綜合祛痰治療在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者家庭護(hù)理中的重要作用

蘭 娜

青海省中醫(yī)院急診科，青海西寧 810000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的，不完全可逆、呈進(jìn)行性進(jìn)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)的疾病。COPD是呼吸系統(tǒng)常見病之一，其患病率高、死亡率高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，目前居全球死亡原因第4位，WHO研究預(yù)計(jì)至2020年COPD將僅次于缺血性心臟病、腦血管疾病成為全球范圍第3大死亡原因，并居全部疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)排名第5位[1]。我國(guó)為COPD高發(fā)地區(qū)，患病率占40歲以上人群的8.2%，因此如何有效抑制COPD病情的進(jìn)展，提高患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命成為醫(yī)療工作者的重要研究課題。2009～2011年筆者采用綜合袪痰治療對(duì)60例緩解期COPD患者進(jìn)行家庭護(hù)理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部120例患者均為2008年1月～2010年12月于筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科治療，并癥狀緩解出院的COPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部患者均符合2010年11月1日衛(wèi)生部發(fā)布的關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）嚴(yán)重程度分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（3）無心腦肺腎等臟器的嚴(yán)重器質(zhì)性及功能性疾病；（4）年齡≤80歲；（5）治療前簽署知情同意書同意參與該項(xiàng)研究；（6）經(jīng)倫理委員會(huì)討論并批準(zhǔn)同意該項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺或其他臟器惡性腫瘤；（2）Ⅳ級(jí)COPD患者；（3）治療依從性差，無法有效完成家庭治療護(hù)理。120例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表被隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，各60例，觀察組超聲霧化吸入時(shí)加用鹽酸按溴素注射液并配合口服復(fù)方鮮竹瀝口服液祛痰治療；對(duì)照組給予沐舒坦片配合口服復(fù)方鮮竹瀝口服液祛痰治療。兩組患者年齡、性別、體重、疾病分級(jí)、病程、吸煙史、既往病史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者家庭護(hù)理前各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1、2。

表1 兩組患者基本情況比較

表2 兩組患者家庭護(hù)理前各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果（n）

1.2 治療方法

兩組患者出院后均要求戒煙，有呼吸困難及喘憋癥狀的給予支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素，疾病分級(jí)為Ⅲ級(jí)患者要求家庭氧療，每日≥10 h；出院后2個(gè)月內(nèi)全部患者均給予胸腺肽或核酪注射液肌注提高機(jī)體免疫力；每日3次行呼吸康復(fù)操改善肺功能。對(duì)照組：給予沐舒坦片2片口服，3次/d，聯(lián)合復(fù)方鮮竹瀝口服液 20 mL口服，3次/d；觀察組：鹽酸氨溴索7.5～15.0 mg入生理鹽水20 mL，采用家用超聲霧化器超聲霧化治療（上海魚躍醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，型號(hào)402AI），3次/ d，20 min/次，同時(shí)口服復(fù)方鮮竹瀝口服液20 mL，3次/d。

1.3 療效評(píng)估

分為癥狀評(píng)估、肺功能評(píng)估、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合并癥評(píng)估及COPD綜合評(píng)估。癥狀評(píng)估方法：采用改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)（modified british medical research council，mMRC）進(jìn)行評(píng)估，見表3。肺功能評(píng)估方法：對(duì)于氣流受限程度，仍采用肺功能嚴(yán)重度分級(jí)，即占預(yù)計(jì)值80%、50%、30%為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。COPD患者肺功能分為4級(jí)，從1～4分別為輕度、中度、重度和非常嚴(yán)重，見表4。急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)患者急性加重的病史進(jìn)行判斷，在過去1年中有≥2次急性加重，表明具高風(fēng)險(xiǎn)。合并癥評(píng)估：COPD患者常伴心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等合并癥，以心血管疾病、抑郁和骨質(zhì)疏松最常見。COPD綜合評(píng)估方法：在臨床上，要了解COPD對(duì)患者的影響，應(yīng)綜合評(píng)估上述項(xiàng)目，以改善COPD管理，具體見表5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或四個(gè)表的Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）

表4 COPD患者氣流受限分級(jí)（吸入支氣管擴(kuò)張劑后的FEV1）

表5 COPD的綜合評(píng)估

2 結(jié)果

兩組患者均于參與研究1年后進(jìn)行評(píng)估，癥狀評(píng)估對(duì)照組mMRC分級(jí)0～1患者34例（57.0%），觀察組47例（78.3%），觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）；肺功能評(píng)估GOLD1～2對(duì)照組39例（65.0%），觀察組46例（77.7%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.16）；每年急性加重次數(shù)評(píng)估≤1次對(duì)照組15例（25.0%），觀察組28例（46.7%），觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01），；合并癥評(píng)估，兩組家庭治療1年內(nèi)均無死亡患者，觀察組在代謝綜合征、焦慮和抑郁發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02，P=0.03）；綜合評(píng)估，對(duì)照組A組11例（18.3%），觀察組21例（35.0%），對(duì)照組顯著低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。對(duì)照組D組25例（46.7%），觀察組11例（18.3%），對(duì)照組顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。見表 6。

表6 兩組患者家庭護(hù)理1年后各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果（n）

3 討論

COPD特征性病理生理學(xué)改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病以及全身的不良效應(yīng)。黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及多痰，這些癥狀可出現(xiàn)在其他癥狀和病理生理異常發(fā)生之前，故應(yīng)是COPD的病理基礎(chǔ)[2]。目前COPD穩(wěn)定期治療的努力方向多放在擴(kuò)張支氣管及家庭氧療上，祛痰治療雖也是常規(guī)治療，但多被忽視居于次要地位，常采用一些口服片劑或中成藥簡(jiǎn)單治療[3-4]。但筆者在患者住院期間的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，濕化痰液的超聲霧化治療或氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入在治療中起著至關(guān)重要的作用，通過霧化吸入，痰液易于咳出，改善了氣道通暢情況，對(duì)患者肺通氣、肺換氣功能的提高有最直接的幫助。氧療得以取得較好療效，多取決于氣道的通暢情況。因此筆者設(shè)計(jì)了此項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，希望能幫助穩(wěn)定期患者取得更好的恢復(fù)，也希望對(duì)臨床工作有一定指導(dǎo)意義。筆者選用了上海魚躍醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的402AI家用超聲霧化器作為觀察組超聲霧化治療的主要設(shè)備，該設(shè)備簡(jiǎn)單實(shí)用，價(jià)格低廉，易于掌握，適于家庭實(shí)用。實(shí)際操作中也的得到了患者的認(rèn)同。通過1年的家庭護(hù)理，療效滿意。觀察組mMRC分級(jí)0～1患者從出院時(shí)的65.0%（39/60）提高至78.3%（47/60），較對(duì)照組差異顯著。另一重要發(fā)現(xiàn)在于降低了年急性發(fā)作的發(fā)生率，觀察組每年急性發(fā)作≤1次的患者從23.3%提高至46.7%，與對(duì)照組差異明顯?？紤]為治療后痰液稀釋得以順利咳出，減少了痰液對(duì)氣道的刺激，同時(shí)氣道通暢后也不利于細(xì)菌滋生，減少急性感染。另一發(fā)現(xiàn)是通過家庭治療，減少了代謝綜合征及焦慮、抑郁等精神癥狀的發(fā)生率，考慮為肺通氣換氣改善后，患者機(jī)體內(nèi)無氧代謝比例減少，組織代謝得到糾正。同時(shí)患者癥狀明顯改善自然引起患者精神意識(shí)改善。

在得到以上結(jié)論的同時(shí)，通過定期隨訪筆者也得到了一些家庭超聲霧化治療的經(jīng)驗(yàn)。首先是治療依從性問題，部分患者仍參加工作，導(dǎo)致常不能按要求進(jìn)行治療，也有患者在進(jìn)行一段時(shí)間治療后，感到癥狀明顯好轉(zhuǎn)，就放松了對(duì)自己的要求，減少了治療。因此，對(duì)患者及家屬進(jìn)行必要的關(guān)于COPD健康教育十分必要，要讓患者本人及家屬了解，COPD為漸進(jìn)過程，任何的放松都是對(duì)自己的不負(fù)責(zé)任，均會(huì)為患者帶來隱患。另外，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于部分患病時(shí)間長(zhǎng)，身體條件差的老年患者，僅給予霧化吸入效果欠佳，因患者痰液雖得到濕化及稀釋，但無力自行咳出，這就要求家屬給予幫助，于每次超聲霧化后為患者認(rèn)真拍背，直到幫助患者咳出陳痰。另外，超聲霧化時(shí)加用的藥品也是目前臨床研究熱點(diǎn)，筆者在長(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，鹽酸氨溴索注射液在稀釋痰液方面有很好的效果，加之目前國(guó)產(chǎn)機(jī)型較多，價(jià)格低廉，適于長(zhǎng)期使用。氨溴索為溴己新的活性代謝物質(zhì)，是強(qiáng)力黏液溶解劑，其作用靶點(diǎn)為氣道分泌細(xì)胞，調(diào)節(jié)黏液性及漿液性液體的分泌，使液體分泌增加，稀釋濃稠痰液[5-7]；同時(shí)氨溴索還能刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成及分泌肺泡表面活性物質(zhì)，降低肺泡表面張力及黏液的粘著力，更好地防治肺泡萎縮與肺不張。目前的臨床研究發(fā)現(xiàn)，氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入對(duì)COPD急性期患者療效顯著[8-10]，筆者在開展研究前考慮過這一問題，但現(xiàn)實(shí)工作中面臨較大困難，氧驅(qū)動(dòng)設(shè)備費(fèi)用較高，且操作較難掌握，家庭護(hù)理中使用較困難。故此，在研究中未采用該種設(shè)備，但隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入在COPD穩(wěn)定期家庭護(hù)理中的使用，必將為患者帶來更大的益處。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)采用鹽酸氨溴索超聲霧化吸入聯(lián)合口服復(fù)方鮮竹瀝化痰治療在COPD穩(wěn)定期康復(fù)治療中效果顯著，值得臨床推廣使用。

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