PBL教學(xué)方法在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)教學(xué)中的實(shí)踐

劉振國(guó),干 靜,汪錫金

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院,上海 200092)

臨床神經(jīng)病學(xué)是建立在神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)生物化學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科之上的臨床專門學(xué)科,與其他臨床學(xué)科比較,神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)有其自身突出的特點(diǎn):專業(yè)性強(qiáng),教學(xué)內(nèi)容多、抽象,不容易理解,學(xué)生常因?qū)λ鶎W(xué)內(nèi)容感到難懂難記、難掌握而產(chǎn)生對(duì)學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的畏懼心理,內(nèi)科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間也往往不求甚解。為了提高學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的積極性和能動(dòng)性,近年來多個(gè)醫(yī)學(xué)院校在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中應(yīng)用或借鑒了PBL模式,進(jìn)行了有益的嘗試和探索,取得了一定的經(jīng)驗(yàn)[1-4]。PBL的全稱是“Problem-Based Learning”,直譯為“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”,以討論小組為單位,圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進(jìn)行討論,強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、實(shí)踐能力、團(tuán)隊(duì)合作精神[5]。

結(jié)合我院神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)的師資力量和條件,于2010年起對(duì)內(nèi)科基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)教學(xué)中采用PBL教學(xué)法,并與傳統(tǒng)帶教方法進(jìn)行對(duì)比,旨在探索適合內(nèi)科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)的帶教方法。

一、對(duì)象與方法

(一)調(diào)查對(duì)象。

選擇2009年-2011年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)進(jìn)入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)科基地并需進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的學(xué)員,共35人。

(二)調(diào)查方法。

1.進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)之初進(jìn)行入科理論測(cè)試,了解入科時(shí)學(xué)員水平。將35人隨機(jī)分為2組。輪轉(zhuǎn)期間實(shí)驗(yàn)組(18人)采用PBL教學(xué)法進(jìn)行帶教(2次PBL授課及日常正常查房學(xué)習(xí)),對(duì)照組(17人)采用傳統(tǒng)帶教方法(4次集中講課及日常正常查房學(xué)習(xí))。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后對(duì)學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查,并進(jìn)行統(tǒng)一神經(jīng)內(nèi)科出科考試及臨床技能考試。本研究中PBL病例由神經(jīng)內(nèi)科副高級(jí)職稱及以上教師一起討論而制定的,同時(shí)制定出圍繞這一病例的需討論的問題。

2.教學(xué)過程包括:(1)提出問題。帶教老師利用真實(shí)病例介紹患者的發(fā)病情況,進(jìn)展等,然后提出事先設(shè)計(jì)的具體問題。(2)提出假設(shè),自學(xué)解疑。4-5名學(xué)員組成一組,分工合作,利用1-2天時(shí)間通過教材、參考書、學(xué)習(xí)軟件、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)等,就該病例的流行病學(xué)、解剖學(xué),神經(jīng)定位、定性診斷等問題進(jìn)行自學(xué)、討論。(3)論證假設(shè)。學(xué)員可踴躍發(fā)言,提出解決問題的方案,帶教老師對(duì)結(jié)果作出評(píng)價(jià)總結(jié)。期間安排學(xué)員復(fù)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查方法,并要求學(xué)員實(shí)踐。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn),P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、結(jié) 果

(一)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)員考試成績(jī)比較。

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在入科之初神經(jīng)病學(xué)理論考試成績(jī)分別為(74.92±8.09)分和(74.00±7.86)分,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.736),具有可比性。經(jīng)過不同教學(xué)方法帶教之后,出科理論考試和技能考試綜合成績(jī)實(shí)驗(yàn)組為(80.36±8.50)分,對(duì)照組為(74.09±7.81)分,實(shí)驗(yàn)組學(xué)員成績(jī)較對(duì)照組顯著提高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.03)。

(二)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)員對(duì)帶教后問卷調(diào)查結(jié)果。

帶教結(jié)束后分別對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查,問卷共有9項(xiàng)內(nèi)容,了解不同教學(xué)方法在學(xué)員中的反饋結(jié)果,每項(xiàng)問題均有“本次帶教有助于”、“本次帶教無助于”和“不確定”3個(gè)選項(xiàng),分別統(tǒng)計(jì)回答不同選項(xiàng)的人數(shù)。調(diào)查結(jié)果顯示除“對(duì)理論知識(shí)的掌握”和“自學(xué)能力”兩項(xiàng)在實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外,其余7項(xiàng)在實(shí)驗(yàn)組學(xué)員都認(rèn)為本次帶教有助于提高對(duì)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)的興趣、分析解決臨床實(shí)際問題和臨床操作能力、有助于加強(qiáng)溝通交流能力和團(tuán)隊(duì)合作精神,有助于更好地適應(yīng)由學(xué)生向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變,與對(duì)照組相比有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見附表)。

三、討 論

PBL是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí),它與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式即“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Lecture-Based Learning,LBL)”相比,在設(shè)計(jì)理念、實(shí)施方式、評(píng)估體系和實(shí)際效果等方面有著根本的區(qū)別。PBL教學(xué)可分為三種水平[5],根據(jù)基地輪轉(zhuǎn)學(xué)員現(xiàn)有的水平及知識(shí)結(jié)構(gòu),我們選擇高級(jí)水平教學(xué)即真實(shí)病人(Real Patient,RP),探索其實(shí)踐方法。我們的研究結(jié)果表明PBL教學(xué)在輪轉(zhuǎn)學(xué)員中取得了一定的效果,不僅在學(xué)科成績(jī)上優(yōu)于對(duì)照組,而且在提高學(xué)習(xí)興趣,團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神,臨床思維、分析問題、解決問題的能力上也使學(xué)員獲益。這與較多的研究結(jié)果相一致[1,2,5-6]。

附表 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)員對(duì)帶教后問卷調(diào)查結(jié)果(人次)

PBL教學(xué)目前被廣泛應(yīng)用與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床見習(xí)帶教中,旨在展開主動(dòng)學(xué)習(xí),經(jīng)過“提出問題—建立假設(shè)—自學(xué)解疑—論證假設(shè)”的邏輯過程獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)。但是這一教學(xué)法不可避免的存在一定問題:它打破了學(xué)科知識(shí)的完整性,單純應(yīng)用PBL教學(xué)法,達(dá)不到LBL教學(xué)模式下獲得的學(xué)科知識(shí)的廣度和深度[2,5]。尤其在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中,神經(jīng)病學(xué)多數(shù)內(nèi)容比較抽象,不易理解,臨床病例復(fù)雜多變,神經(jīng)內(nèi)科理論授課多,實(shí)踐機(jī)會(huì)少,學(xué)生對(duì)一些模糊不清的概念和疾病缺乏親身的感性認(rèn)識(shí)。但是沒有一定神經(jīng)解剖或神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)支撐,很難真正理解神經(jīng)系統(tǒng)及其相關(guān)疾病。因此我們選擇研究對(duì)象為臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)進(jìn)入第一年住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員,他們都完成了神經(jīng)病學(xué)的基本知識(shí)、理論和技能的系統(tǒng)學(xué)習(xí),不論當(dāng)時(shí)是否僅為應(yīng)試,都對(duì)神經(jīng)內(nèi)科有初步的印象;另外他們經(jīng)過了臨床實(shí)習(xí)期,對(duì)于臨床工作流程有了初步的認(rèn)識(shí)。這可以彌補(bǔ)PBL教學(xué)法所公認(rèn)的欠缺。對(duì)于這些學(xué)員來說提高臨床實(shí)踐、操作能力,加強(qiáng)理論知識(shí)向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化能力,與病患同事的交流溝通能力以及盡快完成向獨(dú)立當(dāng)班醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變是他們進(jìn)入基地培訓(xùn)的更重要的任務(wù),這些通過PBL教學(xué)都可以得到鍛煉和提高。由于已經(jīng)經(jīng)過了醫(yī)學(xué)院對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)的系統(tǒng)教育,可能是造成“對(duì)理論知識(shí)的掌握”一項(xiàng)與對(duì)照組相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。

經(jīng)過本次PBL教學(xué)實(shí)踐,我們深感該教學(xué)法對(duì)帶教老師要求比較高,帶教老師首先要轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念,加強(qiáng)自身學(xué)習(xí),帶動(dòng)學(xué)生的思維,將基礎(chǔ)知識(shí)和臨床應(yīng)用結(jié)合串聯(lián)起來,使單向思維向多向思維轉(zhuǎn)變;不但要對(duì)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)的內(nèi)容要熟練掌握,還要有相關(guān)學(xué)科知識(shí)、專業(yè)技能和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。要善于調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性,具備控制課堂節(jié)奏等技巧[5,7-8]。神經(jīng)科有的疾病過于復(fù)雜,有些病例不夠典型,所以病例的選擇十分重要。同時(shí)問題的設(shè)計(jì)要具有科學(xué)性,不能過大,要由淺入深。例如一個(gè)急性腦梗死患者,如果直接問如何開醫(yī)囑,可能剛?cè)肟频尼t(yī)生不知道。如果將問題分解細(xì)化:患者發(fā)病至今時(shí)間?NIHSS評(píng)分多少?目前指南推薦的腦梗死治療有那幾方面原則?各種治療方法的適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些?該患者適合什么治療?如果伴有房顫那又該如何?層層遞進(jìn)的問題使學(xué)員經(jīng)過思考、查資料等可以得到滿意的答案[8]。

初步的實(shí)踐表明,采用PBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)學(xué)員帶教中的嘗試是有效的。PBL教學(xué)法喚起了學(xué)員對(duì)神經(jīng)內(nèi)科的興趣,激發(fā)了他們探索大腦奧秘的潛能;我們帶教的不僅是純醫(yī)學(xué)的內(nèi)容如解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等,還注重培養(yǎng)他們與病人的交流能力,指導(dǎo)評(píng)價(jià)疾病給個(gè)體帶來的影響,了解醫(yī)療與社會(huì)的關(guān)系,更重要的是幫助學(xué)員理解如何成為一名合格稱職的醫(yī)生。新的教學(xué)方法實(shí)施過程中還充滿了挑戰(zhàn)性,有待進(jìn)一步的探索和實(shí)踐。

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