“雙C”方案在2型糖尿病合并乳腺癌患者化療期間血糖控制中的應(yīng)用

羅 荔 李曉嵐 王敏哲

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011)

Wu等〔1〕對1 248例亞裔美國人進(jìn)行糖尿病(DM)與乳腺癌發(fā)病關(guān)系的調(diào)查顯示:女性DM患者乳腺癌發(fā)病率明顯增加。Michels等〔2〕研究也顯示:DM乳腺癌發(fā)病率明顯高于非DM者，尤其在絕經(jīng)期婦女更顯著。而化療作為治療乳腺癌一種主要手段，對于合并DM患者，在治療安全及風(fēng)險上受到長期關(guān)注。2006年美國國立癌癥研究所(NCI)新版《常見不良事件評價標(biāo)準(zhǔn)》〔3〕首次將化療對惡性腫瘤患者血糖影響和化療對惡性腫瘤合并DM患者影響納入了化療毒副作用評價體系，故在化療過程中積極有效控制血糖日益受到重視。本文擬觀察動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)和胰島素皮下持續(xù)輸注系統(tǒng)組成的“雙C”治療方案對2型DM合并乳腺癌患者化療期間血糖控制的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年1月至2011年12月資料完整的我院腫瘤內(nèi)科住院的2型DM合并乳腺癌女性患者22例，年齡38～70歲，均經(jīng)組織病理學(xué)診斷為乳腺癌，其中浸潤性導(dǎo)管癌16例，浸潤性小葉癌4例，未分化癌2例。符合1999年WHO DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除急性并發(fā)癥:如腦梗死、腦出血、心肌梗死、感染、手術(shù)等所致應(yīng)激狀態(tài)。根據(jù)病史資料詳細(xì)記錄年齡、體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)，均采用統(tǒng)一的方法和試劑。隨機(jī)平均分為雙C組和MSII組。兩組間資料無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療 采用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶進(jìn)行乳腺癌化療過程中常規(guī)予以改善肝細(xì)胞代謝、止吐、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療。雙C組在化療期間應(yīng)用美敦力胰島素泵MinMed712型治療，持續(xù)皮下輸注門冬胰島素注射液 (丹麥諾和諾德公司)?；A(chǔ)胰島素劑量參照原治療方案全天胰島素總量70%或體重×(0.2～0.3)，三餐餐時胰島素劑量根據(jù)患者化療期間每餐飲食量、是否進(jìn)餐及餐前血糖制定。同時使用雷蘭公司生產(chǎn)的CGMS(即時顯)評估血糖控制情況，動態(tài)血糖監(jiān)測過程中每天用德國拜耳血糖儀測2次指端毛細(xì)血管血糖 (FBG、晚餐前血糖)并輸入至CGMS，連續(xù)監(jiān)測全天血糖變化5 d，每天下載1次數(shù)據(jù)，調(diào)整治療方案。MSII組在化療期間采用臨睡前皮下注射地特胰島素注射液 (丹麥諾和諾德)和三餐前皮下注射門冬胰島素注射液控制血糖，同時應(yīng)用德國拜耳血糖儀每日監(jiān)測8次指血毛細(xì)血管血糖 (三餐前后血糖+臨睡前血糖+凌晨4點血糖)，根據(jù)血糖情況及時調(diào)整胰島素用量。

表1 兩組患者臨床特征比較(x ± s，n=11)

1.3 血糖控制及觀察目標(biāo) 在化療期間FBG控制在正?；?.2～8.2 mmol/L，餐后2 h血糖控制在8～10 mmol/L，尿酮體陰性。若全天血糖＞13 mmol/L，終止化療方案〔4〕。觀察記錄兩組患者全天8個時段血糖值、血糖達(dá)標(biāo)時間、胰島素劑量、計算平均血糖波動幅度(MAGE)(以波動峰值到谷值的方法計算)、住院天數(shù)及低血糖(血糖＜3.9 mmol/L，無論有無癥狀均視為低血糖)、合并感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料用x±s表示，采用 SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行組間t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組化療前后血糖控制情況 化療后兩組患者全天血糖均達(dá)標(biāo)，與化療前相比有顯著差異(P＜0.05)，組間差異不顯著。但兩組患者平均血糖波動幅度、血糖達(dá)標(biāo)時間、全天胰島素用量、平均住院天數(shù)、患者滿意度有顯著差異(P＜0.05)，見表 2、表 3。

表2 兩組化療前后各時段血糖比較(n=11，mmol/L，x±s)

表3 兩組療效比較(n=11，x±s)

2.2 兩組化療期間不良反應(yīng)比較 在化療期間雙C組低血糖發(fā)生率(3.2%)、合并感染(1例)均明顯低于MSII組(15.8%，3例)(P＜0.05)。

3 討論

研究表明腫瘤可能與DM有某種內(nèi)在關(guān)聯(lián)〔5，6〕。美國DM學(xué)會(ADA)和美國癌癥學(xué)會(ACS)曾聯(lián)合發(fā)表聲明，惡性腫瘤與DM并存時，互相作用，加重病情，惡化預(yù)后〔6〕。目前常規(guī)乳腺癌化療方案中:環(huán)磷酰胺是最常見的引起血糖異常升高、誘發(fā)或加重DM的細(xì)胞毒性藥物，可損害胰島β細(xì)胞功能，導(dǎo)致胰島素分泌或合成減少〔7，8〕?；熭o助藥物如地塞米松、潑尼松等糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)糖原異生，抑制葡萄糖氧化磷酸化，減低組織對葡萄糖的利用，導(dǎo)致血糖增高〔9〕。本研究提示對于DM合并乳腺癌患者化療期間應(yīng)用胰島素強化降糖治療，避免使用半衰期長的口服降糖藥物，根據(jù)進(jìn)餐量、進(jìn)餐時間及血糖值、化療療程決定胰島素劑量。胰島素泵是一種能連續(xù)輸注胰島素的裝置，可模擬生理性胰島素分泌模式，可在短期內(nèi)獲得理想血糖控制，逆轉(zhuǎn)高血糖毒性作用，改善胰島分泌功能并重建胰島素第一時相分泌，使胰腺β細(xì)胞功能明顯改善，同時改善胰島素抵抗。CGMS是近年來出現(xiàn)的一種連續(xù)式動態(tài)血糖監(jiān)測手段，可以分析得到不同患者自身血糖波動特點，針對性設(shè)計個體化胰島素強化治療方案，從而更有利于DM患者血糖控制在接近正常水平。本研究顯示，雙C組避免了多次胰島素注射，避免注射部位產(chǎn)生硬結(jié)、局部脂肪萎縮，影響胰島素吸收，減少多次皮下注射給患者帶來的痛苦和不便，大大提高患者對治療的依從性。惡性腫瘤和DM均是消耗性疾病，易出現(xiàn)低蛋白血癥、白細(xì)胞吞噬功能減退、免疫力低下，化療后導(dǎo)致血糖升高會加重患者免疫力下降，可伴發(fā)嚴(yán)重感染，影響治療效果?；熎陂g出現(xiàn)不同程度胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致惡心、嘔吐，食欲差，不能按時進(jìn)餐，容易發(fā)生低血糖。同時由于化療對胰腺、肝臟等功能的損害，使患者對血糖的調(diào)節(jié)能力差，在低血糖時高血糖素反應(yīng)延遲或不足，使胰島素和升糖激素失去平衡，導(dǎo)致餐前或夜間低血糖反應(yīng)發(fā)生率大大增加。本研究提示，即使每天指血監(jiān)測血糖8次，也難以發(fā)現(xiàn)部分無癥狀性低血糖的存在。而一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心腦血管事件可導(dǎo)致患者病情加重，甚至死亡。因此，2型DM合并乳腺癌患者在化療期間應(yīng)采用胰島素強化降血糖治療，但雙C治療組控制血糖時間更短、胰島素用量更少，低血糖發(fā)生率更低，患者治療依從性更高。

1 Wu AH，Yu MC，Tseng CC，et al.Diabetes and risk of breast cancer in A-sian-American women〔J〕.Carcinogenesis，2007;28(7):1561-6.

2 Michels KB，Solomon CG，Hu PB，et al.Type 2 diabetes and subsequent incidence of breast cancer in the Nurses Health Study〔J〕.Diabetes Care，2003;26(6):1752-8.

3 Mohan LR，Mohan V.Drug induced diabetes mellitus〔J〕.J Assoc Physician India，1997;45(11):876.

4 鮑 健，郝吉慶，彭萬仁，等.癌癥合并糖尿病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素安全性的前瞻性隨機(jī)對照研究〔J〕.腫瘤防治雜志，2005;12(13):1003-6.

5 薛 瑩，劉 超.2型糖尿病與惡性腫瘤〔J〕.國際內(nèi)分泌代謝雜志，2007;27(1):56-8.

6 Yang X，Ko GT，So WY，et al.Associations of hyperglycemia and insulin usage with the risk of cancer in type 2 diabetes:the Hong Kong diabetes registry〔J〕.Diabetes，2010;59:1254-60.

7 Nan DN，F(xiàn)ernandez Ayala M，Vega Villegas ME，et al.Diabetes mellitus following cisplatin treatment〔J〕.Acta Oncologica，2003;42(1):75-8.

8 Kaku K.Progress in chemotherapy of type 2 diabetes mellitus〔J〕.Nippon Naika Gakkai Zasshi，2007;96(3):505-9.

9 戴月娣，陶 莉，胡夕春，等.化療對惡性腫瘤合并糖尿病患者血糖的影響〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志，2008;13(3):254-7.