無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的護(hù)理體會(huì)

譚德容

無(wú)創(chuàng)通氣是指在患者和呼吸機(jī)之間通過(guò)無(wú)創(chuàng)接觸面(面罩或鼻罩)來(lái)傳遞對(duì)肺的機(jī)械通氣支持，可減少機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生率及改善預(yù)后。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣采用經(jīng)(鼻)面罩加壓給氧，較氣管插管和氣管切開(kāi)并發(fā)癥少，取得了較好的臨床效果，有效縮短了平均住院天數(shù)，提高了患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)將我科2008年1月至2010年12月收治的40例慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者使用無(wú)創(chuàng)通氣治療的臨床觀察及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 40例患者均符合COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男22例，女18例，平均年齡66.5±7.35歲。治療前 PaCO2為68.4～86.3 mm Hg，平均77.005±9.905 mm Hg;PaO2為39.5～56.6 mm Hg，平均47.03±4.15 mm Hg;有22例是通過(guò)藥物綜合治療效果差，出現(xiàn)意識(shí)障礙或多器官損害，但患者均無(wú)氣胸、休克或消化道出血等情況。COPD病史10～42年。

1.2 治療方法 40例患者均給予抗感染、解痙、平喘、化痰、維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)液等常規(guī)治療，同時(shí)給予鼻面罩接美國(guó)偉康公司BiPAP Vision呼吸機(jī)?；颊呷“肱P舒適體位，按次序連接好呼吸機(jī)、管道和患者。采用S/T模式，吸氣正壓(IPAP)設(shè)置開(kāi)始不宜過(guò)大，以免引起患者不適，一般從8～10 cmH2O開(kāi)始，呼氣正壓(EPAP)從4～5 cmH2O開(kāi)始，根據(jù)患者可耐受程度及血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果，逐步上調(diào)，一般IPAP12～16 cmH2O，不超過(guò)20 cmH2O，EPAP4～7 cmH2O;氧濃度30% ～45%，一般不超過(guò)50%;設(shè)置呼吸頻率即通氣頻率一般13～17次/min，有報(bào)道通氣頻率設(shè)置以低于患者靜息狀態(tài)下自主呼吸頻率3～6次/min為宜[2]。每日持續(xù)使用4 ～24 h，平均14 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析，組間行t檢驗(yàn)，見(jiàn)表1。

表1 BiPAP通氣前后血?dú)庾兓容^(±s)

表1 BiPAP通氣前后血?dú)庾兓容^(±s)

注:P＜0.05

時(shí)間 PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) SaO2(%)通氣前73.35±3.16 43.215±7.015 93.2±4.8 47.03±4.15 77.005±9.905 76.2±5.2通氣后

2 結(jié)果

BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣治療后，呼吸困難、胸悶明顯改善，SPO2變化及動(dòng)脈血?dú)夥治鼍^前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 護(hù)理措施

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 ①協(xié)助患者取舒適的體位，保持呼吸道通暢，可采用半臥位或坐位、平臥，頭稍后傾，使頭、頸、肩在同一水平面上，以打開(kāi)氣道，保持氣道通暢。②治療前先用手提鼻(面)罩對(duì)患者面部吹氣，并逐漸減少鼻(面)罩與面部的距離，讓患者有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程。待患者接受并同意后，才將三頭帶和四頭帶固定鼻(面)罩，固定時(shí)應(yīng)避免壓住眼睛和耳廓，調(diào)整固定帶松緊度，以容1指、不漏氣為宜。過(guò)松易造成漏氣，過(guò)緊影響面部血液循環(huán)，尤其上鼻梁處易被壓致皮膚缺血壞死，因此，受壓部位應(yīng)用棉墊或紗布?jí)|起，預(yù)防皮膚受損。③定時(shí)翻身、拍背，指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，使痰液排出。每2小時(shí)翻身、拍背以助排痰，咳痰時(shí)將面罩取下，咳痰后及時(shí)罩回。根據(jù)醫(yī)囑使用化痰藥物或超聲霧化吸入，也可以利用呼吸機(jī)上的霧化裝置給予氧氣霧化吸入，必要時(shí)去除面罩吸痰。吸痰時(shí)選擇合適的吸痰管，盡量從口腔抽吸。吸痰前先拍背，使痰液從肺臟周邊向中心集中，便于抽吸。④觀察痰液:觀察痰液的量及性狀，了解有無(wú)肺部感染，每日清晨留取痰液做痰培養(yǎng)加細(xì)菌敏感試驗(yàn)。

3.2 臨床護(hù)理與監(jiān)測(cè) (1)呼吸機(jī)的準(zhǔn)備及面罩的選擇，并正確的連接，能保證治療效果。首先試機(jī)并檢查電源，濕化液要用無(wú)菌蒸餾水，以防呼吸道干燥致痰液粘稠，根據(jù)患者的臉形選擇大小合適的鼻、面罩。連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受影響很大。(2)掌握上機(jī)指征:①Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2＜60 mm Hg，PaCO2＞60 mm Hg，或 pH值＜7.25;②神志清，能配合和耐受機(jī)械通氣治療;③痰量少，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)面部外傷;④患者及家屬同意使用;⑤血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。禁忌證為經(jīng)過(guò)胸部X線平掃有肺大泡、嚴(yán)重心肺功能衰竭、頻繁咳嗽咳痰，鼻衄、高血壓的患者。(3)呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)，開(kāi)始上機(jī)時(shí)壓力應(yīng)低，然后依據(jù)患者的耐受性，逐漸適應(yīng)，緩慢增加壓力，再根據(jù)病情和外周血氧飽和度、血?dú)夥治鲋笜?biāo)，選擇合適的壓力和通氣模式，并隨時(shí)調(diào)整壓力參數(shù)，達(dá)到最佳的治療模式。如果一開(kāi)始就使用比較高的壓力，患者會(huì)有一種呼吸困難加重而出現(xiàn)頻死感，會(huì)拒絕使用。如果持續(xù)使用比較低的壓力，則達(dá)不到理想輔助通氣的效果，影響療效。(4)體溫、心率、血壓的監(jiān)測(cè):體溫升高可能為有感染發(fā)生或濕化瓶溫度過(guò)高，體溫下降可使皮膚蒼白濕冷或休克;機(jī)械通氣時(shí)氣道內(nèi)壓增高，回心血量減少，可引起血壓下降，心率反射性增快。(5)呼吸監(jiān)測(cè):監(jiān)測(cè)呼吸頻率，胸廓的起伏幅度，呼吸機(jī)的運(yùn)動(dòng)，有無(wú)呼吸困難表現(xiàn)，自主呼吸與機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)。(6)潮氣量、每分通氣量的監(jiān)測(cè):機(jī)械通氣過(guò)程中要注意患者自主呼吸頻率、節(jié)律是否與呼吸機(jī)同步。自主呼吸與機(jī)器不同步，多與通氣不足或痰堵有關(guān)，應(yīng)及時(shí)清除痰液，增加通氣量。(7)呼吸機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo):注意觀察使用呼吸機(jī)的耐受情況，監(jiān)測(cè)呼吸模式、人機(jī)配合是否同步、漏氣量、指末血氧飽和度及心率，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，注意呼吸機(jī)的報(bào)警，如有報(bào)警應(yīng)迅速查明原因，并及時(shí)處理。

3.3 心理護(hù)理 COPD患者病史較長(zhǎng)，體質(zhì)弱，疾病反復(fù)發(fā)作，加上對(duì)BiPAP呼吸機(jī)缺乏認(rèn)識(shí)，容易產(chǎn)生焦慮、煩躁、恐懼等心理而拒絕治療。有效的心理護(hù)理和健康教育，可提高患者的治療依從性，保證治療效果。無(wú)創(chuàng)通氣的治療效果與患者的配合密切相關(guān)。因此，應(yīng)耐心而詳細(xì)的介紹呼吸機(jī)的作用、配合的方法、使用的目的和好處、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和有效的應(yīng)對(duì)措施。并使其了解自身病情，認(rèn)識(shí)使用該治療的最佳時(shí)機(jī)，積極配合治療，縮短療程，減少醫(yī)療開(kāi)支，以消除患者的恐懼感，取得合作。醫(yī)護(hù)人員在上機(jī)后應(yīng)守護(hù)在病床旁，因剛上機(jī)會(huì)有呼吸困難及瀕死感，觀察有無(wú)不良反應(yīng)，詢問(wèn)患者有何不適，指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，慢慢的適應(yīng)呼吸機(jī)的頻率，使患者的呼吸與呼吸機(jī)同步，消除患者的緊張、恐懼心理，增強(qiáng)安全感，很好地配合治療。在患者通氣過(guò)程中，非語(yǔ)言的溝通如:手勢(shì)語(yǔ)言、文字溝通，對(duì)消除患者恐懼心理及預(yù)防人機(jī)對(duì)抗起到重要作用。我科采用簡(jiǎn)單的圖片與患者溝通，了解其生活所需，幫助其解決生活問(wèn)題，取得了很好的效果。對(duì)于配合較好者，適時(shí)給予表?yè)P(yáng)及鼓勵(lì).定時(shí)安排家人、朋友的探訪，緩解其心理壓力，促進(jìn)康復(fù)。

3.4 預(yù)防并發(fā)癥 ①指導(dǎo)患者取適當(dāng)?shù)念^高位或半坐臥位，用鼻呼吸，不要張口呼吸，減少吞咽動(dòng)作，避免把氣吸進(jìn)胃內(nèi)，造成胃腸脹氣。盡量做到人機(jī)同步，必要時(shí)行胃腸減壓。②面部皮膚損傷是鼻(面)罩使用過(guò)程中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。由于鼻(面)罩固定帶過(guò)緊，壓迫面部皮膚時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起水泡及局部破損。因此，應(yīng)根據(jù)患者的面型大小及病情需要選擇大小合適的鼻(面)罩，固定時(shí)松緊適宜，頭帶松緊以伸入1指為宜，受壓部位可用紗布或棉墊保護(hù)。③出現(xiàn)口干時(shí)，指導(dǎo)患者在治療間隙期少量飲水，加強(qiáng)氣道濕化，呼吸機(jī)濕化器內(nèi)的蒸餾水應(yīng)加溫至37～40℃，及時(shí)添加濕化器的蒸餾水，通氣管內(nèi)有積水應(yīng)及時(shí)傾倒，防止倒流。④保持氣道通暢，有呼吸道分泌物，可拿開(kāi)口鼻罩吐出。對(duì)于痰多且粘稠不易咳出者，輔以翻身拍背、霧化吸入，同時(shí)應(yīng)密切觀察通氣效果及生命體征的變化，必要時(shí)電動(dòng)吸引器吸痰和建立人工氣道。⑤嚴(yán)防鼻梁根部漏氣是預(yù)防刺激性角膜炎的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)可用抗生素眼藥水滴眼。⑥預(yù)防肺部感染的方法主要從背部護(hù)理和呼吸道管理入手，定時(shí)翻身拍背，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止交叉感染[3]。實(shí)行一人一套管路，避免消毒不徹底造成交叉感染;定期消毒濕化器及鼻(面)罩;每天更換濕化液;醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后要洗手;每周清洗呼吸機(jī)的過(guò)濾海綿。

4 討論

BiPAP呼吸機(jī)主要應(yīng)用于多種疾病所致的呼吸衰竭，主要是呼吸肌疲勞為主要誘因的呼吸衰竭。而COPD常因感染加之呼吸肌疲勞，導(dǎo)致通氣功能惡化而發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭。無(wú)創(chuàng)通氣治療Ⅱ型呼吸衰竭主要是通過(guò)這種通氣模式，利用呼氣壓(EPAP)克服氣道的阻力和抵消內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEP)增加有效氣體交換、改善氧合，予吸氣壓(IPAP)以增加通氣量減少呼吸肌作功，從而達(dá)到糾正呼吸衰竭的目的。呼吸頻率由患者自行控制，通氣流速、送氣時(shí)間和潮氣量取決于患者的吸氣用力程度、氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和壓力支持水平，故BiPAP無(wú)創(chuàng)正壓通氣一方面通過(guò)正壓通氣幫助患者克服呼吸道的阻力，另一方面通過(guò)提供外加的呼氣末正壓(PEEP)來(lái)對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)而減少吸氣做功，使呼吸肌疲勞得到緩解[4]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作簡(jiǎn)便，不需要建立有創(chuàng)通道(氣管插管或切開(kāi))，減少了感染的機(jī)會(huì)，能很好地糾正低氧血癥和高碳酸血癥，迅速和有效地緩解患者的癥狀，患者易于接受。在本文中，40例COPD急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)BiPAP治療后，胸悶、心悸、呼吸困難、紫紺等癥狀明顯緩解，血液PaO2增加、PaCO2降低，病情好轉(zhuǎn)。證實(shí)了BiPAP呼吸機(jī)能夠有效地治療Ⅱ型呼吸衰竭，減少呼吸功能的損耗，增加肺通氣量，改善肺的順應(yīng)性，克服呼吸肌的疲勞和減少氣道阻力。在40例患者的治療護(hù)理中，我們體會(huì)到BiPAP鼻(面)罩呼吸機(jī)主要有以下優(yōu)點(diǎn):①雙水平壓力，既有利于氧合，又可使氣道打開(kāi)，有利于二氧化碳排出;②呼吸模式多，可以根據(jù)患者情況調(diào)整，使吸氣時(shí)間縮短，呼氣時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，更有利于二氧化碳排出[5];③沒(méi)有創(chuàng)傷，同步性能好，不易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，患者舒適，費(fèi)用實(shí)惠。但昏迷患者、氣道分泌物多的患者使用時(shí)要特別慎重。

[1]周宇麒，謝燦茂.慢性阻塞性肺疾病的治療進(jìn)展中國(guó)處方藥，2006，46(1):29-32.

[2]項(xiàng)龍波，周小慶，葉和松，等.腎移植病毒肺炎患者早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的療效分析安徽醫(yī)藥，2008，12(5):439.

[3]高慶軍，劉新榮.應(yīng)用BiPAP治療急性左心衰竭的護(hù)理體會(huì)護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(4):42-43.

[4]楊煒，王磊，顧宗元.無(wú)創(chuàng)通氣治療40例急性呼吸衰竭患者的臨床觀察重慶醫(yī)學(xué)，2007，37(4):426-463.

[5]朱蕾，鈕善福.機(jī)械通氣上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001:102-109.