肩胛骨骨折手術(shù)臨床療效研究

李曉文深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院骨二科，廣東深圳 518000

目前，社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展帶動了工業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)達，高能量創(chuàng)傷逐年增多，加大了肩胛骨骨折的發(fā)生機率。患者多病情危重，合并其它損傷，采取有效措施及時治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。研究選擇該院2006年1月—2011年1月收治的肩胛骨骨折患者40例，隨機分為兩組，對照組20例采用非手術(shù)三角巾懸吊制動治療，觀察組20例采用手術(shù)治療，就兩組臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者40例，男29例，女11例，年齡16～64歲，平均（42.6±3.1）歲。致傷原因：墜落傷8例，交通意外傷28例，重物砸傷4例。合并骨盆骨折1例，血氣胸或肺挫傷3例，多發(fā)肋骨骨折8例，肱骨骨折3例，顱腦損傷4例，失血性休克3例，臂叢神經(jīng)損傷2例。依據(jù)Hardegger骨折分型標準，肩胛岡骨折1例，盂后緣骨折6例，肩胛骨體部粉碎性骨折14例，盂窩中央骨折5例，肩胛頸骨骨折14例。隨機分為觀察組和對照組各20例。

1.2 方法

術(shù)前對骨折成角、移位，骨折線走行采用螺旋CT三維成像及X線片檢查從不同角度進行了解。觀察組20例協(xié)助患者患側(cè)在側(cè)俯臥位或上側(cè)臥位，全麻，自肩峰后緣作切口，長約18cm，沿肩胛岡向內(nèi)，至肩胛骨下角，呈弧形。對深淺筋膜行逐層游離并采用電刀行切開操作。皮瓣向外下翻開，實施深面游離操作，將三角肌后部自肩胛岡切斷，向外側(cè)方向牽開，將小圓肌和岡下肌顯露。對小圓肌與岡下肌行分離操作，將肩胛頸部及肩胛體部的外側(cè)顯露，若肩胛體部需擴大顯露，可對岡下肌起點從肩胛骨體部和內(nèi)緣實施剝離，將肩胛體、肩胛岡、肩胛骨頸部清晰顯露。采用螺絲釘、重建鋼板行內(nèi)固定操作，若合并肱骨近端骨折、鎖骨骨折明顯移位，先復(fù)位固定肱骨近端或鎖骨，使盂肱關(guān)節(jié)呈穩(wěn)定狀態(tài)。術(shù)后給予引流管常規(guī)負壓放置，應(yīng)用抗生素對感染進行預(yù)防，拔除引流管后盡早開展功能鍛煉，通常術(shù)后應(yīng)用三角巾或吊帶行5～10d的保護，后行上臂擺動功能鍛煉。主動輔助鍛煉在術(shù)后3周添加，骨折未堅強內(nèi)固定者可推遲主動鍛煉，延長保護患肢時間。多數(shù)骨折愈合的患者，可行主動鍛煉。對照組20例采用三角巾懸吊制動，行非手術(shù)治療。于骨折愈合后行主動功能鍛煉。

1.3 效果評定

依據(jù)Hardergger等制定的功能評定標準。優(yōu)：肩周無疼痛，肩關(guān)節(jié)活動無受限，肌力外展Ⅴ級。良：肩周輕微疼痛，肩關(guān)節(jié)活動略受限，肌力外展為Ⅳ級?？桑杭缰苤卸忍弁矗珀P(guān)節(jié)活動中度受限，肌力外展為Ⅲ級。差：肌力外展缺失＞40°，嚴重肩關(guān)節(jié)活動受限，外展肌力Ⅱ級，肩周嚴重疼痛。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。

2 結(jié)果

觀察組總優(yōu)良率為90%，對照組總優(yōu)良率為60%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。行平均12個月的隨訪，觀察組術(shù)后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。對照組肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定6例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床總有效率比較[n(%)]

3 討論

肩胛骨骨折多為高能量損傷所致，通常與機體其它部位損傷緊密聯(lián)系，臨床主要依據(jù)患者肩關(guān)節(jié)活動障及肩背部疼痛病史進行診斷，同時結(jié)合X線片檢查結(jié)合和外展受限體征行輔助確診[2]。但早期也有延誤診斷的情況存在，多因胸部損傷較廣泛，CT斷層技術(shù)未恰當應(yīng)用造成。因肩胛骨骨折解剖位置較深，故對關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折嚴重程度進行檢查時可應(yīng)用螺旋CT掃描結(jié)合三維重建的方法，可顯著提高準確率，進而為固定方案和手術(shù)方案的制定提供依據(jù)。相關(guān)研究也證實，螺旋CT三維成像可對骨折移位和、成角、骨折走行情況行不同角度的觀察，對骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)清晰、直觀的以圖像的方式進行顯示，有助于客觀的對復(fù)雜骨折進行診斷，可依據(jù)三維圖像行模擬手術(shù)入路和骨折分型[3]。故與常規(guī)X線檢查細弱，CT檢查占有一定的優(yōu)勢。

目前，肩胛骨骨折采用手術(shù)或非手術(shù)治療尚存在爭議，手術(shù)治療保持肱骨頭位于肩胛盂中心，對關(guān)節(jié)碎片行解剖復(fù)位，防止關(guān)節(jié)炎及允許早期活動。通常不穩(wěn)定骨折多主張行手術(shù)的方式治療，并需嚴格把握手術(shù)指征[4]。①體部骨折：體部外緣骨折片對關(guān)節(jié)的活動造成妨礙，多為暴力骨折；②盂緣骨折：肩關(guān)節(jié)脫位整復(fù)后，多不穩(wěn)定，盂緣骨折片較大；③解剖頸骨折：骨折移位行牽引操作不能整復(fù)，肩關(guān)節(jié)功能因肩胛骨折成角、移位而丟失；④外科頸骨折：伴喙鎖韌帶斷裂或鎖骨骨折，或二者同時損傷，骨折呈不穩(wěn)定狀態(tài)[5]；⑤肩峰骨折：骨折嚴重向下有移位情況發(fā)生；⑥肩胛岡骨折：合并其它移位骨折，骨折片在嚴重移位發(fā)生；⑦喙突骨折：神經(jīng)血管束被基底骨折片壓迫。該次研究中，觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上，肩胛骨骨折采用手術(shù)治療，需依據(jù)骨折損傷的類型及程度，把握手術(shù)適應(yīng)癥，早期行手術(shù)干預(yù)，充分復(fù)位及可靠內(nèi)固定，加強術(shù)后系統(tǒng)、早期康復(fù)鍛煉，可最大限度的改善肩部功能，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，顯著改善了患者生存質(zhì)量。

[1]葉林根，黃海華，周富根，等.肩胛骨骨折內(nèi)固定的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2004（22）：525-527.

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