5 例患者因病情危重合并其他臟器衰竭死亡，其余25 例均在2～3個月內(nèi)做靜脈動脈內(nèi)瘺成功拔管。2例次置管不順利，經(jīng)彩色多普勒證實該深靜脈有血栓存在，選擇了其他的靜脈后成功置入。1例男性患者在置管過程中出現(xiàn)了煩躁、大汗、呼吸困難、胸部疼痛、心動過速，當(dāng)時立即停止操作，拔出導(dǎo)管，吸氧，建立靜脈通道，監(jiān)測血壓變化、對癥處理后癥狀消失。本組總留置時間為228個月，平均留置時間為6.5個月，最長1例為12個月；比之前平均留置時間6個月、最長留置時間8個月均有延長。

3 討論

雙腔深靜脈留置管作為血液透析的臨時或長期血管通路，發(fā)生感染的主要來源有置管手術(shù)、連接口和局部傷口的感染。連接口導(dǎo)致的感染與血液透析治療護理操作方法有非常密切的關(guān)系，而出口處的感染不僅與傷口護理方法及所使用的消毒劑有關(guān)，同時也與患者的皮膚條件和個人衛(wèi)生有關(guān)。根據(jù)導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因分析，筆者利用在瑪麗醫(yī)院血透中心所學(xué)到的護理技術(shù)，改進本中心的護理流程，其中規(guī)范的護理操作是預(yù)防感染的最基本也是最重要的措施。有了規(guī)范的護理流程，同時還要培養(yǎng)護士的感控意識和理念，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，并且需要加強對患者的教育，培養(yǎng)他們的良好個人衛(wèi)生，這也是減少感染的另一個重要的因素[4-5]。

國內(nèi)外不少文獻報道改用洗必泰消毒液進行護理也可減少血透導(dǎo)管相關(guān)性感染，美國一個血透中心研究發(fā)現(xiàn)，用葡萄糖洗必泰代替復(fù)合碘護理血透雙腔導(dǎo)管，同時采用規(guī)范護理流程，感染率大幅度降低，表明洗必泰比復(fù)合碘伏能更有效的防止導(dǎo)管相關(guān)性感染。本中心采用洗必泰進行血透雙腔留置管的護理后，通過前后兩組對比，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染率顯著下降，也證實改用洗必泰消毒液后確能降低血透導(dǎo)管相關(guān)感染。與安爾碘相比，葡萄糖洗必泰溶液為雙胍類化合物水溶性消毒液，穩(wěn)定性好，具有溶解有機物[6]，消毒效果不受有機物的影響，能有效清除導(dǎo)管及傷口周圍的細菌及血跡，同時消毒液為水溶性，對皮膚無刺激，無殘留，能保持導(dǎo)管及皮膚的潔凈度。

采用有效的護理方法，規(guī)范的護理操作流程，使用有效、安全、簡單、易操作的消毒劑，提高護士執(zhí)行的依從性，同時加強患者的健康教育，可以有效地減少雙腔留置管血透患者發(fā)生導(dǎo)管性相關(guān)性感染，減少致命性并發(fā)癥，為透析充分性提供了可靠的血透通路，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

深靜脈雙腔留置導(dǎo)管的應(yīng)用，有效避免了反復(fù)動靜脈穿刺給患者帶來的恐懼和痛苦，又能保證透析的有效血容量，患者易于接受。深靜脈穿刺置管方便、安全、成功率高、并發(fā)癥少、保留時間長。對血管刺激少，避免或減少了靜脈炎及滲漏的發(fā)生。深靜脈置管留置時間的長短，能否滿足臨床需要，關(guān)鍵是術(shù)后的護理。同時加強對患者及家屬的衛(wèi)生宣教，讓他們了解這方面的知識，引導(dǎo)患者主動配合，對導(dǎo)管長期安全的使用起著非常重要的作用。加強護理、堅持無菌操作、每日換藥、嚴格交班、嚴密觀察是減少并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)防感染，延長導(dǎo)管使用壽命的有效措施。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，血透患者壽命將進一步延長，術(shù)前由有留置中心靜脈導(dǎo)管的專業(yè)知識人員用規(guī)范的言語與患者進行溝通、嚴格執(zhí)行無菌操作、使用標(biāo)準的導(dǎo)管維護方式、正確的封管與沖管、及時有效的健康教育等，對提高維持性血液透析患者留置雙腔導(dǎo)管的成功率、延長置管壽命、減少并發(fā)癥、防止置管意外有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2012-06-08本文編輯：馬 雙）