臨床用藥安全隱患分析及對(duì)策

林 青 曾 芳

中山大學(xué)附屬一院黃埔院區(qū)，廣東廣州510700

藥物治療是患者治病康復(fù)過程中的重要手段,但每年約有7%的住院患者因各種原因引起的用藥錯(cuò)誤受到不同程度的傷害[1]。在現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的情況下因?yàn)樗幤返牟豢茖W(xué)合理的使用以及各種不當(dāng)?shù)牟僮鞫鴮?dǎo)致的醫(yī)患糾紛越來越嚴(yán)重,科學(xué)合理用藥以及規(guī)范操作已經(jīng)引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。為減少醫(yī)患糾紛提高住院病人臨床用藥的安全性,現(xiàn)將臨床用藥安全及臨床規(guī)范操作作為2011年護(hù)理部目標(biāo)考核的重要內(nèi)容之一,經(jīng)過1年多的努力已經(jīng)取得了明顯的效果。

1 臨床資料

經(jīng)過對(duì)2010年和2011年該院發(fā)生用藥錯(cuò)誤各種病理的整理，發(fā)現(xiàn)2010年該院發(fā)生用藥錯(cuò)誤51例次,占所有護(hù)理不良事件的39%。而2011年用藥錯(cuò)誤21例，占所有護(hù)理不良事件23%。能取得這樣顯著的效果源于醫(yī)院通過相關(guān)人員專門對(duì)住院病人臨床用藥各環(huán)節(jié)存在的安全隱患進(jìn)行了篩查討論,并且建立和完善了住院病人安全用藥管理制度、藥品管理制度等,規(guī)范了各環(huán)節(jié)的操作。2010年與2011年用藥錯(cuò)誤比較見表1。

表1 2009年與2010年用藥錯(cuò)誤發(fā)生率比較

2 臨床用藥安全隱患分析

2.1 病區(qū)備用藥貯藏中的安全隱患

2.1.1 未嚴(yán)格按照藥物的儲(chǔ)存要求放置藥物藥品的儲(chǔ)存要求條件包括：適宜的溫度（根據(jù)《藥典》規(guī)定：低溫冷藏一般要求2～10℃，陰涼處為8～20℃，常溫保持在0～30℃、濕度、光線（有些藥品需要對(duì)藥柜的玻璃進(jìn)行黑色噴漆以達(dá)到避光的效果）等因素,很多藥物因?yàn)闆]有按其性質(zhì)用科學(xué)合理的方法儲(chǔ)存而導(dǎo)致其失效甚至引起患者的不良反應(yīng)。例如維生素類、噻嗪類、喹諾酮類等要避光貯存;鴉膽子油乳注射液、胰島素注射液及醋酸奧曲肽注射液等要求冰箱貯存2～8℃,避光,避免冷凍。而門冬胰島素注射液等未使用時(shí)應(yīng)冷藏予2～8℃,不可冷凍,正常使用后不要放入冰箱,可在室溫(不超過30℃)存放4周。如果醫(yī)務(wù)人員對(duì)這些藥物的藥質(zhì)不明白，而不能夠科學(xué)合理的儲(chǔ)存，則會(huì)導(dǎo)致藥物變性從而發(fā)生不良反應(yīng)。

2.1.2 片劑藥物未按規(guī)定存放一般情況下在各自的病區(qū)都會(huì)有自己的藥柜用來儲(chǔ)存一些常用藥品，而這些藥物很多因?yàn)槿∽运幏慷鴽]有包裝或者有效生產(chǎn)期,如果不能夠合理的儲(chǔ)存就能導(dǎo)致藥片潮解變性失效，甚至在過期的情況下給患者用。

2.1.3 病區(qū)藥柜藥品擺放無序沒有按科學(xué)合理的方法來擺放藥品，比如同一藥品不同劑量相鄰擺放,護(hù)士不注意仔細(xì)查對(duì),容易用錯(cuò)劑量。

2.1.4 藥品有效期規(guī)范不合理在常用藥品的補(bǔ)充過程中新進(jìn)的藥品與原來用剩余的混合在一起，在護(hù)士工作繁忙的情況下，不能夠按照“先出先進(jìn)，近期先用”的原則用藥，因?yàn)槿∷幍姆奖憧旖荻鲆暳擞行诘墓芾?，?dǎo)致藥品存放過期，甚至將過期的藥品誤讓患者服用而發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2 藥物配制過程中存在的安全隱患

2.2.1 不合理的藥品基數(shù)因?yàn)榧膊》N類的不斷增多，導(dǎo)致醫(yī)療用藥不斷增多，醫(yī)療一級(jí)藥品的不斷更新，使臨床常用藥品種類增多，基數(shù)藥品的品種越來越多，卻沒有及時(shí)添加更新，以往常用的藥品很少使用或不用，因而沒有及時(shí)處理，導(dǎo)致藥品基數(shù)數(shù)量與使用率不符，不僅影響醫(yī)護(hù)人員的工作效率，而且還導(dǎo)致某些藥品被積壓而過期，浪費(fèi)資源。

2.2.2 同一藥物批號(hào)規(guī)格更換頻繁如阿洛西林規(guī)格有1.0g、2.0g，藥劑科進(jìn)藥批次不同,規(guī)格頻繁更換,醫(yī)護(hù)人員在工作繁忙以及沒有仔細(xì)查對(duì)的情況下易發(fā)生配藥劑量錯(cuò)誤。

2.2.3 同一袋輸液中加入藥品種類過多多種藥物被混合在一起會(huì)引起液體滲透壓的改變,也更容易產(chǎn)生配伍禁忌。同時(shí),各種藥物同一袋輸注，保證不了每種藥物規(guī)定的給藥速度[2]。

2.2.4 配制過程中的人為因素臨床給藥中存在的問題,有些是因?yàn)槟承┳o(hù)士缺乏責(zé)任心和自我約束力，并非是技術(shù)原因或業(yè)務(wù)水平[3]，例如消毒過程中用一個(gè)棉簽對(duì)多個(gè)針頭消毒，一些靜脈輸注的藥品未能夠現(xiàn)用現(xiàn)配，溶解藥物量的計(jì)算錯(cuò)誤等。

2.3 醫(yī)囑處理過程中的安全隱患

2.3.1 醫(yī)護(hù)溝通不暢醫(yī)生未及時(shí)開出醫(yī)囑?；蛘唛_出的醫(yī)囑由于護(hù)士的工作繁忙遺忘未能執(zhí)行。

2.3.2 醫(yī)生工作繁忙導(dǎo)致醫(yī)囑錯(cuò)誤而護(hù)士未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤而執(zhí)行醫(yī)囑導(dǎo)致患者的病情不愈甚至惡化。

2.3.3 患者多工作量大，輸液量多，護(hù)理人員少，護(hù)士忙碌而導(dǎo)致加藥，特別是粉針劑藥品未充分溶解即進(jìn)入血管，而導(dǎo)致藥液的質(zhì)量不能夠得到保證。

2.4 醫(yī)囑執(zhí)行過程中的安全隱患

2.4.1 未按藥物說明書規(guī)范給藥有些注射室需要避光而沒有避光，以及一些靜脈注射的藥物未能現(xiàn)用現(xiàn)配。

2.4.2 未嚴(yán)格按醫(yī)囑規(guī)定用藥一些藥物需要按照生物規(guī)律給藥,如腎上腺皮質(zhì)激素常要求上午8點(diǎn)給藥，卻在下午輸注;口服藥沒有能夠按要求飯前、飯中、飯后服用；以及一些藥物對(duì)輸注速度有要求，不能過快也不能過慢。還有一些患者不能夠很好的配合醫(yī)囑而偷吃辛辣食物，或者喝酒等。

2.4.3 未嚴(yán)格遵守查對(duì)制度例如沒有嚴(yán)格執(zhí)行身份確認(rèn)制度而導(dǎo)致用藥對(duì)象錯(cuò)誤,未嚴(yán)格執(zhí)雙人核對(duì)制度而致某些血活性藥物微泵用藥速度5mL/h而誤用成50mL/h。劑量核對(duì)錯(cuò)誤。

2.4.4 護(hù)患溝通不到位有時(shí)候因?yàn)榛颊咄獬鼍歪t(yī)，或者醫(yī)護(hù)人員工作繁忙而兩者之間缺乏溝通導(dǎo)致患者漏服藥物現(xiàn)象的。

據(jù)WHO有關(guān)報(bào)告，全球有近1/7患者死于不合理用藥。據(jù)我國(guó)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，抗菌藥物在我國(guó)醫(yī)院的應(yīng)用率為60%～80%，而我國(guó)每年有20萬人死于ADR，其中40%死于抗菌藥物的濫用[4]。所以，臨床用藥不但要求對(duì)疾病的治療作用，同時(shí)還需減少ADR的發(fā)生。

3 改進(jìn)措施

3.1 建立健全臨床用藥安全管理制度

3.1.1 組建全新的管理組織由以下人員構(gòu)成該組織，院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，藥劑科32人、醫(yī)務(wù)處5人，護(hù)理部5人，信息處3人，涵蓋各科室，構(gòu)成了網(wǎng)狀金字塔結(jié)構(gòu)，整個(gè)覆蓋了全院用藥監(jiān)督管理范圍。該組織的主要職責(zé)包括藥品供應(yīng)、臨床藥學(xué)、藥品檢驗(yàn)、制劑生產(chǎn)、科研教育五個(gè)方面，其最終目的是通過對(duì)患者提供藥學(xué)服務(wù)，而提高患者的生命質(zhì)量。而其主要職責(zé)是以服務(wù)患者為中心，通過臨床藥學(xué)技術(shù)促進(jìn)各科室科學(xué)合理用藥的藥學(xué)新型服務(wù)、藥品管理工作。具體職責(zé)包括組織管理、技術(shù)管理、部門管理、信息管理、物資管理、經(jīng)濟(jì)管理、質(zhì)量管理、人員考核等[5]。

3.1.2 藥劑科建立新品種藥物的發(fā)布規(guī)定當(dāng)購(gòu)進(jìn)新藥時(shí)，需在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布藥品的相關(guān)信息，并且通知醫(yī)護(hù)人員以及發(fā)放藥品說明書。

3.1.3 認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度醫(yī)院對(duì)身份確認(rèn)制度，查對(duì)制度，醫(yī)囑執(zhí)行制度，醫(yī)囑計(jì)算機(jī)輸入制度以及口頭醫(yī)囑錄入制度進(jìn)行了重新的完善和制定。例如在進(jìn)行錄入醫(yī)囑執(zhí)行過程中須兩人查對(duì),醫(yī)囑班班查對(duì),每日總查對(duì),護(hù)士長(zhǎng)及科內(nèi)相關(guān)人員對(duì)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑過程進(jìn)行全程監(jiān)督檢查和質(zhì)量控制,護(hù)士長(zhǎng)組織人員進(jìn)行定期抽查,對(duì)遇到臨床用藥環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題,未產(chǎn)生后果的醫(yī)護(hù)人員實(shí)行不懲罰、不責(zé)備原則,而是及時(shí)通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行藥物不良反應(yīng)登記,護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)將藥品不良反應(yīng)錄入計(jì)算機(jī)并且發(fā)布,每月科內(nèi)、護(hù)理部及醫(yī)院組織相關(guān)人員進(jìn)行各種護(hù)理不良事件及意外事件包括藥物不良反應(yīng)等討論、分析,并進(jìn)行整改。

3.2 病區(qū)備用藥存放改進(jìn)措施

對(duì)全院的藥柜進(jìn)行規(guī)格的統(tǒng)一,備用藥存放采用5S管理方法。針對(duì)各科室病情的特點(diǎn)備放常用藥品。靜脈、內(nèi)服、外用、毒麻藥等分別定位,分開放置。嚴(yán)格按失效期先后排列,左進(jìn)右出。對(duì)于一些高危藥品不僅要進(jìn)行醒目顏色的標(biāo)注還要與其他常規(guī)藥品進(jìn)行分開存放,如10%氯化鉀液外貼紅色標(biāo)簽、10%氯化鈉液外貼藍(lán)色標(biāo)簽、25%硫酸鎂外貼黃色標(biāo)簽等，中英文對(duì)照表和藥物的簡(jiǎn)寫對(duì)照表，方便護(hù)士的查對(duì)。

3.3 規(guī)范藥物配置操作技術(shù)

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的教育工作，使他們認(rèn)識(shí)到細(xì)節(jié)決定一切。當(dāng)對(duì)藥物有疑問或者發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)需隨時(shí)進(jìn)行電話詢問或者網(wǎng)上查詢,并在醫(yī)院網(wǎng)站適時(shí)發(fā)布藥品信息。在醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)中,隨時(shí)可查詢藥物相關(guān)知識(shí),醫(yī)院及科室定期組織人員學(xué)習(xí)藥物新知識(shí),有效提高了護(hù)士工作效率,保證病區(qū)藥物配制質(zhì)量。加強(qiáng)監(jiān)督,護(hù)部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)定期檢查病區(qū)護(hù)士藥物配制情況,發(fā)現(xiàn)藥物配置不當(dāng)或者錯(cuò)誤應(yīng)予指出甚至否決。

3.4 嚴(yán)格按醫(yī)囑規(guī)定用藥

保證合理的給藥間隔時(shí)間和合理控制給藥速度：適宜的給藥間隔時(shí)間應(yīng)與該藥物的半衰期近似,給藥間隔時(shí)間過短或過長(zhǎng),易致藥物蓄積或達(dá)不到治療效果[6]。有效合理安排輸液順序,在輸液瓶簽和輸液執(zhí)行單上明確注明給藥時(shí)間,制定優(yōu)先輸液原則,靜脈注射的藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。對(duì)于有些對(duì)輸入速度有嚴(yán)格要求的藥物需要兩個(gè)人同時(shí)配合而控制速度。為防止漏用藥物,對(duì)患者未能按時(shí)服下的藥物,全院統(tǒng)一制作了警示標(biāo)識(shí),統(tǒng)一容器,統(tǒng)一安放位置,接班人員要常規(guī)檢查容器內(nèi)是否有未能按時(shí)服的藥物。

3.5 管理方法改進(jìn)前后病區(qū)各類藥品的合格情況

管理方法改進(jìn)后，麻醉藥品、搶救藥品、常用針劑、口服藥、外用藥的合格率分別達(dá)到了100.0%、100.0%、96.6%、96.6%、100.0%。見表2。

表2 管理方法改進(jìn)前后病區(qū)各類藥品的合格情況[n(%)]

4 討論

目前對(duì)于改善安全用藥，合理用藥在我國(guó)的道路還很長(zhǎng)，需要各界的支持與努力。跟世界其他發(fā)達(dá)國(guó)家相比我國(guó)的藥品安全預(yù)警相對(duì)落后，而且我國(guó)的藥品不良事件有其自己的特征，例如中西藥合用引起的不良反應(yīng)，各種假的中藥造成的藥物不良反應(yīng)。所以說在我國(guó)建立具有自己特色的藥物安全預(yù)警急迫而艱巨，需各界人士的支持與努力。而藥物分析技術(shù)是藥物安全預(yù)警中不可缺少的分析判斷手段,對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防藥物不良事件的發(fā)生,將不良事件的危害降至最低有重要作用。我們堅(jiān)信在不遠(yuǎn)的未來符合中國(guó)自己特色，在現(xiàn)代化的藥物分析技術(shù)支持下的藥物安全預(yù)警體系會(huì)建立起來。

[1]Ha rris J,Schmitt L.National Paticnt Safcty Goals guide safc care[J].J Nu rsCare Qual,2004,19(2):88-91.

[2]爨秀芳.護(hù)士臨床用藥的安全管理[J].解放軍護(hù)理雜志，2008,4(25):38.

[3]呂彩霞,藺桂芳.臨床靜脈給藥中的安全隱患調(diào)查分析及對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005（15）：3-5.

[4]郭冬梅.我國(guó)抗感染藥物市場(chǎng)現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)藥房,2004,15(9):528.

[5]謝金州.藥品不良反應(yīng)與監(jiān)測(cè)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2004:52.

[6]解靜,高愛平.正確掌握合理用藥的最佳時(shí)間[J].中華臨床防治醫(yī)學(xué)雜志,2006,1(2):45.