肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)：磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像與外周血分子生物學(xué)技術(shù)研究進(jìn)展

劉新疆 綜述，王 濱, 審校

肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是我國(guó)乃至世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一。HCC根治性切除術(shù)后5年內(nèi)仍有60%～70%的患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性HCC的早期診斷和可能的化學(xué)干預(yù)是提高患者長(zhǎng)期生存率的關(guān)鍵之一。HCC治療的發(fā)展需要有更精確、更靈敏的影像學(xué)方法對(duì)其療效作出評(píng)價(jià)。近年來(lái)，隨著MR設(shè)備、技術(shù)的迅速發(fā)展和各種掃描序列的完善，已不滿足常規(guī)解剖圖像的分析，開始了病變功能狀態(tài)的影像學(xué)探討。MR波譜分析(MR spectroscopy, MRS)、DWI和PWI是三種常用于肝臟的功能成像方法，其在HCC療效評(píng)價(jià)中的作用正被越來(lái)越多的學(xué)者所關(guān)注。臨床上也迫切需要一些生物學(xué)預(yù)后指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)HCC患者術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的可能。較早報(bào)道的預(yù)測(cè)指標(biāo), 除了臨床和病理指標(biāo)外，還有一些細(xì)胞水平的指標(biāo)。近年來(lái)，多集中在蛋白分子指標(biāo)方面?，F(xiàn)將有關(guān)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 MR DWI像技術(shù)進(jìn)展

1.1 MR DWI對(duì)運(yùn)動(dòng)檢測(cè)敏感的基本特性

DWI對(duì)活體水分子擴(kuò)散進(jìn)行測(cè)定，是將宏觀流動(dòng)相位位移成像原理應(yīng)用于顯微水平擴(kuò)散成像。其在常規(guī)掃描序列中加入對(duì)稱的擴(kuò)散敏感梯度脈沖，使得在施加梯度場(chǎng)方向上的水分子的相位離散加劇，信號(hào)降低。EPI是目前最快的成像方法，在數(shù)十毫秒內(nèi)完成單幅圖像信號(hào)采集，可以凍結(jié)生理性活動(dòng)的影響，故目前DWI常采用EPI序列采集。

1.1.1 擴(kuò)散梯度

擴(kuò)散梯度的程度由梯度脈沖的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間即所謂的梯度因子(gradient factor)決定，用b值表示。由于DWI受到微循環(huán)及體內(nèi)生理運(yùn)動(dòng)的影響，實(shí)際常采用表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coef fi cient, ADC)來(lái)代替實(shí)際擴(kuò)散常數(shù)。

ADC的統(tǒng)計(jì)值目前并非完全一樣，這可能與樣本數(shù)、插入b值的多少和大小以及灌注影響程度有關(guān)。b值是DWI的擴(kuò)散敏感度，b值的選擇對(duì)DWI及ADC值的測(cè)量至關(guān)重要。當(dāng)b值較大或b值差大時(shí)，ADC值穩(wěn)定性好，能較好的反映組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，而微循環(huán)對(duì)其影響較??；相反，小b值或小b值差在一定程度上反映了微循環(huán)的灌注，對(duì)水分子擴(kuò)散反映不及前者，ADC值穩(wěn)定性也較差[1]。在理論上，使用兩種不同b值即可獲得ADC值或擬合出ADC圖像，b值越多，ADC值愈精確，愈接近真實(shí)的ADC值[2]。

1.1.2 DWI及ADC值測(cè)量對(duì)肝臟良惡性病變的鑒別

通過對(duì)ADC值的計(jì)算從而精確分辨肝臟良惡性病變，一直是眾多學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。多數(shù)研究認(rèn)為，肝囊腫ADC值最大，血管瘤次之，肝臟良性實(shí)質(zhì)腫塊(肝腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生)再次之，肝臟惡性腫瘤(原發(fā)性HCC、肝轉(zhuǎn)移瘤)最小，這四者的ADC值均與正常肝實(shí)質(zhì)有顯著性差異。因此有學(xué)者試想提出肝臟良惡性病變的ADC值分界點(diǎn)，其中Kim等[3]提出以1.6×10－3mm2/s作為分界點(diǎn)，其敏感度為98%、特異度為80%，與Taouli等[4]提出的以1.5×10－3mm2/s分界點(diǎn)相近，但低于Ichikawa等[5]提出的5.5×10－3mm2/s，故目前尚未達(dá)成共識(shí)。而且，良惡性病變之間ADC值仍有交疊，尤其是部分肝實(shí)質(zhì)性良性腫塊與HCC、血管瘤與壞死囊變較多的轉(zhuǎn)移瘤之間。

1.1.3 DWI對(duì)HCC療效的評(píng)價(jià)

以往對(duì)腫瘤治療后的隨訪僅限于對(duì)病變大小的測(cè)量、信號(hào)的改變及其強(qiáng)化特征，但事實(shí)上，在化療后的1～2個(gè)月內(nèi)腫瘤的大小并無(wú)顯著的變化，碘油沉積灶的MRI信號(hào)難以辨別，治療后的強(qiáng)化也有部分來(lái)自反應(yīng)性的肉芽增生。鑒于以上的原因，有學(xué)者提出了用DWI對(duì)腫瘤行療效評(píng)價(jià)的可能性。江新青等[6]用DWI 動(dòng)態(tài)觀察帶瘤小鼠，將早、中、晚期腫瘤的ADC值進(jìn)行對(duì)比，并與病理相對(duì)照，發(fā)現(xiàn)隨著病程的進(jìn)展，腫瘤中心的DWI值逐漸升高。而且DWI能夠區(qū)分腫瘤中的壞死成分和存活成分，壞死組織的ADC值顯著高于存活成分，ADC值的改變?cè)缬赥2WI上信號(hào)的改變，甚至早于組織學(xué)上的變化。該結(jié)果與Chenevert等[7]和Lyng等[8]的研究相符合，且為DWI對(duì)HCC療效評(píng)價(jià)的可靠性提供了佐證。2000年Geschwind等[9]通過對(duì)VX2兔動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)，并經(jīng)過病理證實(shí)，行TACE后的HCC壞死區(qū)域其ADC值顯著高于存活腫瘤成分；推論這是因?yàn)楫?dāng)腫瘤細(xì)胞存活時(shí)，細(xì)胞膜完整而能夠限制水分子的擴(kuò)散；相反，若細(xì)胞死亡，細(xì)胞膜破裂從而失去對(duì)水分子的限制作用，故他認(rèn)為DWI可對(duì)TACE的療效作出定量及定性評(píng)估。2003年Kamel等[10]在人體實(shí)驗(yàn)中得到了同樣的結(jié)論。

1.1.4 全身DWI技術(shù)在肝內(nèi)占位病變的應(yīng)用

在以往研究中，曾經(jīng)有學(xué)者利用ADC鑒別肝內(nèi)局灶性病變。如Moteki T等[11]和Ichikawa等[5]將ADC用于鑒別肝血管瘤與肝細(xì)胞癌，指出肝血管瘤ADC值高于肝細(xì)胞癌。也有學(xué)者更進(jìn)一步對(duì)肝內(nèi)局灶病變的ADC進(jìn)行排序。即肝囊腫的ADC最高，依次為海綿狀血管瘤及肝實(shí)質(zhì)性腫瘤[12-14]。徐賢等[15]最近通過對(duì)肝內(nèi)各種占位病變ADC的比較，結(jié)論為：①肝內(nèi)良惡性病變的比較，以1.6×10－3mm2/s為標(biāo)準(zhǔn)判斷病變性質(zhì)的敏感度和特異度均＞90%，故可以以此對(duì)肝內(nèi)病變的性質(zhì)做出粗略的判斷，即若病變ADC＞1.6×10－3mm2/s，則其為良性病變的可能性比較大.而ADC＜1.6×10－3mm2/s時(shí)，病變?yōu)閻盒缘目赡苄暂^大。②肝內(nèi)病變ADC排序，肝囊腫的ADC最大，基本可以認(rèn)為若病變的ADC在3.0×10－3mm2/s以上，則其為囊腫的可能性比較大；其次為肝血管瘤及實(shí)質(zhì)性腫瘤(包括轉(zhuǎn)移瘤及原發(fā)性HCC)，這與前人所測(cè)得的結(jié)果相吻合。基本可以通過ADC鑒別肝囊腫及其他病變。③肝血管瘤及轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性HCC的ADC比較，通過對(duì)上述3種病變ADC的測(cè)量，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移瘤的ADC波動(dòng)較大，這可能與其組織起源不同有關(guān)；肝血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤及原發(fā)性HCC的ADC之間有一定程度的交叉，尤其是后兩者之間的重疊程度較大。為了進(jìn)一步鑒別上述病變，該研究進(jìn)一步比較了各病變ADC病變/ADC肝臟比值。得出血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤及原發(fā)性HCC與肝臟的比值依次遞增。這可能與原發(fā)性HCC多在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，而血管瘤及肝轉(zhuǎn)移瘤則多發(fā)生于正常肝實(shí)質(zhì)有關(guān)。這一結(jié)果或許可以成為鑒別肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性病變的一種新的方法。此外STIR-EPI良好的背景壓制效果使MIP三維重組的優(yōu)勢(shì)得以最大程度地發(fā)揮。病變周圍組織信號(hào)被壓制后，病變部位得以清楚顯示，利于對(duì)腫瘤分期并判斷預(yù)后。背景信號(hào)抑制DWI技術(shù)在腹部肝臟占位病變的診斷方面有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2 外周血分子生物學(xué)技術(shù)研究進(jìn)展

2.1 外周血腫瘤細(xì)胞的檢測(cè)

早期檢測(cè)出外周血中的腫瘤細(xì)胞，對(duì)及早有效的綜合治療具有重要的臨床意義。血行轉(zhuǎn)移是HCC的主要轉(zhuǎn)移途徑，但血行轉(zhuǎn)移的診斷仍然存在困難，主要是沒有找到能準(zhǔn)確反映早期微轉(zhuǎn)移的腫瘤相關(guān)因子。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3基因(Glypican-3 mRNA)、骨橋蛋白(OPN)、堿性成纖維生長(zhǎng)因子(bFGF)、PGE2、類表皮生長(zhǎng)因子(EGFL)7、AFP mRNA、AFP-L3與HCC血行微轉(zhuǎn)移有密切的關(guān)系，而傳統(tǒng)檢測(cè)HCC的標(biāo)記物AFP、AFU、GGT2、AP、AIF、ALD-A、5'-NPDV、VEGF等依然在HCC的檢測(cè)中有著重要意義?，F(xiàn)將目前HCC外周血分子生物學(xué)檢測(cè)的主要相關(guān)因子做一概述。

2.2 Glypican-3 mRNA

2.2.1 Glypican-3 mRNA的概述

Glypican-3即磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3基因，是一種膜性硫酸乙酰肝素糖蛋白(HSPG)， Glypican-3結(jié)構(gòu)特殊，影響多種生物效應(yīng)分子，對(duì)組織、器官的發(fā)生、發(fā)展起關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用，幾乎在所有人類HCC和黑色素瘤細(xì)胞上表達(dá)，而在胎盤和胎肝以外的正常組織不表達(dá)。Glypican-3在HCC中過表達(dá)，而在成人正常組織(如肝、肺、腎、心、腦、脾、胃、小腸、大腸、睪丸、膀胱及胰腺中亦均不表達(dá)[16])、癌旁組織、肝炎、肝硬化組織中僅低表達(dá)或不表達(dá)。Zhu等[17]證實(shí)Glypican-3 mRNA在正常肝組織、肝灶性結(jié)節(jié)狀增生、肝硬化中低表達(dá)或不表達(dá)；相反在研究的30例HCC患者中有20例顯著表達(dá)，在5例中適度表達(dá)。Glypican-3在患者HCC中的表達(dá)相對(duì)于在正常肝組織中的表達(dá)增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Glypican-3被認(rèn)為是HCC表達(dá)比較特有的基因。

2.2.2 Glypican-3 mRNA的檢測(cè)意義

柏凱等[18]通過檢測(cè)原發(fā)性HCC患者外周血Glypican-3，結(jié)果發(fā)現(xiàn)外周血Glypican-3 mRNA檢出率與腫瘤直徑、癌結(jié)節(jié)數(shù)目、臨床TNM分期、門靜脈癌栓、肝外轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)(P＜0.05)。Ⅰ、Ⅱ期患者陽(yáng)性率為36%，遠(yuǎn)較Ⅲ、Ⅳ期患者陽(yáng)性率(76%)低(P＜0.05)。說明原發(fā)性HCC早期即表現(xiàn)為全身性疾病，可以發(fā)生腫瘤細(xì)胞的血液性播散。隨著臨床分期的增加，外周血單核細(xì)胞Glypican-3 mRNA檢出率有增高的趨勢(shì)，提示動(dòng)態(tài)觀察外周血中Glypican-3 mRNA表達(dá)有助于判斷HCC患者的預(yù)后。這和Nakano等[19]報(bào)道的即使直徑＜2 cm的高分化肝細(xì)胞癌，腫瘤細(xì)胞也可能侵蝕血管壁形成血行微轉(zhuǎn)移的結(jié)果基本相符。Glypican-3 mRNA在門靜脈癌栓的患者中表達(dá)高達(dá)90%，肝外轉(zhuǎn)移患者的外周血單核細(xì)胞Glypican-3 mRNA 100%陽(yáng)性。表明隨著腫瘤逐漸進(jìn)展，發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性增大。唐浩等[20]對(duì)大鼠肝細(xì)胞癌模型進(jìn)行研究，認(rèn)為外周血Glypican-3 mRNA的陽(yáng)性率與HCC微轉(zhuǎn)移的發(fā)生有明顯的相關(guān)性，且高于AFP mRNA的陽(yáng)性率，有望成為HCC微轉(zhuǎn)移新的診斷指標(biāo)。Ding等[21]報(bào)道，41例AFP陰性的HCC中，有30例為Glypican-3 mRNA陽(yáng)性，表達(dá)率為73%。因此Glypican-3 mRNA在HCC的早期發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后中有重要價(jià)值，并可望成為HCC特別是AFP陰性時(shí)HCC的一個(gè)新的基因標(biāo)志。

3 OPN

3.1 OPN的概述

OPN即骨橋蛋白(osteopornin)，是一種分泌性磷酸化糖蛋白，以多種亞型存在于細(xì)胞內(nèi)外，結(jié)構(gòu)上它與多種基質(zhì)蛋白相似，功能上它具有細(xì)胞因子的特點(diǎn)，參與機(jī)體多種病理過程。OPN含有特異的與細(xì)胞黏附有關(guān)的RGD(Arg-Gcy-Asp)序列，通過與其受體整合素、CD44等結(jié)合來(lái)促進(jìn)細(xì)胞的趨化黏附和遷移，從而介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移[22]。OPN及其相關(guān)分子與腫瘤轉(zhuǎn)移的關(guān)系密切。通過轉(zhuǎn)錄因子與OPN啟動(dòng)子的應(yīng)答元件(RAE序列、Tcf-4結(jié)合序列、AP-1結(jié)合序列、RE-1序列等)相互作用，調(diào)控OPN的表達(dá)。OPN通過促進(jìn)腫瘤細(xì)胞黏附、激活生長(zhǎng)因子受體、促進(jìn)血管生成等多個(gè)環(huán)節(jié)參與腫瘤轉(zhuǎn)移過程[23]。

3.2 OPN的檢測(cè)意義

OPN參與了包括HCC在內(nèi)的多種惡性腫瘤的增殖和轉(zhuǎn)移。Man等[24]報(bào)道，在103例人肝細(xì)胞癌病例中69例HCC組織中OPN基因表達(dá)水平高于癌旁組織，其中58例超過2倍以上，HCC和癌旁組織中OPN平均表達(dá)水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；而在大鼠HCC模型中，隨著HCC的發(fā)生和發(fā)展OPN表達(dá)水平逐漸上升，可見OPN在HCC組織中高表達(dá)，且隨著HCC血行轉(zhuǎn)移而逐漸升高。崔伯康等[25]的研究中，HCC復(fù)發(fā)組血漿OPN濃度為(961.0±411.6) μg/L，復(fù)發(fā)組與無(wú)復(fù)發(fā)組血漿OPN濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039)。可見HCC患者血漿中OPN濃度可以作為預(yù)測(cè)HCC復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的參考因子。陸健等[26]認(rèn)為OPN在HCC組織中顯著高表達(dá)，且和早期復(fù)發(fā)血行微轉(zhuǎn)移相關(guān)，OPN可能參與了腫瘤血管生成的過程。因此檢測(cè)OPN有助于HCC的診斷和復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)。

4 bFGF

4.1 bFGF概述

研究表明，bFGF是一種強(qiáng)力的促血管生成因子，在多種惡性腫瘤尤其是轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的血和尿中bFGF顯著升高[27]。Nanus等[28]報(bào)道，在腎癌患者中bFGF表達(dá)升高患者預(yù)后不良。Dirix等[29]和Barton等[30]報(bào)道，在結(jié)、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌和腎癌患者中，血清bFGF水平與腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。由于HCC切除術(shù)后患者生存時(shí)間能較準(zhǔn)確地反映HCC切除術(shù)后的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，選擇HCC大小和肝內(nèi)有否播散，作為劃分高、低轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)傾向組的標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 bFGF的檢測(cè)意義

血清bFGF水平升高超過200pg/L，作為根治性切除術(shù)后HCC轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)指標(biāo)，有較高的靈敏度和特異度。結(jié)果提示，bFGF可能是預(yù)測(cè)HCC根治性切除術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的較靈敏有效指標(biāo)。一旦HCC侵襲轉(zhuǎn)移便釋放bFGF進(jìn)入鄰近組織和血循環(huán)，促成腫瘤的血管生成，從而形成肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移而致復(fù)發(fā)。HCC侵襲轉(zhuǎn)移高度依賴腫瘤血管生成。同時(shí)，bFGF水平升高也反映了HCC高度侵襲轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性。

5 PGE2

5.1 PGE2概述

PGE2是花生四烯酸(arachidonic acid, AA)的主要代謝物之一，細(xì)胞內(nèi)PGE2的產(chǎn)生主要涉及磷脂酶A2、COX、PGE2合成酶(PGES)。PGE2通過刺激誘導(dǎo)腫瘤血管增生，抑制局部免疫功能，調(diào)節(jié)多種信號(hào)傳導(dǎo)途徑而影響細(xì)胞的增殖，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)[31]。mPGES-1是合成PGE2的限速酶，mPGES-1僅為炎性刺激誘導(dǎo)所產(chǎn)生[32]，而且上游酶是COX-2。mPGES-1與COX-2協(xié)同作用催化AA異構(gòu)轉(zhuǎn)化為PGE2，介導(dǎo)PGE2的即時(shí)合成和遲發(fā)合成，因此具有重要的生理和病理作用[33]。

5.2 PGE2的檢測(cè)意義

通過測(cè)HCC患者腫瘤組織和外周血PGE2水平、腫瘤組織中mPGES-1和HBx表達(dá)，發(fā)現(xiàn)腫瘤組織PGE2含量明顯高于癌旁肝組織，外周血中PGE2含量隨著腫瘤組織PGE2含量增高而增高，并且腫瘤組織和外周血的PGE2的水平變化均與HCC分化程度和術(shù)后是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移相關(guān)。這些研究結(jié)果提示可以通過檢測(cè)HCC患者外周血的PGE2水平來(lái)輔助評(píng)估HCC復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況。研究結(jié)果還顯示HCC組織mPGES-1表達(dá)水平顯著高于癌旁肝組織，與外周血PGE2含量以及HCC組織中HBx表達(dá)均呈正相關(guān)，并且與腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。由于mPGES-1在炎癥細(xì)胞因子刺激下表達(dá)可明顯增高，并PGE2產(chǎn)量可隨著COX-2表達(dá)的增高而成倍增加[34]。另外有研究表明，將COX-2和mPGES-1共同轉(zhuǎn)染到人胚腎細(xì)胞HEK239可導(dǎo)致細(xì)胞轉(zhuǎn)化，接種到裸鼠可導(dǎo)致腫瘤形成[35]；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)抑制PGE2可以抑制腫瘤轉(zhuǎn)移[36]；將mPGES-1抑制劑或特異性的干擾片段導(dǎo)入人結(jié)腸癌細(xì)胞株HCA-7可致細(xì)胞增殖顯著降低、PGE2產(chǎn)量顯著減少[35]。HBx和mPGES-1可能成為阻止HCC發(fā)生發(fā)展的新靶點(diǎn)。

6 EGFL 7

6.1 EGFL 7概述

類表皮生長(zhǎng)因子7(epidermal growth factor-like domain 7, EGFL7)又稱為VE-statin、Neul、Notch4-1ik等，屬于分泌型蛋白。新近的研究發(fā)現(xiàn)，其涉及血管形成過程中成管這一關(guān)鍵性的步驟，在生理性和病理性血管的管腔形成、功能完善上發(fā)揮著重要作用，它的表達(dá)改變將影響血管的新生[36]。因此EGFL7已成為當(dāng)今腫瘤治療研究的一大熱點(diǎn)。

6.2 EGFL7的檢測(cè)意義

目前已知EGFL7基因?qū)儆谝粋€(gè)小基因家族，編碼產(chǎn)物為含273AA的分泌蛋白，由內(nèi)皮細(xì)胞及其原始細(xì)胞分泌產(chǎn)生。EGFL7因子被血管內(nèi)皮細(xì)胞(EC)分泌后停留在EC附近，表明其可能跟細(xì)胞外基質(zhì)相關(guān)，介導(dǎo)細(xì)胞間相互作用。用放射原位雜交檢查EGFL7的表達(dá)譜后發(fā)現(xiàn)：在血管生長(zhǎng)和塑型活躍的腫瘤組織，EGFL7的表達(dá)呈顯著上調(diào)[37-38]這表明血清EGFL7可顯著提高AFP陰性HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的檢出率。HCC患者術(shù)后血清EGFL7水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)診斷HCC術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有重要的價(jià)值，EGFL7有望成為監(jiān)測(cè)HCC術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移新的血清學(xué)診斷標(biāo)記物[39]。

7 AFP mRNA及AFP-L3

7.1 AFP mRNA及AFP-L3的概述

AFP是由Bregstrand等于1956年首次發(fā)現(xiàn)的血清蛋白成分，1963年Abelev等首先報(bào)道了它與肝細(xì)胞的密切關(guān)系。在正常情況下，這種蛋白主要來(lái)自胚胎的肝細(xì)胞，胎兒出生約2周后甲胎蛋白從血液中消失，因此正常人血清中AFP的含量尚不到20μg/L。當(dāng)干細(xì)胞或生殖腺胚胎組織發(fā)生惡性病變時(shí)，有關(guān)基因重新被激活，使原來(lái)已喪失合成AFP能力的細(xì)胞又重新開始合成，以至血中AFP含量明顯升高，而且隨著病情惡化它在血清中的含量會(huì)急劇增加，AFP就成了診斷原發(fā)性HCC的一個(gè)特異性臨床指標(biāo)。HCC的AFP陽(yáng)性率為70%～90%。在生殖腺胚胎瘤、少數(shù)轉(zhuǎn)移性腫瘤如胃癌以及孕婦、肝炎、肝硬化中AFP可呈假陽(yáng)性，但升高不如HCC明顯。利用RT-PCR技術(shù)檢測(cè)HCC患者外周血中AFP mRNA即甲胎蛋白信使核糖核酸的表達(dá)，AFP mRNA在健康志愿者、非HCC惡性腫瘤患者外周血中均為陰性；在肝細(xì)胞癌組外周血中AFP mRNA的檢出率明顯高于對(duì)照性乙型肝炎或肝硬化組。AFP mRNA檢出率與臨床分期、門靜脈癌栓、肝外轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。AFPL3是AFP三種異質(zhì)體之一，通常AFP可分為三種異質(zhì)體，即AFP-L1、AFP-L2、AFP-L3。AFP異質(zhì)體是AFP不均一的糖鏈異質(zhì)性，即氨基酸序列相同而糖鏈不同的AFP。

7.2 AFP mRNA及AFP-L3的檢測(cè)意義

AFP仍是目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院診斷HCC的主要指標(biāo)，陳克林等[40]采用逆轉(zhuǎn)錄和巢氏多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)及Southern雜交技術(shù)以檢測(cè)HCC患者有無(wú)血行微轉(zhuǎn)移，AFP mRNA的陽(yáng)性率為61.5%。舒宏等[41]采用AFP mRNA作為外周血HCC手術(shù)后血行微轉(zhuǎn)移的標(biāo)記物，AFP mRNA的陽(yáng)性率為56.7%。因此可以認(rèn)為AFP mRNA可作為定性診斷原發(fā)性HCC的血液學(xué)指標(biāo)，也可作為HCC細(xì)胞血行微轉(zhuǎn)移的標(biāo)記物，并可判斷HCC臨床分期、轉(zhuǎn)移傾向、預(yù)后和復(fù)發(fā)[42]。AFP variants中尤以AFP-L3與小扁豆凝聚素的親和力高，其主要存在于HCC細(xì)胞中，Li等[43]指出AFP-L3在診斷HCC方面是一個(gè)高特異性指標(biāo)，并且AFP-L3受慢性肝病等的影響小。Ando等[44]研究發(fā)現(xiàn)，35%早期HCC患者中可檢測(cè)出AFP-L3，并指出AFP-L3在早期HCC檢測(cè)中有重要意義。因此AFP、AFP mRNA及AFP-L3在HCC的早期診斷、分期及預(yù)后中有著重要意義。

綜上所述，DWI是無(wú)創(chuàng)性研究人體內(nèi)部器官、組織代謝、生理變化改變的定量分析方法。根據(jù)DWI信號(hào)強(qiáng)度診斷全身各個(gè)部分的病變敏感性高，結(jié)合ADC定量測(cè)量具有較高的鑒別診斷價(jià)值。DWI檢查覆蓋范圍大(從頭顱至膝關(guān)節(jié))、檢查時(shí)間短、費(fèi)用低。盡管對(duì)病灶診斷的特異度欠佳。但具有較高的敏感度。非常適用于健康體檢及惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移的篩查。利用3D-MIP重組和黑白反轉(zhuǎn)技術(shù)能夠三維顯示原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶。達(dá)到類似PET的圖像效果，有利于臨床醫(yī)師解讀，具有重要的臨床價(jià)值。然而DWI技術(shù)仍存在許多不足之處，如體線圈長(zhǎng)度的限制和移床的限制，不能無(wú)限制地增加掃描長(zhǎng)度。國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院所做的掃描并非嚴(yán)格的全身成像，而是從頭到膝關(guān)節(jié)的成像，所以稱大范圍DWI掃描；視野(FOV)越大，勻場(chǎng)效果越不好，因而國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院采用的FOV為36 cm×36 cm的6段掃描法。對(duì)于體形較寬的患者不能包括雙上肢。隨著3.0T MRI的出現(xiàn)，SNR得到了改善，但勻場(chǎng)的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，可能會(huì)增加患者接受掃描的整體時(shí)間。再如頸部圖像質(zhì)量較差、心臟大血管搏動(dòng)偽影易漏檢相應(yīng)部位病變，胃腸道高信號(hào)干擾鄰近器官的顯示和病灶的判斷，小的病變尤其是直徑＜1 cm者，有可能因?yàn)樽杂珊粑z漏。背景信號(hào)較高的臟器(如脾臟、雙腎等)其病灶易被掩蓋。段之間信號(hào)強(qiáng)度的差異會(huì)影響重組后圖像的視覺效果等。這些不足對(duì)軟、硬件的發(fā)展提出了一定的要求，是下一步DWI技術(shù)發(fā)展要克服的問題。

要解決HCC的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，重點(diǎn)是要有效地預(yù)測(cè)和預(yù)防。近年來(lái)，腫瘤轉(zhuǎn)移機(jī)制的研究進(jìn)展提示轉(zhuǎn)移可能是腫瘤發(fā)生中的早期事件[45]。通過高通量蛋白芯片和蛋白質(zhì)組學(xué)等技術(shù)獲得一些高復(fù)發(fā)HCC的分子標(biāo)簽，在新的HCC轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)標(biāo)記物的研究方面已經(jīng)有較大的進(jìn)展。建立HCC轉(zhuǎn)移的多分子預(yù)測(cè)模型，經(jīng)大量臨床標(biāo)本進(jìn)一步驗(yàn)證，尤其是前瞻性規(guī)?；?yàn)證和加速臨床應(yīng)用將是今后的主要的趨勢(shì)和研究重點(diǎn)[46]。對(duì)具有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)傾向的HCC患者進(jìn)行有效干預(yù)，對(duì)進(jìn)一步提高HCC患者的治療效果、改善預(yù)后具有非常重要的臨床意義。

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