老年心臟瓣膜病外科治療90例術(shù)后危險因素分析

阿不拉江·賽達(dá)明 穆葉賽 喬 峻 張總綱 唐和年

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，新疆 烏魯木齊 830054)

由于老年人自身身體素質(zhì)特點等因素，其在心臟瓣膜疾病術(shù)中和術(shù)后存在著眾多導(dǎo)致死亡的危險因素，提高術(shù)后生存率已顯得越來越重要〔1〕。本文回顧性分析老年瓣膜疾病患者危險因素及其臨床特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2001年1月至2011年1月行瓣膜手術(shù)的老年心臟瓣膜疾病患者90例，其中男55例，女35例;年齡61～75〔平均(65.5±3.6)〕歲。疾病類型:風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病55例，非風(fēng)心病35例。并發(fā)癥:房顫21例，心房血栓22例;其他疾病52例(原發(fā)性高血壓16例、冠心病11例、糖尿病8例、慢性腎炎7例)。術(shù)前根據(jù)紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級判定:Ⅱ級25例，Ⅲ級49例，Ⅳ級l6例;25例射血分?jǐn)?shù)(EF)＜0.5。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備后，麻醉方法選取氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，體外循環(huán)中度低溫下進(jìn)行手術(shù)。使用膜式氧合器經(jīng)主動脈根部灌注冷血含鉀心臟停搏液，37例行二尖瓣置換術(shù)，25例行主動脈瓣置換術(shù)，27例行二尖瓣及主動脈雙瓣置換術(shù)，1例行三尖瓣置換術(shù)。同時手術(shù)過程中，5例行二尖瓣成形，20例行三尖瓣成形，5例行主動脈根部置換，9例行冠狀動脈旁路移植術(shù)。

1.3 研究方法 統(tǒng)計分析患者年齡、性別、一般體征、心功能分級、左室收縮功能、術(shù)前診斷、并發(fā)癥、輸血量、術(shù)后療效和體外循環(huán)時間等臨床資料，總結(jié)導(dǎo)致患者死亡危險因素，分析手術(shù)臨床療效〔2〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采取SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗和Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 老年心臟瓣膜疾病患者術(shù)后危險因素分析 年齡＞65歲、體外循環(huán)時間＞3 h、主動脈阻斷時間＞2 h，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、呼吸機(jī)輔助時間＞48 h和輸血量＞2 000 ml是老年瓣膜術(shù)后早期死亡潛在危險因素。見表1。

表1 老年心臟瓣膜疾病患者術(shù)后危險因素分析(n，%)

2.2 老年心臟瓣膜疾病患者術(shù)后情況分析 90例患者手術(shù)均順利完成，其中12例術(shù)后早期死亡(13.3%)，其中低心排綜合征4例(4.4%)、器官衰竭3例(4.4%)、呼吸衰竭 3例(3.3%)和腦出血2例(2.2%);術(shù)后有20例出現(xiàn)并發(fā)癥(22.2%)，其中低心排綜合征7例(7.8%)、肺部并發(fā)癥5例(5.6%)、消化道出血4例(4.4%)和器官功能不全 4例(4.4%)。

3 討論

老年患者由于其主動脈瓣鈣化狹窄、乳頭肌功能出現(xiàn)障礙、二尖瓣退行性病變造成其多發(fā)瓣膜疾病。目前我國多以風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病為主〔3〕，由于其病程較長，且術(shù)前老年患者自身機(jī)體功能退化，心功能均比較差，大多數(shù)老年患者還伴有慢性阻塞性肺病、糖尿病等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致老年患者行心臟瓣膜手術(shù)后死亡率較高。據(jù)國內(nèi)外報道老年瓣膜病死率為5.4% ～14.5%，近年來病死率已下降到5%以下〔4〕。本組90例患者患者以風(fēng)濕性心臟病為主，符合相關(guān)臨床報道，患者死亡率高于相關(guān)臨床報道。

由于老年心臟瓣膜病人自身機(jī)體的特異性，各臟器不斷衰竭，適應(yīng)環(huán)境的能力差，長期臥床，病情長且重，并且多數(shù)患者合并基礎(chǔ)疾病，從而造成老年心臟瓣膜病患者術(shù)后死亡率及發(fā)生并發(fā)癥概率較高〔5〕。年齡＞65歲是其發(fā)病最主要的獨立危險因素，隨著老年瓣膜病患者年齡增大，臟器處于衰老狀態(tài)，而不斷衰老的心臟可能處于低氧血癥和酸中毒狀態(tài)，其心臟瓣膜、瓣環(huán)的膠原纖維形成斷裂，這些斷裂處與鈣鹽結(jié)合導(dǎo)致心臟瓣膜和瓣環(huán)鈣化。老年患者自身基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病均可加速患者病情的惡化，提示應(yīng)時刻關(guān)注患者圍術(shù)期并發(fā)癥，充分重視并及時處理，對患者生存率有一定臨床意義。因此，在臨床手術(shù)期間，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)時刻關(guān)注對老年瓣膜患者手術(shù)可能的潛在危險因素，不斷提高手術(shù)水平，實際操作當(dāng)中應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，加強(qiáng)對患者的心肌保護(hù)，改善凝血功能，降低患者術(shù)后風(fēng)險，同時要強(qiáng)調(diào)手術(shù)期間監(jiān)護(hù)措施，尤其是對低心排、室性心律失常、呼吸功能等因素的關(guān)注，及時發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)癥，從而進(jìn)一步降低患者死亡率。心瓣膜病患者多伴有心臟病和冠心病，從而提示退行性心臟瓣膜病也是老年心功能不全的重要原因之一〔6〕。對于無明顯癥狀的60歲以上的患者，如出現(xiàn)心功能不全、心臟雜音、心律失常等現(xiàn)象，且無其他疾病，應(yīng)考慮患者心瓣膜病的可能性，及時對患者做出診斷，目前超聲心動圖是診斷心臟瓣膜病的唯一依據(jù)。

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3 伍長學(xué)，楊 惠，肖錫俊，等.烏司他丁對瓣膜置換術(shù)患者腎臟的保護(hù)作用〔J〕.中國心血管病研究，2005;3(10):733-5.

4 Collart F，F(xiàn)eier H，Kerbaul F，et al.Valvular surgery in octogenarians:operative risks factors evaluation of Euroscore and long term results〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2005;27(2):276-80.

5 繆文瑞，楊 文.167例老年心臟瓣膜病的特點及圍手術(shù)期處理〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2008;28(20):2061-2.

6 李 陽，孫 軼，彭世義.老年退行性心臟瓣膜病超聲心動圖分析〔J〕.實用老年醫(yī)學(xué)，2010;24(4):303-5.