卒中后吞咽障礙的綜合治療與康復(fù)

李子淵 洪維意

武漢鋼鐵集團(tuán)第二職工醫(yī)院康復(fù)科，湖北武漢 430085

吞咽困難是食物從口腔運(yùn)送到胃的過程出現(xiàn)障礙的一種表現(xiàn)，引發(fā)吞咽困難的原因很多，其中因腦卒中引起的吞咽障礙最常見，約占腦卒中患者的40%。其原因有：真性球麻痹（由延髓的疑核、舌下神經(jīng)核或其下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)受損引起）；假性球麻痹（雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損使延髓運(yùn)動(dòng)性顱神經(jīng)核——疑核以及腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核失去了上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的支配發(fā)生中樞性癱瘓所致）[1]。吞咽障礙的患者因不能正常進(jìn)食而導(dǎo)致營養(yǎng)及水分?jǐn)z入不足；同時(shí)會(huì)因?yàn)槭澄镎`咽入氣管而引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重者引起窒息甚至危及生命。筆者所在科室使用Endomed682系列電刺激配合吞咽功能訓(xùn)練和飲食指導(dǎo)治療16位吞咽障礙患者，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年3～12 月住院的腦卒中伴有吞咽障礙患者16例，男8例，女8例，年齡50～85歲，均為初次中風(fēng)，意識(shí)清楚可配合檢查治療，無合并認(rèn)知障礙。

1.2 咽障礙程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

使用洼田飲水試驗(yàn)[1]（洼田，1982）判斷吞咽障礙程度。患者坐位，給其30 mL溫水，囑患者喝下，觀察飲水情況。其評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：1級(jí)：一次喝完無嗆咳；正常；2級(jí)：分兩次以上喝完，無嗆咳，為輕度障礙；3級(jí)：一次喝完有嗆咳，為中度障礙；4級(jí)：分兩次以上喝完有嗆咳；5級(jí)：屢屢嗆咳，不能全部喝完。4級(jí)和5級(jí)為重度障礙。16例患者中輕度障礙5例，中度6例，重度5例。

1.3 治療方法

所有患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行吞咽治療，10 d為一個(gè)療程。

1.3.1 神經(jīng)肌肉電刺激 康復(fù)科運(yùn)用荷蘭生產(chǎn)的Endomed682系列電療工作站中的三角脈沖電流作為治療電流，治療參數(shù)如下：相位持續(xù)200 μs，相位間歇3 s，頻率30 Hz。設(shè)置好參數(shù)后，將治療儀的電極套上浸濕的海綿墊，正極放在患者甲狀軟骨上，負(fù)極放在患者第七頸椎棘突處，用彈力帶固定好，然后調(diào)節(jié)輸出，強(qiáng)度劑量為患者的可感覺閾至肌肉運(yùn)動(dòng)閾，看到患者有明顯的吞咽動(dòng)作更好。治療時(shí)間為每次20 min，癥狀輕的患者每日1次，重者每日2次。

1.3.2 針對(duì)吞咽障礙的間接訓(xùn)練 （1）頸部活動(dòng)度訓(xùn)練：增強(qiáng)頸部肌力，利用頸部屈伸幫助患者引起吞咽反射。（2）口唇張力和靈活度訓(xùn)練：用冰凍棉簽從外側(cè)向中間扣打口唇周圍，練習(xí)唇的前突后縮、咂唇、閉唇鼓腮，含壓舌板等動(dòng)作。（3）舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：做舌的前伸后縮、向上向下、左右擺動(dòng)、卷舌等動(dòng)作。對(duì)舌肌閉縮的患者進(jìn)行牽拉。（4）下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，頰肌和咬肌訓(xùn)練：將軟硬適中的物品放入患者切牙間，矚患者咬住，持續(xù)數(shù)秒或者數(shù)分。（5）增強(qiáng)吞咽反射的訓(xùn)練：咽部冷刺激及空吞咽，針對(duì)口腔感覺障礙、咽反射減弱或消失的患者用冰凍棉棒輕輕刺激口腔內(nèi)部、舌根、咽后壁、軟腭，然后矚患者連續(xù)做吞咽動(dòng)作。為了增強(qiáng)刺激可以制成各種不同味道的冰棉棒。（6）聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：用鼻子深吸氣，雙手放在胸前，十指交叉，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，用力下壓手掌，閉唇屏氣5 s，反復(fù)多次。（7）屏氣發(fā)聲訓(xùn)練：囑患者屏氣雙手支撐桌面，做推壓動(dòng)作的同時(shí)突然松手，呼氣并盡可能的發(fā)“a”音。（8）聲門上吞咽訓(xùn)練：由鼻腔深吸一口氣，屏住氣進(jìn)行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。喉部上抬訓(xùn)練：空吞咽時(shí)，讓患者用舌頭頂住硬腭屏住呼吸，維持?jǐn)?shù)秒，同時(shí)讓患者食指放在甲狀軟骨上方，中指放在甲狀軟骨上感受喉部上抬。（9）構(gòu)音訓(xùn)練和咳嗽訓(xùn)練：通過構(gòu)音訓(xùn)練改善吞咽有關(guān)器官的功能；吞咽困難的患者由于肌力下降、體力下降和聲帶麻痹，咳嗽也會(huì)變得無力，強(qiáng)化咳嗽訓(xùn)練有利于排出誤吸的食物，同時(shí)促進(jìn)喉部閉鎖。

1.3.3 飲食指導(dǎo) （1）體位選擇：一般讓患者仰臥，軀干前屈30°，頸部前屈，若患者不能坐起來則采用健側(cè)臥位。（2）質(zhì)地選擇：食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)障礙程度和部位按先易后難的原則來選擇，可先進(jìn)食稀飯、豆腐腦等半流質(zhì)食物，逐漸增加固體、液體食物。食物的特征為有適當(dāng)?shù)恼承圆灰姿缮⒉⑶也灰自陴つど蠝?。?）姿態(tài)選擇：如嚴(yán)重的舌肌萎縮可讓患者吞咽時(shí)盡量低頭、頦向下，以推動(dòng)舌向后運(yùn)動(dòng)將食物送入咽部。食物從口部運(yùn)送到咽部困難的患者頭可以稍微后仰，這樣食團(tuán)容易向后運(yùn)動(dòng)。一側(cè)咽功能障礙的患者，進(jìn)食時(shí)，頭可以轉(zhuǎn)向患側(cè)，以利于患側(cè)梨狀隱窩關(guān)閉，防止食物殘留在患側(cè)梨狀隱窩。（4）一口進(jìn)食量：正常人每次的一口量約為20 mL，對(duì)于吞咽障礙的患者可以從每口3～4 mL開始進(jìn)食，然后酌情增加。

1.3.4 針刺治療 用0.25*25 mm針灸針，取廉泉，廉泉左右各旁開0.5寸處、金津、玉液等穴位進(jìn)行針刺，舌肌癱瘓萎縮的患者可針刺患側(cè)舌體、舌部等處。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：顯效：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)為1級(jí)；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)為2極；無效：吞咽障礙無明顯改善，飲水試驗(yàn)3級(jí)以上。

2 結(jié)果

16例患者治療后顯效12例，有效4例，無效0例。本研究將多種治療手段綜合使用取得了良好的療效，減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。見表1。

3 典型舉例

患者，女，76歲，腦出血。主訴：語言含糊不清伴飲水嗆咳5 d。洼田飲水試驗(yàn)：分兩次喝完且有嗆咳，為重度吞咽障礙。吞咽障礙神經(jīng)肌肉檢查：吞咽反射減弱，口唇張力及靈活度不足，舌頭、軟腭 ，喉部運(yùn)動(dòng)不充分，喉部上臺(tái)不足呼吸緩慢。治療措施：按前述方法進(jìn)行訓(xùn)練和治療，電刺激每天兩次，每次20 min；吞咽功能訓(xùn)練，每天1次，每次20 min；針灸每日1次。療效：經(jīng)2個(gè)療程的治療，患者可順暢進(jìn)食各種形態(tài)的食物，飲水不再嗆咳，語言清晰。

表1 16例患者治療前后飲水試驗(yàn)結(jié)果比較

4 討論

正常的吞咽分為5期[2-4]，認(rèn)知期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期，它需要大腦、口腔、咽喉和食管等器官的相互協(xié)調(diào)作用。Endomed682系列電療工作站通過輸出特定參數(shù)的低頻電對(duì)患者的喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等進(jìn)行電刺激，一方面緩解神經(jīng)元的麻痹，促進(jìn)受損神經(jīng)和肌肉的修復(fù)，另一方面反復(fù)多次的電刺激可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受器的傳入沖動(dòng)，實(shí)現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建。在電刺激治療的同時(shí)，筆者指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，改善吞咽器官的運(yùn)動(dòng)和感覺功能。另外良好的進(jìn)食體位可促進(jìn)食物順利進(jìn)入食管，避免誤吸的發(fā)生。針灸及手法按摩擠壓可緩解舌肌萎縮，促進(jìn)舌部、咽部運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。與此同時(shí)給予患者正確的飲食指導(dǎo)以解患者的緊張情緒，幫助患者克服害怕進(jìn)食的心理，促進(jìn)患者早日全面康復(fù)。

[1]大西幸子，孫啟良.攝食吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：3-6.

[2]李勝利.神經(jīng)源性吞咽障礙的評(píng)定和治療[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，1998，4（4）：178.

[3]周惠嫦.張盤德易化技術(shù)治療延髓性麻痹吞咽困難的臨床觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（3）：205.

[4]張臻年.腦卒中后吞咽障礙的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004，19（11）：869.